郭忠利

摘要：目前我國“看病難，就醫(yī)貴”問題仍然較為突出，醫(yī)療保險制度是一項重點的保障和改善制度，一直以來也是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重點建設(shè)領(lǐng)域。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度作為我國現(xiàn)行醫(yī)療保險體系的重要組成部分，發(fā)揮著舉足輕重的作用。本文試從概念、特點、存在的問題及改善措施等幾個角度對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度進(jìn)行淺析。

關(guān)鍵詞：概念；特點；問題；改善措施

醫(yī)療保障是國家和社會為社會成員的健康和疾病醫(yī)療提供費用和服務(wù)，以保障和恢復(fù)其健康的一種社會保障制度。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險體系主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工基本醫(yī)療保險、離休人員醫(yī)療保險、以及補充醫(yī)療保險（大病救助醫(yī)療保險、公務(wù)員補助醫(yī)療保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險）等。因醫(yī)療保險體系涵蓋范圍廣泛，內(nèi)容豐富，本文重點分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的概念及特點

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，簡稱職工醫(yī)療保險，是我國醫(yī)療保險體系的重要組成部分，它是由單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務(wù)時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費用補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等承受的經(jīng)濟(jì)損失和風(fēng)險而建立的一項社會保障制度。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是通過法律、法規(guī)強(qiáng)制推行的，要求用人單位按照規(guī)定按時足額繳納，具有強(qiáng)制性、保障性、福利性和普遍性等特點。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在的問題

我國自1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，先后經(jīng)歷了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療及目前尚處于不斷完善中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。歷年來，不斷進(jìn)行調(diào)整和完善，對于改善人民群眾的醫(yī)療條件和提高人民群眾的生活質(zhì)量提到了積極的作用，取得了明顯的成效，但是，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，仍存在和暴露了不少問題，主要表現(xiàn)在以下幾方面：

（一）醫(yī)療經(jīng)費浪費嚴(yán)重。由于疾病治療需要專業(yè)知識和技能，而大部分病人不掌握相關(guān)的知識和技能，而具體的治療方案是由醫(yī)生決定的，這使醫(yī)院或醫(yī)生處于一種特殊的、帶有一定壟斷性的地位，對病人而言，醫(yī)院是藥品、服務(wù)和設(shè)備的供應(yīng)者；對藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)者而言，醫(yī)院是藥品和醫(yī)療器械的需求者。也就是說，醫(yī)院同時承擔(dān)著需求者與供給者的角色，這使它有可能取得一定的壟斷地位。醫(yī)院為了賺取高額利潤，甚至?xí)没颊咔筢t(yī)治病心切的心態(tài)及對病情信息了解的不充分性，引導(dǎo)患者過度就醫(yī)，造成醫(yī)療經(jīng)費使用上出現(xiàn)嚴(yán)重浪費現(xiàn)象。該現(xiàn)象加重老百姓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時，已使得醫(yī)療經(jīng)費支出逐年上升，過快增長，給國家和企業(yè)和百姓帶來了很大的壓力。

（二）醫(yī)療經(jīng)費來源過于單一。醫(yī)療經(jīng)費主要由政府或企業(yè)承擔(dān)，來源和渠道比較單一。特別是企業(yè)承擔(dān)的醫(yī)療費用部分，從表面上看是與員工收入水平相關(guān)，實際上則是與企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營狀況直接相關(guān)，穩(wěn)定性較低，整個社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境不穩(wěn)定時影響更明顯，不僅給企業(yè)帶來了較大的經(jīng)營壓力，而且也無力根本上緩解人口老齡化所造成的經(jīng)濟(jì)壓力。

（三）引發(fā)老百姓的不滿。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是由政府運用公共權(quán)力實施社會保障的一種手段，從法律層面講機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的從業(yè)人員統(tǒng)一納入?yún)⒈７秶?。就制度本身而言是為減輕患者的經(jīng)濟(jì)損失和壓力，但實際上老百姓對此確實怨聲載道。主要表現(xiàn)為：普遍反映看病比過去更難；要價虛高；醫(yī)療雜費名目繁多；除生大病外平時百姓多數(shù)不愿或不敢進(jìn)醫(yī)院就診；且醫(yī)療費用報銷周期過長，占用患者醫(yī)療費過高等。

（四）引發(fā)新的社會不公平。談到城鎮(zhèn)職工及基本醫(yī)療保險就不可避免的要提到“定點醫(yī)院”。政府制定定點醫(yī)院的初衷是為了擴(kuò)大廣大職工的就醫(yī)選擇權(quán)，保證廣大職工能就醫(yī)且能就好醫(yī)。但實際上由于行政權(quán)力的運用，似乎更多地強(qiáng)調(diào)了安全，而忽視了市場經(jīng)濟(jì)條件下的市場對競爭系統(tǒng)的協(xié)調(diào)治理。作為參保的職工，為了能夠報銷，只能在指定的醫(yī)院看病、買藥，即使我們清楚地知道可能其他醫(yī)院更專業(yè)一些，其他醫(yī)院治療費用可能相對更便宜一些，即產(chǎn)生了醫(yī)院與醫(yī)院之間的不公平競爭、減少了公民選擇的機(jī)會。

以上種種問題表明，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的設(shè)計需要不斷修訂和完善，更需要對過程進(jìn)行監(jiān)督和監(jiān)管。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改善措施

（一）建立多層次的社會保障制度，針對不同人員制定相關(guān)配套政策，逐步形成以基本醫(yī)療保險制度為主，以公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補助醫(yī)療保險和職工醫(yī)療互助為補充，以社會醫(yī)療救助為“保底線”的多層次醫(yī)療保障體系，同時還要研究如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的優(yōu)勢，使兩者優(yōu)勢互補，有機(jī)銜接，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的壓力，同時提供更多的保障渠道。

（二）建立醫(yī)保部門或社保部門的監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)立專門監(jiān)控部門，進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店資格的條件，要按照方便職工就醫(yī)購藥，促進(jìn)充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規(guī)模的、不同所有制的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售店均納入定點范圍。同時，還要定期到定點醫(yī)院及定點藥店進(jìn)行檢查，能夠及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院的異常收費情況等。

（三）建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制，最大限度地減少浪費，保障基本醫(yī)療。

（四）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，社會醫(yī)療保險基金的收繳、給付和營運由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（五）賦予公民更多的知情權(quán)，公開城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度各項工作細(xì)則，建立公民舉報制度，為該項保險建立公開透明的運營環(huán)境。

總之，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施是一項系統(tǒng)工程，應(yīng)當(dāng)建立社保運行機(jī)構(gòu)，醫(yī)保監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和社會各界的監(jiān)控和制約機(jī)制，規(guī)范和強(qiáng)化基礎(chǔ)管理，全面提高管理服務(wù)水平，以期解決百姓的看病就醫(yī)困難問題。

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