張 野 林映花 廖雨風(fēng) 易禮平 徐曉妮 皮 丹

品管圈活動在降低非人工氣道患者聲門下吸痰插管失敗率中的應(yīng)用

張 野 林映花 廖雨風(fēng) 易禮平 徐曉妮 皮 丹

目的：探討品管圈對降低非人工氣道患者聲門下吸痰插管失敗率的作用。方法：成立品管圈活動小組，選定主題，制定目標(biāo)與計劃，分析原因后提出針對性措施，包括相關(guān)知識和操作培訓(xùn)，制定聲門下吸痰操作指引，完善健康教育等，觀察比較實施品管圈活動前后聲門下吸痰失敗率。結(jié)果：實施品管圈活動后，聲門下吸痰失敗率由活動前的42.86%降低至活動后的16.83%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：開展品管圈活動可降低非人工氣道患者聲門下吸痰插管失敗率，有利于提高圈員的綜合能力。

品管圈；非人工氣道；聲門下吸痰

聲門下吸痰是不同于淺吸痰的一種深部吸痰方式。對于非人工氣道老年患者，聲門下吸痰可有效清除非人工氣道患者呼吸道分泌物，減少盲吸不準(zhǔn)確和因此造成的氣道損傷[1]。研究表明，經(jīng)口咽通氣管進行聲門下吸痰，不僅可以有效改善患者的低氧血癥，減少咳嗽反射，增加患者舒適度，還可以減少吸痰次數(shù)，減輕護士工作量[2]。同時，聲門下吸痰的不同操作技巧可以用于減少吸痰并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。然而，聲門下吸痰較淺吸痰操作難度大，經(jīng)常會出現(xiàn)插入困難，臨床中我們通常使用口咽通氣管進行聲門下吸引，效果較好，但有時吸痰管會卷曲在口腔內(nèi)，無法插入氣道內(nèi)吸痰。如何提高每次的吸痰效果，提高一次插管的成功率，是我們護士急需解決和探討的問題。品管圈是提高護理質(zhì)量的一種有效方法[5]。我科將品管圈活動應(yīng)用到降低聲門下吸痰的失敗率，取得了良好效果?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月12日～9月12日我科非人工氣道并需要聲門下吸痰住院患者22例作為對照組，其中男14例，女8例；年齡65～88歲，平均(76.2±6.5)歲；腦梗死并肺部感染患者17例，COPD患者5例；進行聲門下吸痰共105例次。選取2015年12月23日～2016年1月23日我科非人工氣道并需要聲門下吸痰的住院患者19例作為觀察組，其中男16例，女3例；年齡67～86歲，平均(77.4±5.3)歲；腦梗死并肺部感染患者15例，COPD患者4例，進行聲門下吸痰共101例次。兩組患者性別、年齡、疾病種類比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 組圈 由呼吸內(nèi)科8名護理人員以小組形式自發(fā)組成，平均年齡(29.0±10.1)歲。其中研究生1名，本科學(xué)歷6 名，大專1名；副主任護師1名，主管護師2名，護師3名，護士2名。選出圈長1名，負(fù)責(zé)小組活動的策劃、組織及協(xié)調(diào)工作，護士長為輔導(dǎo)員。每周召開圈會1～2 次，設(shè)定圈名為“呵護圈”，并制作圈徽，其寓意是用我們的雙手和愛心守護生命，讓患者感受溫暖，重回健康。

1.2.2 選定主題 全體圈員運用頭腦風(fēng)暴法，將需要改進的問題一一列出，每一項問題再根據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個評價項目，采用“5，3，1”的評分法，評價得分最高的問題確定為本次活動主題——降低對非人工氣道患者聲門下吸痰插管失敗率，其評分分別為40，40，38，34 分，總分152 分，并擬定活動計劃。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 制訂聲門下吸痰插管現(xiàn)狀調(diào)查表，其中聲門下吸痰插管失敗定義為無菌吸痰管未能一次插管過聲門進入氣管。2015年8月12日～9月12日我科所有非人工氣道患者進行聲門下吸痰105例次，其中吸痰管未能一次成功插入氣道內(nèi)為45例次，全科聲門下吸痰失敗率為42.86%，其中患者不配合占12.38%、體位不當(dāng)占9.52%、未選擇合適的途徑占8.57%、材質(zhì)占4.76%、無咳嗽反射占2.86%、操作不當(dāng)占2.86%、上氣道狹窄占0.95%、其他占0.95%。根據(jù)“80/20”法則，得出聲門下吸痰插管失敗的最主要的原因為患者不配合、體位不當(dāng)、未選擇合適的途徑、吸痰用具的材質(zhì)為本圈改善的重點，見表1。

表1 105次聲門下吸痰插管失敗原因分析表

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)。根據(jù)80/20原則，從表1可知本次活動改善重點的累計百分比為82.2%，在主題選定時根據(jù)得分，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=42.86-(42.86×0.82×0.85)=12.98%，改善幅度=(現(xiàn)狀值-目標(biāo)值)/現(xiàn)狀值×100%=(42.86-12.98)/42.86×100%=69.72%；本次主題目標(biāo)值設(shè)定為13%。

1.2.5 解析

1.2.5.1 要因確定 明確目標(biāo)后，全體圈員開展相關(guān)文獻檢索，并對改善的重點項目進行頭腦風(fēng)暴，利用魚骨圖分析影響因素。認(rèn)為患者不配合的主要原因為口咽通氣管固定不穩(wěn)、口咽通氣管不舒適、護士吸痰時間長、缺乏耐心、護士心理素質(zhì)差、健康教育不到位等，具體見圖1。認(rèn)為體位不當(dāng)?shù)闹饕驗榛颊邭獾牢创蜷_、口咽通氣管放不進、護士不了解體位的重要性、護士不熟練，具體見圖2。認(rèn)為未選擇合適吸痰途徑的主要原因為患者牙齒咬合無法從口腔吸痰、護士評估不到位、護士培訓(xùn)不到位、無明確的指引和規(guī)范，具體見圖3。認(rèn)為吸痰材質(zhì)造成失敗的主要原因為吸痰管過軟容易打折、護士使用不方便、患者感覺不舒適，具體見圖4。

圖1 患者不配合的魚骨圖原因分析

圖2 體位不當(dāng)?shù)聂~骨圖原因分析

圖3 沒有選擇正確途徑的魚骨圖分析

圖4 吸痰材料的魚骨圖分析

1.2.5.2 真因確定 接下來1個月進行真因驗證，通過制作查檢表，現(xiàn)場查驗以及80/20原則最終確定5個真因：護士培訓(xùn)不到位、無明確的指引和規(guī)范、健康宣教不到位、吸痰管材質(zhì)、口咽管固定不穩(wěn)或不舒適。

1.2.6 對策與實施

1.2.6.1 理論和操作培訓(xùn) 對全科護士采取集中授課和護士自學(xué)的形式進行理論培訓(xùn)，內(nèi)容包括吸痰的相關(guān)知識，聲門下吸痰的方法和技巧、完善評估要點，每位護士必須掌握，吸痰前需要進行充分評估，吸痰中進行病情觀察。建立和完善吸痰技術(shù)和聲門下吸痰技術(shù)的培訓(xùn)計劃和考核方案。建立科室人文心理培訓(xùn)計劃和考核方案。建立操作視頻及圖示示教，提高培訓(xùn)效果。建立聲門下吸痰技術(shù)的操作規(guī)范和指引，要求各護士熟悉和掌握，并參照知執(zhí)行。依照計劃對科室人員進行培訓(xùn)和定期考核，要求人人過關(guān)。將理論與操作成績納入綜合目標(biāo)考核，并與個人績效掛鉤。開展經(jīng)驗分享的護士交流活動，通過護士自身的經(jīng)驗交流達到互相提高的目的。

1.2.6.2 完善健康教育內(nèi)容 制訂聲門下吸痰的健康教育單和知情同意書。聲門下吸痰前需告知患者及家屬吸痰的意義、目的、注意事項和并發(fā)癥的預(yù)防。告知患者及家屬，患者因病情危重，痰量多、黏稠無力咳出等有發(fā)生痰堵、窒息等危險，需要進行聲門下吸痰，通暢氣道，必要時與醫(yī)師溝通解決。盡量采用舒適的體位吸痰，采用適當(dāng)?shù)膲毫ξ?，動作盡量輕柔。如發(fā)現(xiàn)需要吸痰，及時通知護士。定期考核護士對聲門下吸痰的健康宣教內(nèi)容掌握情況及知情同意書簽署落實情況。

1.2.6.3 充分開放患者氣道 通過查閱文獻及經(jīng)驗交流，針對無法插入氣道的吸痰困難患者確定氣道開放的體位。吸痰體位為肩部墊枕，頭部后仰，下頜與下頜角的連線垂直地面，確保氣道開放。同時，擺放體位過程中兼顧患者的舒適感受。通過護士的親身體驗，聲門下吸痰的體位對頭部后仰的角度、肩部墊枕的高度、頭部支撐的力度都有嚴(yán)格的規(guī)定，以確?；颊叩氖孢m程度[6]。

1.2.6.4 申領(lǐng)合適的吸痰管 護士通過查閱文獻了解現(xiàn)臨床使用各種吸痰管材料的優(yōu)點及弊端。申領(lǐng)各種材質(zhì)系吸痰管，護士使用后采取投票形式確定成功率最高的為硅膠吸痰管，它有柔軟、 多孔、透明、有彈性等特性。

1.2.6.5 改善口咽通氣管的固定 設(shè)計口咽通氣管固定裝置，將口咽通氣管咬合處加上軟牙墊，并且軟牙墊充盈口齒處，這樣口咽通氣管正好卡在口腔正中，而且患者不會感覺口咽管太硬而刺激口腔。將口咽通氣管尾部加上固定套，吸痰時將固定套固定在腦后或耳后，進一步固定口咽管，以防吸痰中口咽管脫出或左右移位。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較品管圈活動實施前后插管失敗率及圈員各方面能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 品管圈活動實施前后插管失敗率情況比較(表2)

表2 觀察比較品管圈活動實施前后插管失敗率情況比較 例次(%)

2.2 品管圈圈員各方面能力情況(圖5)

圖5 品管圈圈員各方面能力情況雷達圖

3 討 論

開展品管圈活動可有效降低了非人工氣道患者聲門下吸痰的失敗率。本研究表明，改善前聲門下吸痰的失敗率為42.86%，改善后聲門下吸痰的失敗率為16.83%，改善后一個月目標(biāo)維持率為14.95%。通過品管圈活動，在科室內(nèi)開展了培訓(xùn)和考核、激勵和績效分配相結(jié)合的方式，注重患者的體位管理，采用開放氣道的體位，同時兼顧舒適。注重健康教育的方式和方法，加強與患者及家屬的溝通。在活動中改善吸痰用具如口咽通氣管的固定，選擇合適的吸痰管材質(zhì)。研究結(jié)果表明開展品管圈活動有效降低了非人工氣道患者聲門下吸痰的失敗率。

開展品管圈活動提高了護理隊伍整體素質(zhì)。本研究表明，通過品管圈活動的開展，品管圈小組成員的綜合素質(zhì)得到培養(yǎng)，科室凝聚力也進一步提升。在QCC活動中，更注重的是成員的自發(fā)自愿的活動以及激發(fā)小組成員的潛能。通過輔導(dǎo)和培訓(xùn)，熟練掌握各種品管手法，專業(yè)知識與技能也得到提高。

[1] 許雪華,黎愛金.聲門下吸痰術(shù)在非人工氣道老年患者中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2014(7):1805-1806.

[2] 胡 敏.口咽通氣管聯(lián)合氣管按壓法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志,2017,10(3):133-134 .

[3] 劉 巧.兩種吸痰方法在心臟術(shù)后機械通氣患者中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究,2016,13(4):116-117.

[4] 曾 彬，鄧秀云，黃 衛(wèi)，等.不同吸痰方式下呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生情況對比[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2017,33(1):115-116.

[5] 黃宇娟，李源秋，林達達，等.品管圈在產(chǎn)房護理質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究,2016,13(11):60-61.

[6] 趙 靜，王穎麗，杜麗萍．結(jié)核內(nèi)科開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的方法與效果評價[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2015(9):85-86.

(本文編輯 肖向莉)

Application of quality control circle activities in reducing the failure rate of incubation of subglottic sputum suction for non-artificial airway patients

ZHANG Ye,LIN Ying-hua,LIAO Yu-feng，et al

(Nanshan District People’s Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518052)

Objective:To discuss the effect of quality control circle (QCC) in reducing the failure rate of incubation of subglottic sputum suction for non-artificial airway patients.Methods:A QCC activity team was established, topic was selected, objective and plan were established and countermeasures were proposed after analyzing the reasons, including relevant knowledge and operation training, subglottic sputum suction operation guideline was established, health education was perfected, and the failure rate of subglottic sputum suction before and after implementation of QCC activities was observed and compared.Results:After implementing the QCC activities, the failure rate of subglottic sputum suction reduced from 42.86% before the activities to 16.83% after the activities, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Carrying out QCC activities could reduce the failure rate of incubation of subglottic sputum suction for non-artificial airway patients and could improve the comprehensive ability of persons within the QCC.

Quality control circle；Non-artificial airway；Subglottic sputum suction

518052 深圳市 廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

張野：女，本科，主管護師，護士長

2016-11-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.006