夏芳芳　陳鴻飛　金周晟　鮑娜娜　施克儉

[摘要] 目的 觀察右美托咪定復(fù)合羅哌卡因切口浸潤對后腹腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果。 方法 選擇后腹腔鏡手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為兩組，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組（DR組）和羅哌卡因組（R組），各30例。所有患者接受全憑靜脈麻醉，術(shù)畢DR組對手術(shù)切口進(jìn)行0.75%羅哌卡因+1 μg/kg右美托咪定共11 mL局部浸潤麻醉，R組對手術(shù)切口進(jìn)行0.75%羅哌卡因+生理鹽水共11 mL局部浸潤麻醉。觀察記錄患者手術(shù)后VAS評分（1 h、2 h、8 h、24 h和48 h），如患者VAS評分>5分，則給予地佐辛5 mg，并記錄48 h內(nèi)補(bǔ)充鎮(zhèn)痛的例數(shù)以及術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 結(jié)果 DR組和R組兩組間術(shù)后VAS評分有顯著差異（P<0.01）；DR組需要補(bǔ)充鎮(zhèn)痛的例數(shù)較R組顯著降低（P=0.004），DR組術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率較R組顯著降低（P=0.013，P=0.026）。 結(jié)論 復(fù)合右美托咪定能夠增強(qiáng)羅哌卡因?qū)蟾骨荤R手術(shù)手切口浸潤的鎮(zhèn)痛效果，并能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量及術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；羅哌卡因；后腹腔鏡手術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）18-0108-04

Effect of dexmedetomidine combined with ropivacaine on laparoscopic analgesia after enhanced incision infiltration

XIA Fangfang CHEN Hongfei JIN Zhousheng BAO Nana SHI Kejian

Department of Anesthesiology， the First Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of dexmedetomidine combined with ropivacaine on retroperitoneal laparoscopic analgesia after incision infiltration. Methods A total of 60 patients who were given retroperitoneal laparoscopic were selected and were randomly divided into two groups： dexmedetomidine combined with ropivacaine group（DR group） and ropivacaine （R group）， with 30 cases in each group. All patients were given total intravenous anesthesia. After the surgery， the surgical incision in the DR group was given 0.75% ropivacaine+1 μg/kg dexmedetomidine for local infiltration anesthesia， with a total of 11 mL. The surgical incision in the R group was given 0.75% ropivacaine+normal saline for local infiltration anesthesia， with a total of 11 mL. The VAS scores （1 h， 2 h， 8 h， 24 h and 48 h） were observed and recorded after operation. For example， the patients with VAS score>5 were given digoxin 5 mg. The number of cases of supplemented analgesia within 48 hours were recorded and the incidence of adverse reactions within 48 hours after operation were recorded. Results There were significant differences in VAS scores between the DR group and the R group after the surgery（P<0.01）； the number of cases who needed to supplement analgesia in DR group were significantly lower than that in the R group（P=0.004）. The incidence rate of postoperative nausea and vomiting and chills in DR group was significantly lower than those in group R（P=0.013， P=0.026）. Conclusion Combined dexmedetomidine can enhance the analgesic effect of ropivacaine on incision infiltration after postoperative laparoscopic surgery， and reduce the postoperative analgesic dosage and postoperative nausea and vomiting and chills.

[Key words] Dexmedetomidine； Ropivacaine； Retroperitoneal laparoscopic surgery； Postoperative analgesia

后腹腔鏡手術(shù)具有切口小、損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在泌尿外科的使用越來越廣泛。術(shù)后選用羅哌卡因局部浸潤麻醉[1]聯(lián)合阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，阿片類藥物副作用較多，如惡心嘔吐、呼吸抑制、藥物成癮等[2，3]，在一定程度上限制了其在臨床上的使用，若能增強(qiáng)局部浸潤麻醉的鎮(zhèn)痛效果，可減少術(shù)后阿片類藥物的用量以及副作用的發(fā)生[4]。

右美托咪定是一種高效、高選擇性α2腎上腺素能受體（α2AR）激動劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗寒戰(zhàn)、抗交感的作用[5-7]，其給藥途徑多樣化[8]。近年來，研究者開始探索右美托咪定和局麻藥行神經(jīng)阻滯及局部浸潤的有效性和安全性，局部給藥后，右美托咪定可以進(jìn)入血液循環(huán)、擴(kuò)散至腦脊液，作用于中樞神經(jīng)元α2AR直接產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[4，9]，并激活血管平滑肌細(xì)胞α2B受體，引起微血管收縮，延緩藥物吸收，可產(chǎn)生局麻藥效應(yīng)[10]。本研究擬評價右美托咪定復(fù)合羅哌卡因切口浸潤在泌尿外科患者行后腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選取2016年7月～2017年1月在我院泌尿外科擇期行后腹腔鏡科手術(shù)患者60例，男42例，女18例，年齡18～60歲，BMI（Body Mass Index）：18～24 kg/m2，ASA分級Ⅰ級20例，Ⅱ級40例。手術(shù)類型：輸尿管切開取石13例，輸尿管成形術(shù)7例，腎切除6例，腎囊腫去頂減壓術(shù)34例。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥過敏者；慢性疼痛者；凝血功能異常者；注射部位感染者；有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者；嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增高癥、皮質(zhì)醇增多癥患者；服用可樂定或β受體阻滯劑治療的高血壓患者；有心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等心臟疾病的患者以及患有精神疾病不能配合者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成DR組30例和R組30例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法

所有患者簽署知情同意書后，入手術(shù)室首先開放靜脈，連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓、脈搏氧飽和度和心電圖。全部患者接受全憑靜脈的全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼（0.5 μg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）、順式阿曲庫銨（0.15 mg/kg）。全麻誘導(dǎo)后常規(guī)經(jīng)口氣管插管后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中采用瑞芬太尼6～8 μg/（kg·h）鎮(zhèn)痛和異丙酚4～6 mg/（kg·h）維持BIS指數(shù)40～60之間，間斷予以順式阿曲庫銨以維持肌松。術(shù)畢對兩組切口進(jìn)行浸潤麻醉，DR組（n=30）：切口給予0.75%羅哌卡因+1 μg/kg右美托咪定共11 mL局部浸潤麻醉；R組（n=30）：切口給予0.75%羅哌卡因+生理鹽水共11 mL局部浸潤麻醉。手術(shù)結(jié)束后，安全拔除氣管導(dǎo)管，送至復(fù)蘇監(jiān)護(hù)室觀察45～60 min，無特殊情況者送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h分別進(jìn)行視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）[11]。VAS評分為10 cm的視覺模擬量表：0分表示沒有疼痛；≤3分或安靜入睡表示優(yōu)良，4～5分為基本滿意，>5分為不滿意，10分為極度疼痛。當(dāng)患者主訴疼痛難忍或>5分時給予地佐辛[11]5 mg靜脈滴注補(bǔ)充鎮(zhèn)痛。（2）記錄術(shù)后有無惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均用 SPSS 15.0軟件完成，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)，VAS評分采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評分及術(shù)后補(bǔ)充鎮(zhèn)痛例數(shù)比較

DR組和R組兩組間術(shù)后VAS評分有顯著差異（P<0.01）；R組術(shù)后18例患者需要鎮(zhèn)痛，其中8例患者補(bǔ)充地佐辛>5 mg，DR組術(shù)后7例患者需要鎮(zhèn)痛，其中2例患者需要補(bǔ)充地佐辛>5 mg，DR組需要補(bǔ)充鎮(zhèn)痛的例數(shù)較R組顯著降低（P=0.004），補(bǔ)充鎮(zhèn)痛地佐辛>5 mg的例數(shù)兩組間未見顯著差異（P=0.080），見表2、3。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

DR組術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率較R組顯著降低（P=0.013，P=0.026），見表3。

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在后腹腔鏡手術(shù)中使用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因切口局部浸潤能顯著增強(qiáng)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用和作用時間，并減少術(shù)后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

后腹腔鏡手術(shù)由于特殊體位和后腹膜間隙CO2充氣的要求需要全身麻醉，由于手術(shù)和原有病理生理的改變均可促成某些并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是術(shù)后疼痛后引起血壓升高、心率增快導(dǎo)致的氧耗量增加、心肌缺血等，因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者早期恢復(fù)以及復(fù)蘇時期的安全顯得至關(guān)重要。然而，泌尿外科后腹腔鏡術(shù)后疼痛的原因及其機(jī)制較復(fù)雜，根據(jù)疼痛性質(zhì)可分為軀體痛（切口痛）及內(nèi)臟痛。后腹腔鏡手術(shù)后疼痛來源主要來自手術(shù)及切口部位機(jī)械性損傷引起的末梢神經(jīng)刺激，導(dǎo)致傷害信息的上傳引起疼痛。

本研究結(jié)果顯示患者術(shù)后VAS評分下降、追加鎮(zhèn)痛藥物的例數(shù)下降，右美托咪定能顯著提高羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能為：（1）作用于外周神經(jīng)[12]；（2）局部鎮(zhèn)痛[13]；（3）作用于中樞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14]。而本研究的疼痛評分提示右美托咪定能增強(qiáng)羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，可能與作用于局部鎮(zhèn)痛及外周神經(jīng)相關(guān)。Almetwalli RR等[15]發(fā)現(xiàn)，靜脈給予等劑量的右美托咪定通過類似可樂定的局部鎮(zhèn)痛機(jī)制，激動α2AR調(diào)解痛覺過敏而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。而局部給予Dex能改善并延長術(shù)后疼痛緩解情況，說明右美托咪定可作用于局部產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本研究從不同時間的疼痛評分可發(fā)現(xiàn)右美托咪定增強(qiáng)了羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用。正如Brummett CM等[16]在小鼠坐骨神經(jīng)周圍注射右美托咪定與羅哌卡因的混合液，發(fā)現(xiàn)右美托咪定通過產(chǎn)生超級化激活陽離子電流而增加鎮(zhèn)痛的作用，這種陽離子通道被證實(shí)為一種Na/K+泵[17]，該泵在右美托咪定的刺激下使神經(jīng)纖維動作電位觸發(fā)閾值升高。Kosugi T等[18]在動物蛙的實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)右美托咪定能降低其坐骨神經(jīng)纖維復(fù)合動作電位的振幅，能夠阻斷疼痛信息的傳遞從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，并且該作用與α2AR無關(guān)。

總之，右美托咪定對外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制：（1）右美托咪定增加局部神經(jīng)細(xì)胞膜超級化激活陽離子電流，使神經(jīng)纖維處于超極化，無法恢復(fù)至靜息電位；（2）右美托咪定能夠降低動作電位振幅，阻斷疼痛信息的傳遞。后腹腔鏡術(shù)后疼痛主要是由于手術(shù)區(qū)域及切口部位機(jī)械性的損傷刺激末梢神經(jīng)，傷害信息上傳所致，而在局麻藥和右美托咪定的雙重作用下傷害信息不能上傳，達(dá)到了鎮(zhèn)痛效果，并且減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。

此外，在本研究中也發(fā)現(xiàn)右美托咪定能顯著降低患者術(shù)后惡心嘔吐以及寒戰(zhàn)的發(fā)生率，這是由于右美托咪定可通過激動外周和中樞α2AR，共同發(fā)揮抗交感效應(yīng)，降低交感神經(jīng)張力和外周血兒茶酚胺的蓄積，抑制交感神經(jīng)活性，從而改善血管神經(jīng)調(diào)節(jié)的平衡，削弱應(yīng)激反應(yīng)，減少應(yīng)激激素的分泌，穩(wěn)定血流動力學(xué)，從而減輕寒戰(zhàn)反應(yīng)[19，20]。

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（收稿日期：2017-02-20）