黃冠宇++蘇民++江勇++鄧明漢+++鄧潔++覃秋乙++黃力

[摘要]目的 觀察有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療在慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并急性呼吸衰竭中的臨床效果。方法 選取我院2014年1月～2016年10月收治的78例COPD合并急性呼吸衰竭患者，將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組39例。對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)有創(chuàng)通氣治療，觀察組患者進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療。比較兩組患者的臨床效果。結(jié)果 觀察組患者的有創(chuàng)通氣時(shí)間、通氣治療總體耗時(shí)、入住ICU時(shí)間為（5.2±1.5）、（11.8±2.4）、（11±2）d，明顯短于對(duì)照組[（15.5±4.0）、（14.0±5.0）、（16±4）d]（P<0.05）；觀察組患者的再插管率為7.7%，VAP發(fā)生率為5.1%，明顯低于對(duì)照組的25.6%、23.1%（P<0.05）。結(jié)論 在慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭患者中應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療安全有效，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療；慢性阻塞性肺疾?。患毙院粑ソ?；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R563.1+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（b）-0042-03

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of invasive and non-invasive ventilation sequential therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） complicated with acute respiratory failure.Methods 78 cases with COPD complicated with acute respiratory failure treated in our hospital from January 2014 to October 2016 were selected and they were divided into the two groups according to the random number table method and there were 39 cases in each group.The patients in the control group were given the routine invasive ventilation treatment，while the patients in the observation group were given invasive and non-invasive ventilation sequential therapy.The clinical effect were compared between the two groups.Results The duration of invasive ventilation，overall time of ventilation treatment and ICU stay time [（5.2±1.5），（11.8±2.4），（11±2）d respectively] in patients of observation group obviously were shorter than those of control group [（15.5±4.0），（14.0±5.0），（16±4）d] （P<0.05） and the re-intubation rate was 7.7%，the incidence of VAP was 5.1% in the patients of observation group were obviously lower than those of control group （25.6%，23.1%） （P < 0.05）.Conclusion Invasive and non-invasive ventilation sequential therapy in patients with COPD complicated with acute respiratory failure is safe and effective，and it is worthy of promotion，in patients with chronic obstructive pulmonary disease in patients with acute respiratory failure in the application of noninvasive ventilator sequential treatment Treatment is safe and effective， worthy of promotion

[Key words]Invasive and non-invasive ventilation sequential therapy；Chronic obstructive pulmonary disease；Acute respiratory failure；Clinical effect

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）多見于老年人，患者常伴急性呼吸衰竭，臨床上通常采用機(jī)械通氣治療[1]。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分患者會(huì)時(shí)常產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，撤機(jī)失敗率較高[2]。近年來，在治療急性呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療的效果良好，為撤機(jī)操作提供了全新思路。本文以78例COPD合并急性呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，觀察有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療在COPD合并急性呼吸衰竭中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患者知情同意。選取2014年1月～2016年10月在我院接受治療的78例COPD合并急性呼吸衰竭患者，全部患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并其他中樞神經(jīng)疾病、心源性休克、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、近期行消化道手術(shù)者。COPD患者因支氣管、肺部感染導(dǎo)致急性加重，合并急性呼吸衰竭，部分患者伴有意識(shí)障礙，需要進(jìn)行通氣治療。以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組。對(duì)照組39例，男22例，女17例，年齡在52～79歲，平均（65.8±8.5）歲。觀察組39例，男21例，女18例，年齡在52～80歲，平均（66.0±8.5）歲。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均予以常規(guī)治療，包括糾正患者的水、電解質(zhì)紊亂，充分引流痰液等。

對(duì)照組患者常規(guī)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣，設(shè)置模式為SIMV+PSV+PEEP，依據(jù)患者的耐受情況和通氣狀態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，行營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等綜合治療?；颊叱霈F(xiàn)PIC窗后，維持原通氣模式進(jìn)行機(jī)械通氣，必要時(shí)對(duì)患者行氣管切開處理，好轉(zhuǎn)后逐漸降低SIMV、PSV水平指導(dǎo)脫機(jī)拔管。

觀察組患者行有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療，常規(guī)氣管插管和綜合治療，患者出現(xiàn)PIC窗后，采用BiPAP取代氣管插管，設(shè)置IPAP為12～18 cmH2O、EPAP為4～8 cmH2O，好轉(zhuǎn)后逐漸降低壓力水平直至脫機(jī)[3-4]。

PIC窗[5]：①體溫≤37℃；②WBC為（4～10）×109/L，N<75.6%，呼吸頻率<25次/min，氣道內(nèi)分泌物<20 ml/d，自主排痰、咳嗽能力恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③X線提示肺部感染灶得以控制；④撤機(jī)前患者動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)到穩(wěn)定期水平[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組的有創(chuàng)通氣時(shí)間、通氣治療總體耗時(shí)、入住ICU病房時(shí)間。②記錄兩組患者的VAP發(fā)生率、再插管率（1周內(nèi)）[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療時(shí)間的比較

觀察組患者的有創(chuàng)通氣時(shí)間、通氣治療總體耗時(shí)、入住ICU時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者再插管率、VAP發(fā)生率的比較

觀察組患者的再插管率和VAP發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

COPD合并急性呼吸衰竭患者存在嚴(yán)重肺部感染，分泌物增多，部分患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制急需進(jìn)行機(jī)械通氣[8]。早期進(jìn)行有創(chuàng)通氣能夠解決通氣障礙，且能夠通過人工氣道引流氣道分泌物，起到緩解呼吸肌疲勞、有效的呼吸支持的作用。然而，有創(chuàng)通氣所使用的氣管導(dǎo)管會(huì)使細(xì)菌沿著氣管-支氣管樹潛入，并沉積到患者肺泡，加上氣道給藥和呼吸機(jī)管道的污染，會(huì)顯著增高VAP發(fā)生率，繼而加重病情或者導(dǎo)致病情反復(fù)，因此，在確?；颊卟∏榉€(wěn)定的基礎(chǔ)下，縮短氣管插管有創(chuàng)通氣時(shí)間是十分必要的[9]。

有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療就是基于這種理念而誕生的通氣治療方法。在患者有創(chuàng)通氣后病情恢復(fù)穩(wěn)定，但尚未達(dá)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)前，以BiPAP取代氣管插管，逐步實(shí)現(xiàn)撤機(jī)，從而有效縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間、降低患者的VAP發(fā)生率[10-12]。有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療的關(guān)鍵在于把握有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)的切換點(diǎn)，本組患者因支氣管、肺部感染導(dǎo)致急性加重，因此，研究選擇PCI窗為切換點(diǎn)，當(dāng)患者出現(xiàn)PIC窗后，拔管予以面罩BiPAP支持通氣。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的有創(chuàng)通氣時(shí)間、通氣治療總耗時(shí)、入住ICU時(shí)間均明顯縮短，與潘慧明等[13-15]報(bào)道的結(jié)論相似，提示這種治療方式能夠有效縮短氣管插管時(shí)間、入住ICU的時(shí)間，進(jìn)而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減輕其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，觀察組的再插管率為7.7%，VAP發(fā)生率為5.1%，均明顯低于對(duì)照組，其原因可能為以下兩方面：①無創(chuàng)機(jī)械通氣方式可有效緩解呼吸機(jī)疲勞，增強(qiáng)患者咳痰等氣道自潔能力[16]。②無創(chuàng)方式無需建立人工氣道，患者可以經(jīng)口禁食，避免鼻飼流質(zhì)引起誤吸[17]，同時(shí)保留氣道自我保護(hù)能力，避免聲門下間隙，口咽部寄居細(xì)菌誤吸。VAP患病率降低，對(duì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和患者的總住院時(shí)間具有積極意義，進(jìn)而能夠有效降低患者的住院費(fèi)用，降低其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)[18]，表明有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療能夠在縮短治療時(shí)間的同時(shí)實(shí)現(xiàn)有效的呼吸支持，是一種安全、可靠的序貫脫機(jī)方法。

值得一提的是，在對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療時(shí)，為了確保治療的安全性和有效性，應(yīng)當(dāng)配合合理的護(hù)理干預(yù)措施，包括指導(dǎo)患者保持人機(jī)呼吸同步，妥善固定導(dǎo)管，防治非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。對(duì)于意識(shí)清醒的患者，護(hù)士應(yīng)耐心、認(rèn)真地對(duì)其解釋通氣治療目的和大致步驟，緩解患者的心理壓力，提高其依從性。對(duì)于建立人工氣道后出現(xiàn)煩躁不安的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)約束，必要時(shí)可以遵照醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)需要重視進(jìn)行氣道濕化護(hù)理，具體程度需要依據(jù)痰的性質(zhì)決定。護(hù)士還需要重視治療期間向患者提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持，確?；颊呔哂辛己玫臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)而為疾病的治療創(chuàng)造條件。

綜上所述，在COPD合并急性呼吸衰竭患者中應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療安全有效，值得推廣。

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（收稿日期：2017-03-27 本文編輯：許俊琴）