李斌+江媛+胡玉娟

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的臨床效果。 方法 回顧性分析山東能源淄礦集團(tuán)中心醫(yī)院普外科2014年2月～2016年3月收治的結(jié)直腸癌患者126例臨床資料，依據(jù)手術(shù)治療方式不同進(jìn)行分組，傳統(tǒng)開腹手術(shù)組63例和腹腔鏡手術(shù)組63例。記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)、腫瘤根治性指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間、保肛率長(zhǎng)于或高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，腹腔鏡手術(shù)組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間、留置尿管時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，腹腔鏡手術(shù)組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后出血、感染發(fā)生率均低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、腫瘤遠(yuǎn)端長(zhǎng)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 在結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù)；傳統(tǒng)開腹手術(shù)；結(jié)直腸癌根治術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R734 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（b）-0088-04

Department of General Surgery， Center Hospital of Shandong Energy Zibo Mining Group， Shandong Province， Zibo 255120， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of laparoscopic surgery and traditional laparotomy in colorectal cancer radical operation. Methods Clinical data of 126 cases with colorectal cancer treated in General Surgery Department， Center Hospital of Shandong Energy Zibo Mining Group from February 2014 to March 2016 were retrospective analyzed. According to surgical treatment methods， patiens were divided into the laparoscopic surgery group and traditional laparotomy gorup， each gorup had 63 cases. The operative indicators， postoperative recovery， cancer radical index and postoperative complications were recorded in the two groups. Results The peroperative bleeding， incision length of the laparoscopic surgery group were less than those of the traditional laparotomy gorup， the operation time and rate of sphincter-saving were longer or higher than those of the traditional laparotomy group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The postoperativeanus exhaust time， hospital stay， drainage tube time， urinary catheter time， liquid diet time， leaving bed time of the laparoscopic surgery group were shorter than those of the traditional laparotomy gorup， with statistically significant differences （P < 0.05）. The incdence of postoperative bleeding and infection of the laparoscopic surgery group were lower than those of the traditional laparotomy gorup， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no statistically significant differences in lymph node cleaning number， length of specimen excision， length of tumors distal end between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with traditional laparotomy， application of laparoscopic surgery in colorectal cancer radical operation has less intraoperative trauma， faster postoperative recovery and lower complication incidence rate. It is worthy of clinical application.

[Key words] Laparoscopic surgery； Traditional laparotomy； Colorectal cancer radical operation； Complication

結(jié)直腸癌是山東能源淄礦集團(tuán)中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）普外科常見病種，包括結(jié)腸癌、直腸癌兩種類型，作為消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)生病灶部位和發(fā)生率不十分相同[1-2]，其中，直腸發(fā)生率最高，其次是乙狀結(jié)腸、盲腸、升降結(jié)腸，最低的是橫結(jié)腸。我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)生率達(dá)3/10000，其發(fā)病的危險(xiǎn)因素較復(fù)雜，主要與直腸炎性反應(yīng)、高脂飲食、低纖維飲食等密切相關(guān)，但是具體的結(jié)直腸癌發(fā)生機(jī)制仍然有待于進(jìn)一步探討[3-4]。手術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的有效方式，根據(jù)患者病灶特點(diǎn)和自身身體狀況，輔助性放化療、免疫性治療也會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成不同程度的影響[5-6]。腹腔鏡下手術(shù)不斷發(fā)展，其在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用也不斷增多，針對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的比較引起臨床廣泛重視。本文對(duì)兩種術(shù)式應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者的臨床情況進(jìn)行比較，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年2月～2016年3月我院普外科收治的126例結(jié)直腸癌患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)治療方式不同進(jìn)行分組。傳統(tǒng)開腹手術(shù)組63例，男33例，女30例；年齡61～78歲，平均（69.9±6.5）歲；直腸病灶19例，升結(jié)腸病灶10例，橫結(jié)腸病灶15例，降結(jié)腸病灶6例，乙狀結(jié)腸病灶13例；病理分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期29例，Ⅲ期15例；病程3～13個(gè)月，平均（8.7±2.4）個(gè)月。腹腔鏡手術(shù)組63例，男34例，女29例；年齡60～77歲，平均（69.4±6.6）歲；直腸病灶18例，升結(jié)腸病灶11例，橫結(jié)腸病灶16例，降結(jié)腸病灶4例，乙狀結(jié)腸病灶14例；病理分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期29例，Ⅲ期15例；病程5～14個(gè)月，平均（8.5±2.5）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有結(jié)腸癌患者均為原發(fā)性，術(shù)前檢查無肝、肺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能按照要求完成調(diào)查者；嚴(yán)重的心、腦、肺、腎基礎(chǔ)性疾病患者。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

兩組患者根據(jù)結(jié)直腸癌病灶特點(diǎn)和位置分別給予右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、腹部會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)等措施。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)組：采取傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，遵循根治術(shù)相關(guān)原則，注意減少不必要的病灶探尋和擠壓，做好手術(shù)切口保護(hù)，加強(qiáng)血管根部淋巴組織的清掃，注意全直腸系膜切除術(shù)的手術(shù)原則。

腹腔鏡手術(shù)組：采用腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，做好相關(guān)操作孔，建立二氧化碳?xì)飧?，將手術(shù)器械、腹腔鏡置入腹腔，切除范圍和開腹手術(shù)治療基本相同。注意做好癌灶的辨別，將原發(fā)病灶、腸系膜和局部的淋巴結(jié)盡可能做整塊切除，減少切除頻率，遵循全直腸系膜切除術(shù)的相關(guān)原則。結(jié)腸切緣到達(dá)癌灶距離大于10 cm。直腸遠(yuǎn)端切緣到達(dá)癌灶距離大于2 cm。注意遵循無瘤操作原則，對(duì)血管根部的動(dòng)脈、靜脈進(jìn)行結(jié)扎，將淋巴結(jié)徹底清掃，針對(duì)腫瘤特點(diǎn)進(jìn)行分離和切除，手術(shù)過程中保持動(dòng)作輕柔，避免不必要的銳性損傷，注意減少或者避免對(duì)腫瘤的直接接觸和擠壓，做好肛門括約肌的功能保護(hù)，保護(hù)切口不受到污染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、保肛率。

1.3.2 觀察術(shù)后恢復(fù)情況 包括術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間、留置尿管時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間。

1.3.3 觀察腫瘤根治性指標(biāo) 包括結(jié)直腸癌根治術(shù)患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、腫瘤遠(yuǎn)端長(zhǎng)度。

1.3.4 觀察患者術(shù)后并發(fā)癥 包括術(shù)后出血、胃潴留、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間、保肛率長(zhǎng)于或高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況

腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間、留置尿管時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者腫瘤根治性情況

兩組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、腫瘤遠(yuǎn)端長(zhǎng)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況

腹腔鏡手術(shù)組結(jié)患者術(shù)后出血、感染發(fā)生率均低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；胃潴留、吻合口瘺發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

結(jié)直腸癌作為普外科常見惡性腫瘤，發(fā)生率呈每年2%的速度遞增，其死亡率也相應(yīng)升高，占我國(guó)惡性腫瘤總死亡率第3位，甚至于一些城市，結(jié)腸癌的死亡率達(dá)到第2位[7-8]。自從1991年人類成功進(jìn)行第一例腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌以來，腹腔鏡技術(shù)不斷更新和發(fā)展，并且被臨床和患者所認(rèn)可[9-10]。腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)經(jīng)過了二十幾年的發(fā)展，在美國(guó)、英國(guó)等歐美國(guó)家進(jìn)行了大樣本數(shù)據(jù)前瞻性研究，其手術(shù)的安全性得到了廣泛認(rèn)可，手術(shù)切除病灶的徹底性和傳統(tǒng)開腹手術(shù)基本相當(dāng)[11-12]。腹腔鏡采用新興的技術(shù)、器械可以更好地進(jìn)行血管裸化精細(xì)操作，提高淋巴結(jié)清掃效果。后腸的臟層、壁層筋膜間有潛在的沒有血管胚胎性解剖間隙，結(jié)腸淋巴引流可以被結(jié)腸臟層筋膜封閉在系膜之內(nèi)，從而開口在血管根部。結(jié)腸癌手術(shù)對(duì)臟壁層間隙進(jìn)行銳性分離，充分保證臟層筋膜包裹結(jié)腸系膜被完整切除，在根部充分暴露血管，結(jié)扎切斷，最大限度降低手術(shù)過程中的播散，最大限度對(duì)區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

本研究通過回顧性分析我院普外科收治的結(jié)直腸癌患者126例臨床資料，依據(jù)手術(shù)治療方式不同進(jìn)行分組。其中，傳統(tǒng)開腹手術(shù)在腹壁切口較大，腹腔內(nèi)臟器在空氣中暴露面積較大，時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于胃腸功能恢復(fù)有一定影響，術(shù)后患者恢復(fù)較慢[13-14]。腹腔鏡下手術(shù)可以對(duì)結(jié)直腸腔隙的狹窄進(jìn)行準(zhǔn)確辨識(shí)，消除手術(shù)操作的盲區(qū)，局部放大效應(yīng)，保證了手術(shù)的安全性[15-16]。通過比較兩種方式在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、保肛率均少于或低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組（P < 0.05）。腹腔鏡下手術(shù)只是需要在患者腹壁做幾個(gè)比較小的切口，患者承受的創(chuàng)傷小，出血量較少，切口愈合時(shí)間相對(duì)較短，愈合后瘢痕也較小，外觀更容易讓患者接受[17-19]。腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、留置引流管時(shí)間、留置尿管時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均短于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組（P < 0.05），提示腹腔鏡下手術(shù)操作相對(duì)更加精細(xì)化，減少了對(duì)于腹腔內(nèi)病灶周圍臟器、血管和神經(jīng)的損傷，利于患者胃腸功能的盡快恢復(fù)，患者進(jìn)食較早，利于保持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)平衡，下地活動(dòng)時(shí)間也有所提前，縮短了住院時(shí)間[20-22]。腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后出血、感染發(fā)生率均低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組（P < 0.05），提示患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好，食物對(duì)于腸道黏膜細(xì)胞修復(fù)、增殖有很好地促進(jìn)作用，有利于腸道生物屏障、機(jī)械屏障和免疫功能的建立，降低了胃腸道細(xì)菌的易位和失調(diào)，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)性[23-28]。兩組結(jié)直腸癌根治術(shù)患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、腫瘤遠(yuǎn)端長(zhǎng)度均無明顯差異（P > 0.05），說明腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)，均有較好的臨床效果。

綜上所述，結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，和開腹手術(shù)一樣均可以取得較好的手術(shù)效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-02 本文編輯：程 銘）