王作鳳++遠方

摘要：難治性腎病綜合征是一組較為復雜的臨床綜合征，其中醫(yī)病機以正虛臟腑功能失調(diào)為本，以外感、水濕、瘀血、濕熱為標。本病病機復雜，牽涉多個臟腑，而究其根本，可通過健脾、溫脾、實脾之法，從脾論治，取得較好效果。

關(guān)鍵詞：難治性腎病綜合征；從脾論治；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R692文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）07-0010-04

難治性腎病綜合征是臨床較為常見的腎小球疾病的一組臨床綜合征，因其病程的遷延難愈，成為臨床上較為棘手的疾病之一。西醫(yī)對于難治性腎病的診斷主要是以個體對糖皮質(zhì)激素治療的反應及對多種免疫抑制劑藥物的抵抗、依賴或不耐受為根據(jù)，并無客觀指標[1]。其病因比較復雜，既可能與患者自身疾病的病理類型相關(guān)，也可能與遺傳因素、足細胞相關(guān)NPHS1基因突變[2]及人的hGRα等位基因V4233A 自然突變導致激素抵抗[3]、免疫紊亂、治療的規(guī)范性等相關(guān)。研究顯示，病理類型為膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化以及重度系膜增生性腎小球腎炎的腎病綜合征患者，在病情進展過程中較易發(fā)展成為難治性腎病綜合征[4]。在治療上，西醫(yī)對于本病的治療多以激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，配合利尿、改善血脂代謝、抗凝及預防感染等對癥治療，但因其病因的復雜性導致臨床療效不滿意。

近年來有研究表明，對于難治性腎病采取中西醫(yī)結(jié)合治療取得較好的治療效果[5]，因祖國醫(yī)學在難治性腎病治療方面具有個體化的優(yōu)勢，可有效地緩解患者臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延緩腎功能損害進程，降低免疫抑制劑的毒副作用。遠方教授認為對于難治性腎病的中醫(yī)中藥治療可從脾論治，以取得較好的療效。

1中醫(yī)對本病的認識

難治性腎病綜合征在祖國醫(yī)學的記載中并無特定病名，根據(jù)其主要臨床變現(xiàn)可將其歸屬于“水腫”范疇。目前對于本病虛實夾雜，正虛邪實的特點已經(jīng)得到共識。本病病因與飲食不節(jié)、先天不足、過勞所傷、久病體虛相關(guān)。其病機為正虛臟腑功能失調(diào)，尤以脾腎兩虛為主，兼有肺虛或肝郁，標實有外感、水濕、瘀血、濕熱等病理產(chǎn)物[6]，隨著病情進展，以及各病理產(chǎn)物相互作用，使病情加重則本虛更甚，邪實愈盛。并且本病病機復雜，病程較長，病勢纏綿難愈等多種因素導致了本病在中醫(yī)方面亦有其難治性。

11臟腑失調(diào)，脾為關(guān)鍵本病的病機雖然復雜多變，但其根本皆因臟腑虧虛，主要責之于肺、脾、腎三臟，而脾因其位置和生理功能成為本病病機的關(guān)鍵。《景岳全書》曾指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相關(guān)之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾?！币虼藢е滤[產(chǎn)生的重要內(nèi)在因素：腎為本，肺為標，脾為制水之臟。

111脾與肺，母子相傳肺居上焦，主氣，主宣發(fā)肅降，為水之上源，可通調(diào)水道。《靈樞·決氣》云：“上焦升發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。若肺虛則宣降失常，精氣下泄則為蛋白尿，水液泛溢則為水腫。脾主運化，可化生水谷精微，又主升清。脾與肺在水液的代謝與氣的輸布上相互影響，張全樂等[7]認為在本病病機上脾肺兩臟的關(guān)系可以體現(xiàn)為“母子相傳”，脾為肺之母，脾虛日久，母病及子，導致肺失宣降。吳崐也曾提出“脾氣虛者，肺氣必絕。金以土為母，母病故子絕也”故其標在肺，而其制在脾。

112脾與腎，土能制水腎居下焦，主水，司開合，主藏精，為先天之本。腎虛則水液代謝失常，不能化氣行水，水液橫溢肌膚，形成水腫。韓明向教授[8]曾提出“水屬陰，腎氣從陽則開，從陰則合”，故水濕停聚與腎陽虛衰有著重要的關(guān)系。而《諸病源候論·水病諸候》也曾說“水病者，由脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通氣水，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲入皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”。因此脾腎兩臟均可調(diào)節(jié)水液代謝，脾氣運化水液有賴于腎氣的蒸騰和溫煦作用，而腎主水液的輸布又需要脾氣和脾陽的協(xié)助?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸笆芪迮K六腑之精而藏之?！惫湃苏J為腎藏諸臟腑之精于內(nèi)。因此腎氣虧虛，則開闔失司，精微下泄，而產(chǎn)生蛋白尿。而根據(jù)五行相克理論“土能制水”，故脾土可制約腎水，脾虛不能制水，則水濕內(nèi)生，形成水腫；腎失制約，則固攝失職，產(chǎn)生蛋白尿，故其本在腎，其制亦在脾。

113脾與肝，土可培木肝主疏泄，可調(diào)暢氣機；脾主運化，為氣機升降之樞紐。肝與脾的關(guān)系主要體現(xiàn)在兩個方面：一是助脾運化水液，肝之疏泄可助脾土運化水液，又可疏利三焦，通調(diào)水道，二是調(diào)暢氣機助脾運化。而脾之健運有助于肝之疏泄，故有“木賴土以培之”。因此當脾土虛弱，則肝木易旺，氣機升降失常，疏泄失司，水濕自生，形成水腫。

脾居中焦，為后天之本，是體氣機升降的重要樞紐，也是調(diào)節(jié)水液代謝的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。上可升清于肺，下可輸精于腎，中可化生精微，運化氣血。李東垣在《脾胃論》中也曾提出“百病皆由脾胃衰而生也”。脾失健運，則臟腑組織無以濡養(yǎng)，水液代謝不能正常輸布，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾不升清，則精微下泄，產(chǎn)生蛋白尿，亦有《靈樞·上問》云：“中氣不足，溲便為之變”。聶莉芳等[9]也曾通過調(diào)理脾胃治療難治性腎病綜合征，并取得較好的療效。加之脾與肺、腎、肝在生理和病理上的相互影響，因此在本病的治療過程中補脾尤為重要。

12邪實為標，脾虛為本本病雖以本虛為主要病機，而臨床上多以邪實為主要表現(xiàn)，其中水濕、濕熱、瘀血為主要的病理產(chǎn)物，外感為常見誘因，雖然其產(chǎn)生機制不同，但皆受脾的功能的影響。

水濕被認為是貫穿本病始終的病理產(chǎn)物[10]，是損傷人體正氣、阻礙氣機運行的重要因素。水濕的產(chǎn)生主要病機可歸結(jié)為脾不制水，濕困脾土，升降失司，故水濕內(nèi)生。水濕日久，水濕內(nèi)阻，蘊久化熱，濕熱內(nèi)生。濕熱困脾，脾失健運，水泛肌膚，而加重水腫。舒惠荃教授[11]認為“濕熱不除，蛋白難消”，又因其黏膩停滯難以去除的特性，是導致蛋白尿更加難治的原因。同時長期大量應用激素、細胞毒藥物后，能傷及脾胃之陰液及陽氣，亦可致機體陰陽失調(diào)，水火失濟，加之水濕日久，形成濕熱。濕熱日久，必致水瘀互結(jié)，朱丹溪謂：“濕熱熏蒸而為瘀”。同時脾虛日久，則氣血生化乏源，無力推動血液運行，化為瘀血，如周學海云：“氣虛不足以推血，則必有瘀。”“瘀血阻滯經(jīng)絡，阻礙氣化，又可加重水腫，導致水濕瘀血內(nèi)阻。

外邪侵襲為本病復發(fā)或加重的常見誘因。因腎氣虧虛，脾失健運，不能將精氣上輸于肺，肺失所養(yǎng)，加之肺為嬌臟，故易受風邪外襲，以致肺失宣降，風水相搏，流溢肌膚發(fā)為水腫。張琪教授[12]也曾提出，當正氣不足，易于外邪，傷及肺衛(wèi)，宣降失職，而加重病情。

綜上，本病導致邪實的產(chǎn)生或直接由脾導致，或間接受脾影響，故對于水濕、濕熱、瘀血、外感的產(chǎn)生皆以脾虛為本。

2辨證論治

遠方教授認為對于本病的治療應以調(diào)理臟腑為主，因脾在生理和病理上與其他臟腑存在密切聯(lián)系，故對于肺、肝、腎的調(diào)整，可通過改善脾的功能來實現(xiàn)。并提出健脾益氣以補肺、溫脾助陽以暖腎、實脾助運以調(diào)肝之治法，同時輔以祛邪，以實現(xiàn)標本兼治。

21調(diào)理臟腑，從脾論治

211健脾益氣以補肺人體的后天之精主要來源于飲食和呼吸，皆有賴于脾胃的運化和肺的宣降，兩者相輔相成。從五行關(guān)系上，脾屬土，肺屬金，為母子關(guān)系，脾之運化功能的正常與否，決定了肺氣是否充足，故可采取“培土生金”之法，健脾益氣以補肺，使肺氣得宣，水道通調(diào)。故對于水腫因脾肺氣虛而導致者，表現(xiàn)為惡風，鼻塞流涕，腰膝酸軟，氣短乏力，自汗神疲，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱等。吾師常予黨參、太子參、山藥等補脾益氣；茯苓、薏苡仁健脾滲濕；予玉屏風散以補脾益肺，以充肺氣，則衛(wèi)表自固；因肺氣不足，風邪侵襲，導致水腫加重者應在健脾補肺的基礎上，兼以解表。外感風寒者，予麻黃、桂枝宣肺解表，外感風熱者，予雙花、連翹疏散風熱，清熱解毒；同時采取“提壺揭蓋”之法，加入葶藶子、杏仁等開宣肺氣而利水。

212溫脾助陽以暖腎腎主水液，腎虛則水液代謝失常，而腎水受制于脾土。脾之輸布津液及運化水濕的功能主要依賴于脾陽之運化。若脾陽虛則無以運化水液，水濕內(nèi)生，濕盛則陽微，久則傷及腎陽，腎陽虛衰可加重水腫。因此對于脾腎陽虛者可通過溫脾陽以助腎陽，以后天養(yǎng)先天，以脾土制腎水。癥見面色蒼白、神疲乏力、形寒畏冷，腰膝酸痛，遇寒加重、小便清長，納少腹脹，苔白滑、脈沉細。此當予溫脾暖腎，助陽化氣之法。故臨證時遠方教授常配以淫羊藿、續(xù)斷、肉桂等溫脾陽、暖腎陽之品。對于脾陽不足，腎陽虛衰較重者常予制附子以峻補元陽。《醫(yī)學啟源》提到附子可“去臟腑沉寒；補助陽氣不足，溫熱脾胃”。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，附子煎劑對血管微循環(huán)影響明顯，同時可以調(diào)節(jié)免疫，減輕腎臟病理損害[13]。因腎陽不足則無力固攝精微，又有《醫(yī)經(jīng)精義》云：“脾土能制腎水，所以封藏腎氣也?！闭f明脾可助腎封藏。因此蛋白尿的治療亦可從溫補脾腎陽氣入手，配以芡實、金櫻子等健脾溫腎以固攝。

213實脾助運以調(diào)肝本病日久以致脾土受困，氣血生化乏源，易使肝體失養(yǎng)而亢致“肝木乘土”。故在治療上，應以實脾為先，脾氣得調(diào)，則肝氣不郁。故對于癥見：胸悶善太息，腹脹納呆，脈弦而弱等，遠師常予四君子湯以補氣健脾，配以枳殼、厚樸、木香等疏肝理氣，扶土抑木。若脾失健運，或大量使用激素及免疫抑制劑傷及正氣，以致氣血乏源，肝體失去陰血濡養(yǎng)，則出現(xiàn)肝陰虧虛，可見面紅目赤，急躁易怒，五心煩熱，脈細數(shù)等癥，吾師認為對于此類癥狀可予健脾疏肝養(yǎng)陰之逍遙散，同時可加入生地、地骨皮等以增加其滋陰涼血之功。

22補脾為本，祛邪為輔本病雖以臟腑功能失調(diào)為主，而邪實的加重亦可導致本虛更甚，故在健脾扶正的基礎上，應根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)采取祛邪之法，水濕較重者五苓散合五皮飲加減以健脾燥濕，利水消腫；濕熱壅盛者予黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉等以清熱利濕。瘀血阻絡者予赤芍、川芎、澤蘭、丹參以活血化瘀，并善用蟲類藥地龍、僵蠶、水蛭等以加強活血通絡之功，改善高凝狀態(tài)[14]。

3小結(jié)

難治性腎病綜合征發(fā)病機制復雜，西醫(yī)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療常效果不理想，且副作用較大，實踐證明，中醫(yī)藥治療本病具有明顯的優(yōu)勢，遠方教授認為本病的治療可從脾論治，根據(jù)患者的具體病情，故通過健脾益氣、溫脾助陽、實脾助運以調(diào)整肺、腎、肝的功能失調(diào)，扶助正氣，輔以祛邪，標本兼顧，經(jīng)過長期治療可取得較好療效。

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