王萊

摘 要：基層醫(yī)院通過引進(jìn)電子病歷系統(tǒng)，并為醫(yī)務(wù)人員設(shè)置用戶名和密碼，設(shè)置了權(quán)限，并規(guī)定了電子病歷的書寫要求和時限，確保了電子病歷的正常運(yùn)行。在運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)仍存在由于未采用電子簽名技術(shù)，病人在復(fù)印病案時仍不方便，以及電子病歷的真實(shí)性等方面仍有足。建議盡快采用電子簽名技術(shù)，以及電子病歷定時上傳至第三方機(jī)構(gòu)，確保電子病歷的真實(shí)性。

關(guān)鍵詞：基層；電子病歷；現(xiàn)狀；對策

電子病歷是采用計算機(jī)信息技術(shù)記錄、儲存、傳輸醫(yī)療記錄的一種形式，是現(xiàn)階段醫(yī)院信息化的一個重要組成部分，它對于提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)院管理、減輕醫(yī)技人員負(fù)擔(dān)都起著積極的作用，目前在我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被廣泛使用。我院是一所蘇北縣級二級甲等醫(yī)院，自2009年推廣使用電子病歷以來，各相關(guān)科室使用不斷規(guī)范，在提高病歷書寫的規(guī)范性和及時性的同時，在使用過程中我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處，下面就以我院為例，淺析基層醫(yī)院電子病歷的使用現(xiàn)狀與對策。

1 基本情況

我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、康復(fù)、保健等為一體的綜合性“二級甲等醫(yī)院”， 2001年成為南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院。占地面積4.5萬m2，建筑面積6.6萬m2。醫(yī)院實(shí)際開放床位800張。擁有在編職工518人，其中衛(wèi)技人員448人，高級職稱83人、中級職稱210人，碩士研究生14人，兼職教授、副教授27人。全院共有臨床科室34個、醫(yī)技科室9個、病區(qū)19個以及?？?3個。另有集中式ICU病房，層流凈化手術(shù)室，還擁有腫瘤、腹腔鏡、介入、高壓氧、碎石五個治療中心和病理會診、遠(yuǎn)程會診兩個會診中心及急救醫(yī)療站，承擔(dān)著全縣97萬居民的醫(yī)療服務(wù)工作，2016年門診人次15萬余人次，住院2.3萬人次。

2 電子病歷應(yīng)用情況

我院自2009年引進(jìn)電子病歷系統(tǒng)，目前19個病區(qū)和相關(guān)醫(yī)技科室均已使用。使用電子病歷后，相關(guān)醫(yī)療記錄都由醫(yī)護(hù)人員在網(wǎng)上完成，包括醫(yī)生對病人的入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑，護(hù)士的護(hù)理記錄，藥房的發(fā)藥記錄、各種醫(yī)技檢查記錄，出院小結(jié)等均已實(shí)現(xiàn)微機(jī)電子化。

2.1 醫(yī)護(hù)人員的權(quán)限設(shè)置

醫(yī)院為所有經(jīng)過培訓(xùn)合格的醫(yī)護(hù)人員均設(shè)置了用戶名和密碼，醫(yī)護(hù)人員憑用戶名和密碼進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，床位醫(yī)生只能記錄、修改自己管理的病人的病歷，上級醫(yī)師可以查閱、修改下級醫(yī)師的病歷，同級醫(yī)師只能相互查看病歷，不能修改病歷。經(jīng)過授權(quán)的科主任可以修改本科室其他人員的病歷。所有修改系統(tǒng)會采用痕跡保留技術(shù)記錄修改人、修改時間等信息，防止病歷被隨意修改，保證電子病歷的真實(shí)性、完整性。

2.2 電子病歷書寫的時限規(guī)定

我院的電子病歷系統(tǒng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成并上傳，首次病程記錄在入院后8小時內(nèi)完成，隨后的病程記錄在查房后24小時內(nèi)完成，手術(shù)記錄在手術(shù)后24小時內(nèi)完成，會診記錄應(yīng)在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，轉(zhuǎn)科記錄也在轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成，危重病人搶救記錄在在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，死亡記錄在病人死亡后24小時內(nèi)完成，出院小結(jié)在病人出院后24小時內(nèi)完成。

2.3 電子病歷的管理

病人出院后7天內(nèi)由病人所在病區(qū)對病歷進(jìn)行進(jìn)一步完善后提交歸檔，超過時限自動歸檔，歸檔后的電子病歷一般不能進(jìn)行修改、增加和刪除，特殊情況由病區(qū)主任提出申請，醫(yī)教科同意并授權(quán)后方可進(jìn)行，系統(tǒng)會自動記錄修改人和修改日期等信息。臨床醫(yī)師查閱已歸檔的電子病歷，可先向醫(yī)教科申請，經(jīng)同意后可在規(guī)定的時限內(nèi)查閱所申請的電子病歷。歸檔后的電子病歷保存在信息科的計算機(jī)數(shù)據(jù)庫中，每天進(jìn)行備份，并定期進(jìn)行備份數(shù)據(jù)的恢復(fù)試驗，確保數(shù)據(jù)的安全。

2.4 紙質(zhì)病歷的管理

病人所在病區(qū)在提交電子病歷的同時將病歷全部打印出來，交相關(guān)責(zé)任人員簽字，然后送病案室歸檔保存。病人或其他相關(guān)人員需查閱或復(fù)印病歷時，需先向醫(yī)教科申請，同意后交由病案室按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行調(diào)檔復(fù)印。

3 存在的不足

3.1由于未采用電子簽名系統(tǒng)，病人復(fù)印病歷時病案室的工作量仍較大。由于目前我院病歷仍采用電子病歷和紙質(zhì)病歷雙軌制，其主要原因是目前的電子病歷系統(tǒng)未采用電子簽名，需手工簽名，所以大量病人在報銷醫(yī)藥費(fèi)或其他原因需要復(fù)印病歷時還不能直接查閱電子病歷進(jìn)行打印，仍需要由病案室人員人工查調(diào)紙質(zhì)病歷進(jìn)行復(fù)印，工作量較大，在這一點(diǎn)上沒有發(fā)揮電子病歷和優(yōu)越性。

3.2電子病歷的真實(shí)性仍有待進(jìn)一步提高。由于是電子信息，客觀上說仍有篡改的的可能，特別是發(fā)生醫(yī)療事故時，由于電子病歷仍是由醫(yī)院進(jìn)行管理，只要醫(yī)院想修改，技術(shù)上是不存在問題的，所以現(xiàn)行的電子病歷管理模式導(dǎo)致了其原始證據(jù)性仍不足。

4 對策

4.1對現(xiàn)有的電子病歷進(jìn)行進(jìn)一步完善，盡快引進(jìn)并實(shí)施電子簽名系統(tǒng)，特別是目前仍需由相關(guān)醫(yī)技人員手工簽名的部分，可以在手工簽名后進(jìn)行掃描成電子文檔，一并存入該病人的電子病歷，這樣在病人需復(fù)印病歷的相關(guān)部分時，病案室可直接查閱電子病歷進(jìn)行打印，這樣可極大地減輕病案室的工作量，也可更加充分地發(fā)揮電子病歷的功能。

4.2電子病歷可由第三方公正保存，針對電子病人存在可修改性，影響了其公正性的缺點(diǎn)，建議在省級或地市級成立專門的第三方電子病歷保存機(jī)構(gòu)，各醫(yī)院按規(guī)定的時限向該機(jī)構(gòu)提交電子病歷，在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或其他需要公正信息時，可由該機(jī)構(gòu)提供原始的電子病歷信息，使電子病歷的性、公正性得到保證。

參考文獻(xiàn)

[1]李曉燕，唐穎.淺談醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)裝備.2013，10（12）：76-77

[2]樓穎，章燕.醫(yī)院電子病歷的檔案化管理初探.浙江檔案.2009（11）：16-17

[3]王陽.電子病歷是醫(yī)院檔案管理的發(fā)展趨勢.中國衛(wèi)生統(tǒng)計.2007，24（2）：173