潘力

摘 要：依照新型醫(yī)療改革的基本要求以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展的需要，各地都展開了門診總額預(yù)付制、住院按照床日付費(fèi)以及住院按照單個(gè)病種進(jìn)行付費(fèi)這些新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中支付方式的改革方式。在進(jìn)行操作中，對于醫(yī)患雙方?jīng)_突，以及在個(gè)別地區(qū)對于統(tǒng)籌的考慮還不夠周全，最終的改革效果也受到了很多方面的影響，使得最終不能夠準(zhǔn)確進(jìn)行評價(jià)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革支付方式是改革整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制的試金石，并且應(yīng)該使其在農(nóng)村衛(wèi)生等綜合方面的改革當(dāng)中起到正確的引導(dǎo)作用，從協(xié)調(diào)性、深度以及廣度來最終合理確定所支付單元，從而同步推動(dòng)配套制度的改革。

關(guān)鍵詞：支付方式；改革；新農(nóng)合

中圖分類號(hào)：F24 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2017）17-0153-02

新農(nóng)合（全稱新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度）改革支付方式從根本上來說就是為了控制新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的醫(yī)療成本，使得所有參與農(nóng)民的總收益率提高。這是衛(wèi)生資源的大小和流向能否得到有效控制，以及是否能夠深化醫(yī)療衛(wèi)生體制的重要制度保障[1]?，F(xiàn)階段研究的主要問題就是在良好控制衛(wèi)生費(fèi)用以及正確的選擇支付方式的同時(shí)，全面激勵(lì)并且提升衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量。我國政府在所發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》[2]當(dāng)中表明，改革新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的支付方式，就是要通過參照門診總額預(yù)付、按照床日付費(fèi)以及按照單個(gè)病種進(jìn)行付費(fèi)的支付方式，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的支付方式從單一的按照項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)的方式逐步轉(zhuǎn)向于混合的支付方式，其中的主要內(nèi)容就包括改革支付住院費(fèi)用和改革支付門診費(fèi)用。

一、改革新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度支付方式的現(xiàn)狀

（一）按照項(xiàng)目服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)

第一，參照所有付費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施辦法。給患者一次性消耗衛(wèi)生資源或者提供一次性的服務(wù)，使用這種方式并且按照標(biāo)準(zhǔn)來收取患者的醫(yī)療費(fèi)用，也就是所謂的“計(jì)件式收費(fèi)”。目前對于大多數(shù)國家來說，這是一種較為普遍的使用方式。第二，施行這種方式付費(fèi)的優(yōu)勢。在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，想要提升業(yè)務(wù)的收入，能夠使用增加診斷次數(shù)以及分解收費(fèi)的項(xiàng)目，可以直接獲取經(jīng)濟(jì)效益。

（二）按照床日進(jìn)行付費(fèi)

第一，按照床日施行付費(fèi)。參照每日床位的定價(jià)，患者住院一天就要繳納一天的床費(fèi)。一般來說，計(jì)算方法為醫(yī)院的歷史成本與患者住院的天數(shù)相除所得到的就是需要繳納的費(fèi)用。第二，該方式進(jìn)行付費(fèi)的優(yōu)勢。醫(yī)院的管理比較簡單，但是由于病理類型、特殊病房以及醫(yī)院類型這些因素之間的差異，要經(jīng)常性進(jìn)行調(diào)整，從而計(jì)算得出每天的費(fèi)用。

（三）傳統(tǒng)支付方式所存在的弊端

費(fèi)用上漲得比較快是按照項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)當(dāng)中最大的弊端，即便醫(yī)療所產(chǎn)生的費(fèi)用不會(huì)與個(gè)人相掛鉤[3]；另外一個(gè)弊端就是，一旦按照床日進(jìn)行付費(fèi)，那么就會(huì)使得一些機(jī)構(gòu)會(huì)誘導(dǎo)患者進(jìn)行長時(shí)間的住院治療，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使得醫(yī)療費(fèi)用大幅度增長。在傳統(tǒng)支付方式當(dāng)中的最大弊端，無疑就是被動(dòng)支付，使得監(jiān)督和管理工作很難進(jìn)行。

二、改革新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展趨勢

（一）門診總額預(yù)付制度

1.門診總額預(yù)付制度的具體實(shí)施辦法。前提就是要先對全縣當(dāng)中的總額付費(fèi)資金進(jìn)行預(yù)算，在最終確定之后，提取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金總額3%—5%的風(fēng)險(xiǎn)基金，總額的40%是補(bǔ)償門診費(fèi)用，60%是補(bǔ)償住院費(fèi)用；接著對本年度全縣的預(yù)計(jì)門診人次進(jìn)行確定，計(jì)算公式為：本年度全縣的預(yù)計(jì)就診人次=全縣上年度的門診就診率×本年度全縣的參合人數(shù)；之后將每個(gè)門診的人次補(bǔ)償費(fèi)用進(jìn)行確定，計(jì)算公式為：全縣總額付費(fèi)的資金預(yù)算/本年度全縣的預(yù)計(jì)門診就診的人次=每個(gè)門診的人次補(bǔ)償費(fèi)用；最后確定每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)當(dāng)中門診總額付費(fèi)的包干資金，計(jì)算公式為：本年度全縣預(yù)計(jì)門診的就診人次×全縣沒門診人次的平均補(bǔ)償費(fèi)用=全縣門診總額付費(fèi)的包干資金。

2.在試點(diǎn)縣推行門診總額預(yù)付制度之后的效果。其中收費(fèi)、用藥、診療的行為越來越規(guī)范化，并且服務(wù)的質(zhì)量和服務(wù)的態(tài)度都呈現(xiàn)提升和改善的趨勢[4]。按照比例去展開門診總額的預(yù)付制度。在統(tǒng)籌相關(guān)門診制度的約束體制下，山西省陽高縣各個(gè)門診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都使用了統(tǒng)一的門診票據(jù)、門診日志、門診病理以及門診處方，并且收費(fèi)、用藥以及診療都呈現(xiàn)出規(guī)范化的行為，此外逐步提升和改善的還有服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)態(tài)度，為此該地區(qū)農(nóng)村都受益匪淺[5]。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將根據(jù)各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診的服務(wù)能力、就診人次等因素，最終測算付費(fèi)的總額度，其中一部分劃撥到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院。如果出現(xiàn)結(jié)余，就留歸醫(yī)院進(jìn)行支配；如果出現(xiàn)虧損，那么醫(yī)院就自己進(jìn)行承擔(dān)。伴隨該激勵(lì)體制的不斷推進(jìn)，醫(yī)院想要更好實(shí)現(xiàn)利益最大，就會(huì)將醫(yī)療成本千方百計(jì)地降低，那些過度的醫(yī)療行為就會(huì)減少，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益得到提升、農(nóng)民看病少花錢這種雙贏的目的。

（二）住院費(fèi)用推行單病種的付費(fèi)方式

1.施行單個(gè)病種付費(fèi)的具體實(shí)施方式。該模式將針對于某一病種，在醫(yī)療服務(wù)的過程當(dāng)中科學(xué)測算其中合理產(chǎn)生的費(fèi)用總額，也就是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診該種病理的患者，其中產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)的支付總額和醫(yī)療服務(wù)的收入總額。而總額支付又分為患者自付的部分和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度額度，這將由患者和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。這就要求患者的住院的初期只需要支付個(gè)人自付的那一部分費(fèi)用，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)助將通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)來共同結(jié)算[6]。

2.施行單個(gè)病種付費(fèi)方式之后所產(chǎn)生的效果。其中住院的費(fèi)用比較同一時(shí)期有所降低。依據(jù)調(diào)查顯示，自2009年江蘇省贛榆縣施行單個(gè)病種的付費(fèi)制度以后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度其中十個(gè)單個(gè)病種的住院費(fèi)用平均為2 543元，和同期相比下降30%。這不僅使醫(yī)療行為更加規(guī)范，還促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)院的自律。施行“單病種定額付費(fèi)”的模式，對不合理的醫(yī)療費(fèi)用上漲進(jìn)行有效控制，并且還使用經(jīng)濟(jì)杠桿控制指標(biāo)撥付費(fèi)用，加強(qiáng)了定點(diǎn)醫(yī)院的自律行為，并且使得醫(yī)院的工作重心轉(zhuǎn)到提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上面，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院有序、合理、公平的競爭，在減少醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的同時(shí)，全面規(guī)范醫(yī)療行為，使得農(nóng)民真正享受到實(shí)惠。

（三）總額付費(fèi)制度

總額付費(fèi)制度是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者政府部門在充分考慮醫(yī)療服務(wù)情況的基礎(chǔ)之上，參照某種標(biāo)準(zhǔn)，比如醫(yī)院的服務(wù)量、服務(wù)人群數(shù)量、技術(shù)以及機(jī)構(gòu)規(guī)模，來最終確定一定時(shí)期（一般為一年）內(nèi)某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算總額。同時(shí)也作為一種計(jì)劃性很強(qiáng)的費(fèi)用結(jié)算方式，從而高度掌控醫(yī)院的費(fèi)用和工作量，也是最有效最可靠的控制醫(yī)療費(fèi)用的方式。

1.施行總額付費(fèi)制度的方式。對總額系數(shù)的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整以及準(zhǔn)確制定總額當(dāng)中的參數(shù)目標(biāo)，將預(yù)付總額合理確定并且進(jìn)行合理調(diào)整，使得醫(yī)院內(nèi)所施行的醫(yī)療服務(wù)能夠符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，從而確保參保人的權(quán)益，并且可以使資金正常運(yùn)轉(zhuǎn)，以及在結(jié)算的時(shí)候有可靠且真實(shí)的依據(jù)作為保障。其中總額參數(shù)指標(biāo)的確定依據(jù)為年齡結(jié)構(gòu)、參保人數(shù)、服務(wù)質(zhì)量、支出基金的總量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中支出費(fèi)用的水平以及基本醫(yī)保的給付范圍等等。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的第一年，要充分留有預(yù)付總額的余地，從而更好調(diào)整指標(biāo)體系。依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量上總額預(yù)付的結(jié)算方式所有可能出現(xiàn)的問題，一定要通過審核事后費(fèi)用的支出進(jìn)行防范，在預(yù)付總額在被確定之后，制定出服務(wù)醫(yī)療的質(zhì)量規(guī)范，將審核服務(wù)指標(biāo)的結(jié)果當(dāng)做兌現(xiàn)撥付經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。那些通過審核指標(biāo)的部分要給予全額撥付，沒通過指標(biāo)審核的部分要將撥付額扣除，從而在措施上以及制度方面嚴(yán)厲杜絕部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為使醫(yī)療服務(wù)的成本有所降低而減少一些必須的醫(yī)療服務(wù)，使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中參保人的權(quán)益受到損害。

2.施行總額付費(fèi)制度的優(yōu)劣。施行總額付費(fèi)制度以后的優(yōu)勢為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能夠任意延長住院的天數(shù)并且擴(kuò)大服務(wù)的項(xiàng)目，從而有效控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長；同時(shí)有利于各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠主動(dòng)積極地參與費(fèi)用管理以及降低醫(yī)療服務(wù)的成本。而弊端在于，想要制定出合理科學(xué)的預(yù)算額度較為困難，制定較高的預(yù)算，就會(huì)使得醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)不合理的增長趨勢，制定較低的預(yù)算，則會(huì)影響到患者的自身利益以及醫(yī)院工作人員的積極性。

結(jié)語

綜上所述，想要合理控制過度增長的醫(yī)療費(fèi)用，最為有效的手段就是改革支付方式。其最終的目標(biāo)是全面建立一個(gè)自我約束的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中的醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范，從而是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提升，更好控制醫(yī)療服務(wù)的行為，進(jìn)而使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得到更為健康持續(xù)的發(fā)展。使用混合制的支付方式，建立健全激勵(lì)和監(jiān)管制度，加強(qiáng)支付方式的所有配套措施的建設(shè)以及合理的制定制度標(biāo)準(zhǔn)，這樣更加有助于推進(jìn)改革支付方式的步伐。

參考文獻(xiàn)：

[1] 舒之群，荊麗梅，李明，等.家庭醫(yī)生對新型農(nóng)村合作醫(yī)療“按人頭支付”改革的知信行現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，（19）：2307-2311.

[2] 周曉慶，陳蕓，趙斌，等.新農(nóng)合支付方式改革對患者住院均次費(fèi)用的影響研究[J].中國醫(yī)院管理，2014，（5）：58-59.

[3] 舒之群，荊麗梅，李明，等.家庭醫(yī)生對新型農(nóng)村合作醫(yī)療“按人頭支付”改革知信行的影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，（19）： 2312-2315.

[4] 荊麗梅，孫曉明，崔欣，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療“按人頭支付”改革的實(shí)證研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，（2）：18-20.

[5] 張曉，周繼平，沐陽，等.加強(qiáng)核心指標(biāo)的監(jiān)管考核推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2015，（3）：182-185.

[6] 譚妍.醫(yī)保新農(nóng)合支付方式改革與臨床路徑的財(cái)務(wù)思考[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2016，（22）：66-67.