張印明+張文杰+李凡旺

[摘要]目的 探究整合醫(yī)學(xué)模式在急救醫(yī)學(xué)教研中的應(yīng)用。方法 采用自身對照的方法，對2015年9月1日～2016年5月16日兗礦集團(tuán)總醫(yī)院的93名實習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)整合醫(yī)學(xué)前后發(fā)放內(nèi)容相同的A卷和B卷，分別就實習(xí)生對整合醫(yī)學(xué)的認(rèn)識、對整合醫(yī)學(xué)模式在急救醫(yī)學(xué)方面的認(rèn)識，以及對長鋼絲引導(dǎo)下胃腸管更換術(shù)的應(yīng)用程度等相應(yīng)問題進(jìn)行作答，對匯總結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 培訓(xùn)后，實習(xí)生對整合醫(yī)學(xué)的概念、具體內(nèi)容、模式應(yīng)用目的的認(rèn)識，及對長鋼絲引導(dǎo)下胃腸管更換術(shù)的應(yīng)用程度較培訓(xùn)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；實習(xí)生對急救醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員要求的認(rèn)識在培訓(xùn)前便十分熟悉，培訓(xùn)前后無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在急救醫(yī)學(xué)帶教中向?qū)嵙?xí)醫(yī)生傳授整合醫(yī)學(xué)內(nèi)容是可行的、有效的。

[關(guān)鍵詞]整合醫(yī)學(xué)模式；急救醫(yī)學(xué)；教育

[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0143-04

[Abstract]Objective To explore the application of integrated medical model in emergency medical teaching research.Methods Two questionnaires （Paper A and Paper B） with the same content were issued by using self-controlled method to 93 interns who had internships in General Hospital of Yankuang Group from September 1st，2015 to May 16th，2016 before and after integrated medicine training respectively.Corresponding questions on the interns′ recognition of integrated medicine，emergency medicine under integrated medicine training and the application degree of long-wire-guided gastrointestinal tube replacement were answered so as to make statistical analysis of the summarized results.Results After integrated medicine training，interns showed a marked increase in their recognition of the concept，specific content and mode application purpose of integrated medicine，and the understanding of the application degree of long-wire-guided gastrointestinal tube replacement，the differences were statistically significant （P<0.01）；all the interns were well informed about the recognition of the requirements of emergency medical staff before training，and there was no statistically significant difference in their pre- and post-training recognition of the requirements of emergency medical staff （P>0.05）.Conclusion It is feasible and effective to teach medical students integrated medical content in emergency medical teaching.

[Key words]Integrated medical model；Emergency medicine；Education

整合醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要、趨勢和必然方向，整合醫(yī)學(xué)的臨床思維和應(yīng)用更是急救醫(yī)學(xué)必須的，一切有利于急危重癥患者的救治所有措施都應(yīng)該及時落實。2014年底，課題組立項時查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)密切相關(guān)性研究，結(jié)題前再次復(fù)習(xí)近3年文獻(xiàn)，整合醫(yī)學(xué)模式在腫瘤內(nèi)科臨床帶教[1]、呼吸系統(tǒng)疾病教學(xué)[2-3]、醫(yī)學(xué)影像學(xué)學(xué)科建設(shè)[4]、組織學(xué)教學(xué)[5]、肝膽外科[6]等有敘述性的研究描述，筆者等從整合醫(yī)學(xué)的認(rèn)識、整合醫(yī)學(xué)模式在急救醫(yī)學(xué)方面的認(rèn)識和相鄰學(xué)科技術(shù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用實例三方面內(nèi)容培訓(xùn)實習(xí)醫(yī)生、評價培訓(xùn)效果，目的是培養(yǎng)學(xué)生的面對急危重癥患者綜合臨床救治和思維能力，為后續(xù)工作提供了經(jīng)驗。

1對象與方法

1.1對象

選擇兗礦集團(tuán)總醫(yī)院2015年9月1日～2016年5月16日的全體實習(xí)醫(yī)生，包括濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院60名、冀唐醫(yī)學(xué)院24名、山東中醫(yī)藥大學(xué)6名、菏澤醫(yī)專2名、濰坊醫(yī)學(xué)院1名，共93名實習(xí)生，不包括實習(xí)護(hù)士，發(fā)放A卷93份，發(fā)放B卷93份，收回A卷93份，收回B卷79份，A卷有效回收率為100%，B卷有效回收率為84.95%。

1.2方法

此次問卷目的是整合醫(yī)學(xué)模式在急救醫(yī)學(xué)教研中的探索，包含A卷和B卷，A卷和B卷內(nèi)容完全一致，教研組對實習(xí)生進(jìn)行關(guān)于整合醫(yī)學(xué)與整合醫(yī)學(xué)模式在急救醫(yī)學(xué)方面相關(guān)知識的培訓(xùn)，實習(xí)生對長鋼絲引導(dǎo)下胃腸管更換術(shù)的應(yīng)用程度作為檢驗實習(xí)生通過培訓(xùn)后對整合醫(yī)學(xué)認(rèn)知程度的檢驗標(biāo)準(zhǔn)。問卷中的問題有3個方面：

1.2.1實習(xí)生對整合醫(yī)學(xué)的認(rèn)識 此方面包含3個問題，①整合醫(yī)學(xué)的概念，該題目選項包括A.不知道；B.僅了解；C.熟悉并應(yīng)用。②目前認(rèn)為整合醫(yī)學(xué)的具體內(nèi)容，該題目選項包含：A.學(xué)科交叉；B.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)；C.臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防保健相整合，對疾病的不同階段進(jìn)行防控；D.內(nèi)外科整合，優(yōu)化治療；E.整合各亞專業(yè)資源；F.中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整合；G.醫(yī)學(xué)與人文的整合；H.整合培養(yǎng)“一專多能”的醫(yī)學(xué)人才；I.以上都是；J.以上都不是。其中I項為最佳答案。③整合醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用的目的，該題目選項包含：A.還器官為患者；B.還癥狀為疾?。籆.從檢驗到臨床；D.從藥師到醫(yī)師；E.身心并重、醫(yī)護(hù)并重、中西醫(yī)并重、防治并重。其中E項為最佳答案。

1.2.2實習(xí)生對整合醫(yī)學(xué)模式在急救醫(yī)學(xué)方面的認(rèn)識 此方面包含4個問題，①急救醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員要求，該題目選項包含：A.應(yīng)用最有效的措施用最短的時間救治患者；B.急會診各專業(yè)救治。其中A為最佳答案。②急救醫(yī)學(xué)工作的主要內(nèi)容，該題目選項包含：A.心、肺、腦的復(fù)蘇；B.循環(huán)功能引起的體克；C.急性創(chuàng)傷；D.多器官功能的衰竭；E.急性中毒等；F.急救醫(yī)學(xué)還要研究和設(shè)計現(xiàn)場搶救、運輸、通訊等；G.以上都是；H.以上都不是。其中G為最佳選項。③急救醫(yī)學(xué)組成部分包括，該題目選項包含：A.院前處理（急救中心）；B.院內(nèi)搶救；C.危重患者監(jiān)護(hù)病房（EICU）；D.以上都是；E.以上都不是。其中D為最佳選項。④急救醫(yī)學(xué)技術(shù)在實際工作應(yīng)用原則，該題目選項包含：A.不知道；B.僅了解；C.無傷害。其中C為最佳選項。

1.2.3實習(xí)生對長鋼絲引導(dǎo)下胃腸管更換術(shù)的應(yīng)用程度 該題目選項包含：A.不知道；B.僅了解；C.熟悉并應(yīng)用。其中C為最佳選項。

1.3質(zhì)量控制

由經(jīng)過專門培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放調(diào)查問卷，發(fā)放時進(jìn)行現(xiàn)場說明指導(dǎo)，在調(diào)查對象當(dāng)場填寫完畢后統(tǒng)一回收，審核確定是否合格并剔除無效問卷，不合格無效問卷包括未答完整問卷、矛盾答案問卷，以確保回收率及有效率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1錄入和建立數(shù)據(jù)庫，并用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1實習(xí)生對整合醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

2.1.1整合醫(yī)學(xué)概念 統(tǒng)計學(xué)分析顯示，培訓(xùn)前后，實習(xí)生對整合醫(yī)學(xué)概念的認(rèn)識的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），表現(xiàn)為明顯提高（表1）。

2.1.2整合醫(yī)學(xué)內(nèi)容 統(tǒng)計學(xué)分析顯示，培訓(xùn)前后，實習(xí)生對整合醫(yī)學(xué)具體內(nèi)容的認(rèn)識的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），表現(xiàn)為明顯提高（表2）。

2.1.3整合醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用的目的 統(tǒng)計學(xué)分析顯示，培訓(xùn)前后，實習(xí)生對整合醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用目的的認(rèn)識的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），表現(xiàn)為明顯提高（表3）。

2.2實習(xí)生對整合醫(yī)學(xué)模式在急救醫(yī)學(xué)方面的認(rèn)識

2.2.1急救醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員要求 統(tǒng)計學(xué)分析顯示，培訓(xùn)前后，實習(xí)生對急救醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員要求的認(rèn)識的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且在培訓(xùn)前便十分熟悉（選擇最佳選項的人數(shù)均占90%以上）（表4）。

2.2.2急救醫(yī)學(xué)工作的主要內(nèi)容 統(tǒng)計學(xué)分析顯示，培訓(xùn)前后，實習(xí)生對急救醫(yī)學(xué)工作的內(nèi)容的認(rèn)識的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且在培訓(xùn)前便十分熟悉，提高不明顯（表5）。

2.2.3急救醫(yī)學(xué)組成部分 統(tǒng)計學(xué)分析顯示，培訓(xùn)前后，實習(xí)生對急救醫(yī)學(xué)組成部分的認(rèn)識的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且在培訓(xùn)前便十分熟悉（選擇最佳選項的人數(shù)均占90%以上）（表6）。

2.2.4急救醫(yī)學(xué)技術(shù)在實際工作應(yīng)用原則 統(tǒng)計學(xué)分析顯示，培訓(xùn)前后，實習(xí)生對急救醫(yī)學(xué)組成部分的認(rèn)識的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且在培訓(xùn)前便十分熟悉（選擇最佳選項的人數(shù)均占90%以上）（表7）。

2.3實習(xí)生對長鋼絲引導(dǎo)下胃腸管更換術(shù)的應(yīng)用程度

培訓(xùn)前后，實習(xí)生對長鋼絲引導(dǎo)下胃腸管更換術(shù)的應(yīng)用程度的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），表現(xiàn)為明顯提高（表8）。

3討論

整合醫(yī)學(xué)理念提出時主張組織多學(xué)科團(tuán)隊重視研究過程和方法論的探討，主要理由是整體論與還原論的整合、系統(tǒng)研究與描述性研究的整合、生物科學(xué)與人文哲學(xué)的整合和循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的整合[7]。整合醫(yī)學(xué)是從人的整體角度，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識理論和臨床各?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進(jìn)行修整、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學(xué)體系。整，即整理的整，是方法，是手段，是過程；合，即適合的合，是要求，是標(biāo)準(zhǔn)，是結(jié)果。內(nèi)涵包含整體觀、整合觀和醫(yī)學(xué)觀的統(tǒng)一[8]。在疾病認(rèn)識上，整合醫(yī)學(xué)需要從遺傳、生活方式、治療方案、預(yù)后、最好臨床依據(jù)、生物信息學(xué)辦法預(yù)測疾病的整體轉(zhuǎn)歸，在疾病處理上重視的不是給患者一個方法而是要給出一個方案，該方案包括疾病的最優(yōu)化治療、二級預(yù)防、生活方式和心理調(diào)節(jié)等全過程指導(dǎo)[9]。

整合醫(yī)學(xué)在急救醫(yī)學(xué)教研方面的應(yīng)用，國內(nèi)外未見密切相關(guān)文獻(xiàn)報道。李麗君等[10]述整合醫(yī)學(xué)發(fā)展應(yīng)始于急診和重癥醫(yī)學(xué)，將急危重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)行整合改革，將相關(guān)領(lǐng)域最先進(jìn)的理論和臨床技能滲透及融合到疾病的急危重癥階段的新醫(yī)學(xué)學(xué)科，必將有益于大量急危重癥及多臟器病變患者的治療。病例導(dǎo)入式教學(xué)法（CBL）[11]、情景教學(xué)[12]、分層次多元化培訓(xùn)模式等在本科醫(yī)學(xué)教學(xué)或培訓(xùn)的應(yīng)用[13]文獻(xiàn)于國內(nèi)可見，在國外發(fā)現(xiàn)加強心臟生命支持（ACLS）教育模式在本科急救醫(yī)學(xué)教學(xué)的應(yīng)用[14]和混合模式在訓(xùn)練外科和急救醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師中的應(yīng)用[15]的文獻(xiàn)，目前國內(nèi)外均未見述及整合醫(yī)學(xué)在急救醫(yī)學(xué)教研中的應(yīng)用的文獻(xiàn)。

本研究設(shè)計干預(yù)前后發(fā)放相同的試卷，基于以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem based learning，PBL）[16]，PBL有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、積極性和加強記憶效果[17]；也是自身對照的需要，同樣的實習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)前后答同樣的問卷，影響因素只有培訓(xùn)。

本課題組從3個層次向?qū)嵙?xí)醫(yī)生講授了整合醫(yī)學(xué)的概念和內(nèi)容、整合醫(yī)學(xué)模式在急救醫(yī)學(xué)方面的認(rèn)識和醫(yī)院、應(yīng)用。通過自身對照，讓實習(xí)醫(yī)生在授課前后做同樣的問卷，把問卷匯總后，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，培訓(xùn)前后，實習(xí)生對整合醫(yī)學(xué)概念、具體內(nèi)容等的認(rèn)識有顯著差異，實習(xí)生對急救醫(yī)學(xué)組成部分的認(rèn)識無顯著差異，且在培訓(xùn)前便十分熟悉?？梢娫诩本柔t(yī)學(xué)帶教中向?qū)嵙?xí)醫(yī)生傳授整合醫(yī)學(xué)內(nèi)容是可行的、有效的。在實習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)后，確因某些原因少量問卷未能收回，雖對研究結(jié)果影響不大，需要進(jìn)一步改進(jìn)。

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（收稿日期：2017-04-11 本文編輯：任 念）