徐桂芝 趙翠芳 張曉燕 宿桂霞

直式留置針在惡性腫瘤低齡患兒PICC置入中的應(yīng)用

徐桂芝 趙翠芳 張曉燕 宿桂霞

目的：提高惡性腫瘤低齡(嬰幼兒)患兒PICC穿刺成功率。方法：將患者按入院時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用塞丁格穿刺技術(shù)，觀察組采用直式留置針代替塞丁格套件中穿刺針的穿刺，比較兩組患兒穿刺成功率。結(jié)果：觀察組患兒穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：用直式留置針代替賽丁格穿刺套件中的穿刺針的穿刺，減低了低齡患兒PICC的穿刺難度，提高了穿刺成功率，減輕了患兒痛苦，降低了穿刺成本。

PICC置入；低齡患兒；直式留置針；賽丁格技術(shù)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，為腫瘤患兒化療、腸外營(yíng)養(yǎng)及外周靜脈穿刺困難者提供了一條生命通路[1]。但惡性腫瘤低齡(嬰幼兒)患兒由于血管條件差，操作中不配合，PICC的穿刺非常困難，自2012年3月～2016年2月，我們借助目前較成熟的賽丁格針穿刺技術(shù)、B超技術(shù)，用臨床上兒科護(hù)士操作已經(jīng)非常熟練的24 G直式靜脈留置針代替賽丁格穿刺針，成功為60例惡性腫瘤患兒進(jìn)行了PICC穿刺，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月～2013年2月需建立中心靜脈的58例3歲以下腫瘤患兒為對(duì)照組，其中男32例，女26例；年齡：28 d～11個(gè)月12例，1～2歲25例，2歲1個(gè)月～3歲21例。選擇2013年3月～2016年2月60例腫瘤患兒為觀察組，男36例，女24例；年齡：28 d～11個(gè)月11例，1～2歲24例，2歲1個(gè)月～3歲25例。兩組患兒在性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用普通塞丁格穿刺技術(shù)。(1)評(píng)估血管條件。首選肘部靜脈，選擇順序?yàn)橘F要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈可以作為最后的選擇，肘部沒(méi)有較清晰的靜脈時(shí)可借助B超查看。(2)評(píng)估患兒操作中配合情況，可酌情播放輕柔的音樂(lè)，音量控制在50～60 dB，以緩解患兒緊張[2]。必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物，可以在操作前采用利多卡因乳膏涂抹、水合氯醛保留灌腸[3]。(3)測(cè)量置管長(zhǎng)度。穿刺側(cè)上臂外展與軀干呈90°，頭位置放正，從預(yù)穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)向下反折至第二肋間。(4)物品準(zhǔn)備。PICC導(dǎo)管、PICC穿刺包、賽丁格針套件、2%葡萄糖酸氯己定消毒液、一次性手術(shù)衣、20 ml注射器1支、1 ml注射器1支、生理鹽水500 ml、5%利多卡因1支，肝素鈉1支。(5)操作者洗手，戴無(wú)菌手套，常規(guī)PICC穿刺前整臂消毒，鋪無(wú)菌操作區(qū)域，使無(wú)菌區(qū)域最大化，脫手套，洗手，穿一次性手術(shù)衣，戴手套，助手協(xié)助打開(kāi)20 ml、1 ml注射器、塞丁格套件、助手協(xié)助抽取2%利多卡因0.1～0.2 ml，協(xié)助配置0～10 U/ml肝素鈉鹽水，檢查塞丁格套件的完好性。(6)沿預(yù)先選好的穿刺點(diǎn)，使用塞丁格套件中的20 G穿刺針進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后放低穿刺角度，再推進(jìn)0.5～1 cm，回血良好，緩緩?fù)七M(jìn)穿刺針鞘，退出針芯，沿穿刺針鞘緩緩送入導(dǎo)絲至體外保留10～15 cm，撤出穿刺針鞘，固定導(dǎo)絲，沿穿刺點(diǎn)上方皮下注射2%利多卡因0.1～0.2 ml做局部麻醉，持?jǐn)U皮刀片沿穿刺點(diǎn)輕輕刺入少許，擴(kuò)大穿刺點(diǎn)，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管鞘植入靜脈，緩慢退出導(dǎo)絲和靜脈擴(kuò)張器，助手協(xié)助打開(kāi)PICC導(dǎo)管，預(yù)沖洗導(dǎo)管，操作者左手固定導(dǎo)管鞘右手持PICC導(dǎo)管沿導(dǎo)管鞘緩緩送至10 cm時(shí)由助手2協(xié)助患兒頭偏向置管側(cè)，防止導(dǎo)管誤入頸靜脈，繼續(xù)送至預(yù)定長(zhǎng)度，抽回血撤出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)管鞘，裁剪導(dǎo)管，安裝連接器，正壓接頭，穿刺點(diǎn)覆蓋紗布，無(wú)菌透明敷料粘貼覆蓋[4]。(7)用彈力繃帶加壓，拍胸片確認(rèn)位置。

1.2.2 觀察組 采用直式留置針代替塞丁格套件中穿刺針的穿刺。(1)評(píng)估血管條件。首選肘部靜脈，選擇順序?yàn)橘F要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈可以作為最后的選擇，肘部沒(méi)有較清晰的靜脈時(shí)可借助B超查看。(2)評(píng)估患兒操作中配合情況，可酌情播放輕柔的音樂(lè)，音量控制在50～60 dB，以緩解患兒緊張[1]。必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥物，可以在操作前采用利多卡因乳膏涂抹、水合氯醛保留灌腸[3]。(3)測(cè)量置管長(zhǎng)度。穿刺側(cè)上臂外展與軀干呈90°，頭位置放正，從預(yù)穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)向下反折至第二肋間。(4)物品準(zhǔn)備。24 G直式留置針, PICC導(dǎo)管、PICC穿刺包、賽丁格針套件、2%葡萄糖酸氯己定消毒液、一次性手術(shù)衣、20 ml注射器1支、1 ml注射器1支、生理鹽水500 ml、5%利多卡因1支，肝素鈉1支。(5)操作者洗手，戴無(wú)菌手套，常規(guī)PICC穿刺前整臂消毒，鋪無(wú)菌操作區(qū)域，使無(wú)菌區(qū)域最大化，脫手套，洗手，穿一次性手術(shù)衣，戴手套，助手協(xié)助打開(kāi)20 ml、1 ml注射器、24G直式留置針、助手協(xié)助抽取2%利多卡因0.1～0.2 ml，協(xié)助配置0～10 U/ml肝素鈉鹽水。(6)沿預(yù)先選好的穿刺點(diǎn)，使用24 G直式留置針進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后放低穿刺角度，再推進(jìn)0.5～1 cm，回血良好，緩緩?fù)七M(jìn)留置針針鞘，退出針芯，助手協(xié)助打開(kāi)塞丁格套件，檢查完好性，操作者沿留置針針鞘緩緩送入導(dǎo)絲至體外保留10～15 cm，撤出留置針針鞘，固定導(dǎo)絲，余同普通塞丁格穿刺方法。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒PICC穿刺成功情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患兒PICC穿刺成功情況比較(例)

3 討 論

嬰幼兒的血管直徑比較小，血管壁發(fā)育尚不完善[2]，由于所使用的直式留置針規(guī)格為24 G，而賽丁格穿刺套件中的穿刺針最小規(guī)格是20 G，穿刺時(shí)對(duì)血管的損傷小，減低了機(jī)械性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜或基礎(chǔ)麻醉下的患兒沒(méi)有了不配合的問(wèn)題，縮短了操作時(shí)間，極大地降低了穿刺損傷引起的機(jī)械性靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。借助B超引導(dǎo)下的穿刺，降低了操作難度，穿刺部位選擇空間增大，穿刺點(diǎn)選擇肘上，使置管后的維護(hù)更方便。由于減低了操作難度，大部分患兒不需要進(jìn)入手術(shù)室借助麻醉，使操作中的風(fēng)險(xiǎn)降低、穿刺成功后再打開(kāi)塞丁格套件，不會(huì)出現(xiàn)套件打開(kāi)而穿刺失敗導(dǎo)致的浪費(fèi)套件問(wèn)題，降低了操作的經(jīng)濟(jì)成本。低齡且長(zhǎng)期輸液需建立中心靜脈的患兒，由于PICC穿刺困難，往往選擇置入靜脈輸液港，靜脈輸液港的風(fēng)險(xiǎn)和成本都高于PICC，且由于技術(shù)的難度在很多醫(yī)院會(huì)受到限制，此方法可以為大部分患兒有效解決安全輸液?jiǎn)栴}。對(duì)于在導(dǎo)管室操作的患兒讓家屬戴口罩進(jìn)室陪同，家屬坐在操作肢體的對(duì)側(cè)安慰和協(xié)助固定患兒，減少患兒的恐懼心理。在不違反原則的前提下，可以將患兒喜愛(ài)的玩具放置穿刺對(duì)側(cè)，以分散其注意力[5]。操作時(shí)一定要有3個(gè)護(hù)士來(lái)完成，事先對(duì)患兒采取必要的全身約束。助手和穿刺者一樣穿無(wú)菌衣戴手套，負(fù)責(zé)術(shù)中穿刺側(cè)肢體的固定，另外1名護(hù)士協(xié)助患兒轉(zhuǎn)頭、協(xié)助家屬固定患兒下肢保護(hù)無(wú)菌區(qū)不被污染。由于低齡患兒肋間隙窄，為避免導(dǎo)管移位穿刺導(dǎo)管結(jié)束導(dǎo)管固定時(shí)，要用免縫合膠帶固定導(dǎo)管圓盤(pán)或近接口處，避免導(dǎo)管移位。置管后囑患兒減少穿刺側(cè)肢體活動(dòng)，為減少穿刺點(diǎn)出血，用彈力繃帶加壓包扎[6]。

綜上所述，用直式留置針代替賽丁格穿刺套件中的穿刺針，減低了低齡患兒PICC的穿刺難度，提高了穿刺成功率，減輕了患兒痛苦，減少因穿刺失敗導(dǎo)致的浪費(fèi)，此技術(shù)護(hù)士容易掌握，便于推廣。

[1] 余 琪.嬰幼兒PICC置管長(zhǎng)度測(cè)量方法的改進(jìn)[J].護(hù)理研究，2016,30(7)：2559-2560.

[2] 王慧萍.超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行小兒上臂PICC置管的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2015,23(1)：69-70.

[3] 張玉珍，蘇 迅，張 芳，等.非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在腫瘤病人PICC置管時(shí)的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(3):97-98.

[4] 仇燦紅，沈波涌，陳德容，等.非超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)在婦科惡性腫瘤患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014，11(9):73-74.

[5] 陳素青.40例小兒PICC置管中并發(fā)癥發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)民族民間醫(yī)學(xué)，2014(11)：153.

[6] 宋寅寅.小兒PICC置管中并發(fā)癥的發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16(28)：246.

(本文編輯 馮曉倩)

050011 石家莊市 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院

徐桂芝：女，本科，副主任護(hù)師

2016-08-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.056