王東萍+楊志華+邱春霞

[摘要]目的 探究醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）在預(yù)防老年患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）管理中的應(yīng)用。方法 選取2016年4月～2017年6月我院住院留置導(dǎo)尿管患者182例，將患者分為HFMEA管理組（觀察組）和傳統(tǒng)方法經(jīng)驗(yàn)護(hù)理組（對(duì)照組），每組91例。對(duì)照組采用常規(guī)留置導(dǎo)尿管護(hù)理模式，觀察組采用HFMEA模式，對(duì)比兩組患者高風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)值（RPN）及CAUTI發(fā)生率、護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分。結(jié)果 觀察組患者RPN值均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者CAUTI發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組患者出院后對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 HFMEA應(yīng)用于老年患者CAUTI管理中，能夠降低CAUTI發(fā)生率提高護(hù)理滿(mǎn)意度。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析；留置導(dǎo)尿管；感染發(fā)生率；風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R472.9+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（c）-0124-04

[Abstract]Objective To explore the application of hospital failure mode and effect analysis（HFMEA）in the prevention of catheter associated urinary tract infection（CAUTI）in elderly patients.Methods 182 cases of indwelling catheter from April 2016 to June 2017 in our hospital were selected and divided into HFMEA management group （observation group） and traditional nursing group（control group），91 cases in each group，routine indwelling catheter nursing mode was used in the control group，HFMEA model was used in observation group.The high risk factor（RPN） value and the incidence of CAUTI，nursing satisfaction score were compared between two groups of patients.Results Compared with the control group，the RPN values of the patients in the observation group were all reduced，CAUTI in the observation group was lower，the nursing satisfaction scores were higher than those in the control group after observation group patients discharge，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion HFMEA of medical treatment can reduce CAUTI and improve the nursing satisfaction in the management of urinary catheter associated CAUTI in elderly patients.

[Key words]Hospital failure mode and effect analysis；Indwelling catheter；Infection rate；Risk index

留置導(dǎo)尿管是臨床上用于患者排尿困難、引流尿液的護(hù)理操作，但此項(xiàng)操作易引起腔內(nèi)、腔外尿路感染[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)尿路感染的發(fā)生率較高，僅次于呼吸道感染，大部分由于導(dǎo)尿管留置引發(fā)[2]。導(dǎo)尿管留置引起的感染為導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（Catheter-associated urinary tract infection，CAUTI），對(duì)患者的生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生很大的影響，分析和確認(rèn)尿路感染的危險(xiǎn)因素并采取有效的護(hù)理對(duì)策是該問(wèn)題的關(guān)鍵[3]。醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析（hospital failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種評(píng)估系統(tǒng)流程法，通過(guò)分析根本原因及進(jìn)行流程改進(jìn)，以減少缺陷發(fā)生[4]。本研究將HFMEA應(yīng)用于老年患者導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年4月～2017年6月我院住院留置導(dǎo)尿管的患者182例，其中男98例，女84例，年齡46～79歲，平均（52.49±17.33）歲，患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間平均（3.86±0.47） d，將患者分為HFMEA管理組91例（觀察組）和傳統(tǒng)方法經(jīng)驗(yàn)型護(hù)理組91例（對(duì)照組），兩組患者在性別、年齡、留置導(dǎo)尿管時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)留置導(dǎo)尿管超過(guò)72 h者；②愿意參與并能積極配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院前患有泌尿系統(tǒng)疾病和全身感染者；②不愿意參與研究患者。

1.2方法

對(duì)照組患者進(jìn)行留置導(dǎo)尿管常規(guī)護(hù)理：①確保病房整潔，維持舒適的病房環(huán)境，病房?jī)?nèi)溫度以及濕度適宜；②觀察患者臨床表現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)解除患者內(nèi)心的顧慮，維持良好的護(hù)患關(guān)系，向患者講解留置導(dǎo)尿管護(hù)理作用以及注意事項(xiàng)；③針對(duì)患者的病情與身體狀況選取合適的尿管；④常用溫水清洗會(huì)陰部，輔導(dǎo)患者練習(xí)膀胱收縮以加快恢復(fù)排尿功能。觀察組采用HFMEA模式進(jìn)行術(shù)后預(yù)防留置導(dǎo)尿管護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1組建HFMEA團(tuán)隊(duì) 由與本研究相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員組成，包括醫(yī)院護(hù)理安全負(fù)責(zé)人、醫(yī)院感然科負(fù)責(zé)人及科室專(zhuān)職人員、臨床醫(yī)護(hù)人員，團(tuán)隊(duì)內(nèi)各成員熟悉導(dǎo)尿管置入及維護(hù)流程；接受HFMEA系統(tǒng)培訓(xùn)能夠完全理解并掌握研究方法；能夠明確研究的任務(wù)且積極參與。

1.2.2繪制導(dǎo)尿管維護(hù)流程圖 先將維護(hù)過(guò)程按照流程圖的形式逐一展開(kāi)，經(jīng)團(tuán)隊(duì)成員反復(fù)討論并確認(rèn)所列出的流程步驟能正確地描述維護(hù)過(guò)程，最終將維護(hù)流程定義為3個(gè)階段（置管前、置管中、置管后），4個(gè)流程（評(píng)估、置管、持續(xù)關(guān)注和導(dǎo)管維護(hù)、管理和監(jiān)控），在置管前對(duì)患者病情、導(dǎo)尿管選擇及家庭環(huán)境因素進(jìn)行評(píng)估；進(jìn)行置管操作時(shí)嚴(yán)格規(guī)范手衛(wèi)生，采用無(wú)菌技術(shù)和無(wú)菌器械導(dǎo)尿；置管后對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析不良事件出現(xiàn)原因以及向家屬講解置管后的注意事項(xiàng)。

1.2.3 CAUTI因素分析 經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員討論，對(duì)流程步驟及子流程進(jìn)行分析，列出目前導(dǎo)管維護(hù)流程中的每個(gè)步驟潛在失效模式即所有可能導(dǎo)致導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的因素，分析潛在的失效結(jié)果，由團(tuán)隊(duì)內(nèi)各科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行HFMEA風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分，HFMEA風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（risk priority number，RPN）=嚴(yán)重度（S）×失效概率（O），嚴(yán)重度分類(lèi)依據(jù)極嚴(yán)重、嚴(yán)重、中度、輕度四個(gè)等級(jí)，評(píng)分為4、3、2、1分，失效概率是某一特定失效模式發(fā)生的可能性，失效概率分類(lèi)為經(jīng)常、偶爾、不常、罕見(jiàn)個(gè)等級(jí)，評(píng)分為4、3、2、1分。將風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)從高到底進(jìn)行排列，值越高，表明發(fā)生CAUTI的概率越大，針對(duì)此及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行改善（表1）。

1.2.4評(píng)定結(jié)果和改善措施 經(jīng)分析，患者發(fā)生CAUTI需改善的高風(fēng)險(xiǎn)因子分別為醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生未落實(shí)、導(dǎo)尿管型號(hào)不匹配、未在無(wú)菌環(huán)境下操作、醫(yī)護(hù)人員操作不熟練，導(dǎo)尿管留置時(shí)間超過(guò)3 d，未指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練（表2）。

1.3觀察指標(biāo)

比較組患者高風(fēng)險(xiǎn)因子RPN值及CAUTI發(fā)生率，由HFMEA團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)護(hù)理滿(mǎn)意度問(wèn)卷，在患者出院時(shí)進(jìn)行評(píng)分，總分0～100，分?jǐn)?shù)越高，滿(mǎn)意度越高。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：男性尿檢白細(xì)胞數(shù)目超過(guò)5個(gè)或在高倍視野下女性白細(xì)胞數(shù)目超過(guò)10個(gè)，有尿路感染癥狀；經(jīng)中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)后菌落數(shù)密度≥105/ml。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者RPN值比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者采用HFMEA模式預(yù)防后RPN值均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.2兩組患者術(shù)后感染率發(fā)生情況的比較

觀察組患者CAUTI發(fā)生率（48.35%）低于對(duì)照組（28.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較

觀察組患者出院時(shí)護(hù)理滿(mǎn)意度[（92.48±17.61）分]高于對(duì)照組[（85.27±25.34）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

CAUTI是留置導(dǎo)尿管患者常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)之一，患者在感染后表現(xiàn)為排尿障礙、外陰不適等，影響了日常生活，延緩恢復(fù)效果[6-7]。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)曾頒布預(yù)防導(dǎo)尿管臨床實(shí)踐指南，醫(yī)院管理者要求護(hù)理人員按照實(shí)踐指南進(jìn)行操作，但由于護(hù)理人員依從性較低，受個(gè)人習(xí)慣影響使護(hù)理效果受到影響[8-9]。HFMEA來(lái)源于失效模式與效應(yīng)分析（FMEA），通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因素，運(yùn)用根本原因分析法找出風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生的根本原因，從而制定出針對(duì)性的改進(jìn)措施并執(zhí)行，提高患者的醫(yī)療護(hù)理安全[10-11]。據(jù)報(bào)道將HFMEA應(yīng)用于降低化療處方錯(cuò)誤結(jié)果顯示處方應(yīng)用錯(cuò)誤率由3.34%降至0.40%[12]。本研究將HFMEA管理模式運(yùn)用于導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染的預(yù)防與控制，對(duì)導(dǎo)尿管的使用進(jìn)行流程優(yōu)化和風(fēng)險(xiǎn)控制，通過(guò)強(qiáng)化護(hù)理人員認(rèn)知規(guī)范其行為，從而達(dá)到從根本上預(yù)防CAUTI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)調(diào)查顯示，在醫(yī)院感染發(fā)生中經(jīng)手傳播細(xì)菌導(dǎo)致感染占30%，表明加強(qiáng)手衛(wèi)生，能夠有效降低感染發(fā)生[13]。本研究通過(guò)對(duì)失效模式進(jìn)行HFMEA風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)RPN評(píng)分，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生RPN值最高。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員無(wú)菌意識(shí)的培養(yǎng)，在接觸患者尿液引流前后嚴(yán)格對(duì)手進(jìn)行消毒，在患者床尾掛消毒液，衛(wèi)生間及洗手池旁放置消毒液或消毒紙巾并貼相關(guān)標(biāo)識(shí)時(shí)刻提醒。此外感染科室和其他科室負(fù)責(zé)人加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，同時(shí)也提高家庭陪護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)依從性高的護(hù)理人員給予一定的表?yè)P(yáng)[14-15]。本研究分析結(jié)果顯示導(dǎo)尿管型號(hào)與患者不匹配是CAUTI發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一，若選擇導(dǎo)尿管不適合患者如尿管過(guò)細(xì)則會(huì)使尿液從尿管周?chē)┏?，造成?huì)陰部細(xì)菌滋生，尿管過(guò)粗易損傷尿道黏膜使尿道出血[16]，因此應(yīng)考慮患者性別、年齡、病情來(lái)選擇匹配的導(dǎo)尿管，女性一般為F16～18，男性一般為F12～14[17-18]。有研究表明導(dǎo)尿管置留時(shí)間超過(guò)3 d，則尿路感染發(fā)生率為31%，超過(guò)5 d感染率為74%[19]，因此從患者尿管留置的第2天護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，填寫(xiě)評(píng)估單提醒醫(yī)師患者尿管留置是否需要及時(shí)拔管。此外本研究顯示護(hù)理人員未在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行操作也是CAUTI發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一，因此應(yīng)對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)無(wú)菌置管訓(xùn)練，掌握無(wú)菌插管的正確操作，并培養(yǎng)其無(wú)菌意識(shí)，操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，防止細(xì)菌進(jìn)入尿管發(fā)生逆行感染，另外，在操作過(guò)程中要更換導(dǎo)尿管進(jìn)行重插時(shí)動(dòng)作要輕柔，以免損傷尿道[20]。

HFMEA作為醫(yī)療工作中高風(fēng)險(xiǎn)程序的前瞻性管理模式，本身存在一定局限性，在失效模式和風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的評(píng)估方面，大部分依賴(lài)于專(zhuān)家或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及看法，因此其客觀性較遜色，在后續(xù)工作實(shí)踐中應(yīng)將相關(guān)理論及目標(biāo)決策方法應(yīng)用于HFMEA模式中，以提高其可靠性。

綜上所述，醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析應(yīng)用于老年患者CAUTI管理中，能夠降低CAUTI發(fā)生率，提高患者滿(mǎn)意度，對(duì)其生活質(zhì)量以及遠(yuǎn)期效果還有待數(shù)量多、質(zhì)量高的樣本中進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2017-01-02 本文編輯：崔建中）