王 波,邵先舫*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院，湖南 常德 410005）

中藥封包配合臭氧、玻璃酸鈉治療早期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

王 波,邵先舫*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院，湖南 常德 410005）

目的 觀察中藥封包外敷聯(lián)合臭氧、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療早期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 收集創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者50例，隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組25例行單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，治療組25例行玻璃酸鈉、臭氧關(guān)節(jié)腔注射，并予中藥封包外敷治療，根據(jù)治療前、治療后1周、5周及治療后6個月視覺模擬評分（VAS），踝關(guān)節(jié)功能Mazur評分及臨床有效率對比評估兩組治療效果。結(jié)果 治療后，兩組各時間點(diǎn)的VAS評分較治療前均降低，且治療組降低幅度均大于對照組（P<0.05）；在治療后各時間點(diǎn)，兩組Mazur評分均比治療前高，且治療組提升幅度大于對照組（P<0.05）；治療后治療組臨床有效率96%高于對照組88%（P<0.05）；兩組均未觀察到明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論 中藥封包配合踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、臭氧治療和單純玻璃酸鈉踝關(guān)節(jié)注射治療對早期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎均可取得一定療效，且前者治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎能更好地改善早期癥狀及鞏固遠(yuǎn)期療效。

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；中藥封包；臭氧；玻璃酸鈉

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎常繼發(fā)于踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性病變，其主要病理變化以關(guān)節(jié)軟骨的退行性變及繼發(fā)的軟骨增生為主，臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動障礙，發(fā)病病程長，晚期常因踝關(guān)節(jié)功能障礙致行走困難，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作，因此早期如何預(yù)防及治療本病具有重要的實(shí)踐價值，我院在臨床實(shí)踐中通過運(yùn)用中藥封包外敷配合臭氧、玻璃酸鈉治療早期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，取得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年9月-2014年1月門診及住院收治創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者50例，研究方法采用隨機(jī)對照比較，分組按患者治療的先后次序通過隨機(jī)化原則分別選入到治療組和對照組。其中治療組25例，男 16 例，女 9 例，年齡 45～60 歲，平均(51.03±2.19)歲，病程 3 月～2 年，平均(7.12±1.88)月，單側(cè)發(fā)病23例，雙側(cè)發(fā)病2例，骨折術(shù)后20例，扭傷5例；對照組25例，其中男19例，女6例，年齡50～76歲，平均(50.03±3.19)歲，病程 4 月～2 年，平均(7.68±2.32)月，單側(cè)發(fā)病22例，雙側(cè)發(fā)病3例，骨折術(shù)后20例，扭傷5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）明確的外傷病史或扭傷史；（2）踝關(guān)節(jié)疼痛≥2 月；（3）踝關(guān)節(jié)廣泛性壓痛；（4）X線片示關(guān)節(jié)面平整，無關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）關(guān)節(jié)間隙未見明顯變窄，無關(guān)節(jié)畸形者；（3）按Scran ton及McDermott踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[2-4]，屬一、二、三度者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合上述診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）伴有嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能損害患者；（3）伴感染性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)結(jié)核或腫瘤等及其他特異性關(guān)節(jié)病者；（4）伴臭氧治療禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 治療予患者踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司），通過嚴(yán)格的無菌操作，患者取仰臥位或坐位，踝關(guān)節(jié)跖屈30°，于拇長伸肌腱和趾長伸肌腱之間的三角腔隙進(jìn)針，穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如有積液予抽吸干凈，后注入玻璃酸鈉20 mg，術(shù)畢予無菌紗布覆蓋，并輕柔行踝關(guān)節(jié)主被動活動，使玻璃酸鈉較為均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。每周1次，連續(xù)5次為1個療程。整個治療期間不使用止痛藥物及其他治療方法，減少活動量避免足部過度勞累。

1.3.2 治療組 患者予中藥封包外敷加臭氧、玻璃酸鈉注射液踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，先行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，24 h后注射臭氧10 mL（濃度 35 μg/mL，德國赫爾曼臭氧發(fā)生器 I 000740型)，待玻璃酸鈉及臭氧治療完成24 h后予中藥封包外敷，其關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療方法同對照組，均為每周1次，連續(xù)5次為1個療程，注意事項(xiàng)同對照組。中藥封包為常德市第一中醫(yī)院骨傷科制備，由伸筋草、威靈仙、淫羊藿、馬錢子、艾葉、獨(dú)活、木瓜、千年健、草烏、川烏、桂枝、細(xì)辛等17味中草藥組成，上述藥用布袋裝好并封口，放入清水浸泡約10 min，后隔水蒸約40 min，水蒸完畢后取出并用毛巾包裹，防止局部皮膚燙傷，放置于患者踝關(guān)節(jié)疼痛部位外敷，至封包溫度逐漸變涼，每次約30 min，日2次，上午下午各用1次。療效評定于兩組患者行1個療程治療后進(jìn)行。

1.4 療效評價

以治療前后視覺模擬評分（VAS）和踝關(guān)節(jié)功能Mazur評分[5]系統(tǒng)為依據(jù)，評估各組臨床治療效果，以《中藥新藥臨床觀察指導(dǎo)原則》治療骨關(guān)節(jié)炎療效判定標(biāo)準(zhǔn)為參照，根據(jù)癥狀評分來比較兩組療效。

（1）臨床控制:疼痛、腫脹，僵硬等癥狀消失，膝部活動正常。（2）顯效:疼痛、腫脹、僵硬等癥狀消失，膝部活動不受限。（3）有效:疼痛、腫脹、僵硬等癥狀基本消除，膝部活動輕度受限。（4）無效:疼痛、腫脹、僵硬等癥狀與關(guān)節(jié)活動均無明顯改善，甚或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較

兩組在治療后1周、5周、6個月VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），表明兩種治療方法均對早期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀有較好的緩解作用。兩組組間對比，治療組于治療后1周、5周、6個月VAS評分下降幅度均較對照組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明中藥封包外敷加臭氧、玻璃酸鈉踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療較單獨(dú)玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射對早期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者疼痛緩解療效更好。見表1。

表1兩組病例治療各階段VAS評分 （n=25，±s，分）

表1兩組病例治療各階段VAS評分 （n=25，±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

組別對照組治療組治療前5.49±1.08 5.55±1.01治療后1周4.65±1.02*3.56±0.89*△治療后5周3.51±0.96*2.79±0.91*△治療后6月2.86±0.97*2.15±0.91*△

2.2 兩組Mazur評分比較

兩組在治療后1周、5周、6個月Mazur評分均較治療前有提高（P＜0.05），表明兩種治療方法對早期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者踝關(guān)節(jié)功能均有改善作用。兩組組間對比，治療組于治療后1周、5周、6個月Mazur評分提升幅度均較對照組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明中藥封包外敷加臭氧、玻璃酸鈉踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療較單獨(dú)玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射對早期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。見表2。

表 2 兩組病例治療各階段 Mazur評分 （n=25，±s，分）

表 2 兩組病例治療各階段 Mazur評分 （n=25，±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

組別對照組治療組治療前60.12±8.75 59.96±8.15治療后1周69.79±8.97*75.62±9.62*△治療后5周75.65±9.32*80.13±8.79*△治療后6月80.79±9.53*86.97±8.62*△

2.3 兩組臨床療效比較

治療后，治療組臨床有效率96%，高于對照組88%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3兩組臨床療效比較 （例）

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制及病理

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者多見于既往有踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷及骨折病史，進(jìn)而影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及應(yīng)力分布情況，其病理改變主要包括：（1）踝關(guān)節(jié)滑膜病變：早期病變見滑膜充血、增生；晚期進(jìn)一步發(fā)展為滑膜機(jī)化、纖維軟骨化及鈣化[6]，從而引起關(guān)節(jié)活動受限及腫脹疼痛。（2）關(guān)節(jié)軟骨退行性病變：因踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及應(yīng)力分布性異常，使關(guān)節(jié)面過快過度磨損，軟骨退變速度加快，甚至形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，從而造成踝關(guān)節(jié)慢性疼痛發(fā)生。（3）關(guān)節(jié)周緣骨贅形成：踝關(guān)節(jié)周緣骨贅常由骨組織或軟骨組織形成，影響踝關(guān)節(jié)活動及刺激關(guān)節(jié)周圍肌腱及韌帶，引發(fā)肌腱韌帶局部炎癥，進(jìn)而加重關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙。

3.2 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射作用機(jī)制

玻璃酸鈉作為一種生物制劑，具有與關(guān)節(jié)滑液及關(guān)節(jié)軟骨表面組成成分相似性的特點(diǎn)，并且能夠通過對炎性遞質(zhì)擴(kuò)散度的限制，減輕關(guān)節(jié)活動時關(guān)節(jié)面的摩擦，保護(hù)軟骨化學(xué)成分，從而起到緩解關(guān)節(jié)炎癥、減輕關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)活動的作用；研究發(fā)現(xiàn)其治療效果常見于治療后1周，維持?jǐn)?shù)周至數(shù)月，作用機(jī)制見：（1）限制關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織降解產(chǎn)物及炎性遞質(zhì)的擴(kuò)散，抑制炎癥細(xì)胞的移動及趨化；（2）其聚集在關(guān)節(jié)軟骨及滑膜表面，形成生物屏障，防止軟骨基質(zhì)破壞及炎性遞質(zhì)大量侵入；（3）營養(yǎng)軟骨組織，通過結(jié)合糖蛋白，保持正常軟骨組織完整性，并參與修復(fù)軟骨組織的損傷。

3.3 臭氧關(guān)節(jié)腔注射作用機(jī)制

臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，其對關(guān)節(jié)疾病的治療與抗炎鎮(zhèn)痛作用相關(guān)[7]，現(xiàn)研究表明臭氧具有以下作用：（1）通過幫助免疫抑制因子的大量釋放，抑制免疫反應(yīng)；減少致炎因子如IL-1、IL-2、TNF-α等的表達(dá)；（2）通過誘導(dǎo)抗氧化酶大量表達(dá)，從而清除炎癥和多余的活性氧；（3）擴(kuò)張局部血管，增強(qiáng)氧供含量，進(jìn)而促進(jìn)炎癥的吸收；（4）通過影響前列腺素、緩激肽及腦啡肽等物質(zhì)的釋放，起到相應(yīng)的鎮(zhèn)痛作用。研究發(fā)現(xiàn)[8]臭氧治療濃度分為低、中、高三種：低濃度（10～30 μg/mL）、中等濃度（30～50 μg/mL）、高濃度（50～80 μg/m)。而有研究[9]表明高濃度臭氧治療雖對改善關(guān)節(jié)活動度有一定作用，但是對于關(guān)節(jié)軟骨超微結(jié)構(gòu)的改善作用極輕微，甚至見輕度破壞，因此，臨床上進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射治療通常使用中等濃度的臭氧。

3.4 中藥封包治療機(jī)制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎屬“痹證”范疇，古今醫(yī)家認(rèn)為肝腎虧虛是其病變根本內(nèi)因，而風(fēng)寒濕邪侵襲為其致病外因，瘀血是病變過程病理產(chǎn)物，同時邪、瘀日久致虛，常相互為患，亦可成為其致病相關(guān)因素[10]。因而本病病機(jī)為肝腎虧虛、氣血不足、筋骨不堅(jiān)。治療原則當(dāng)以補(bǔ)肝腎、益氣血及強(qiáng)筋壯骨為主[11-12]。我院采用活血通絡(luò)、祛瘀止痛、溫筋壯骨之方，方中海桐皮、防風(fēng)祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛；骨碎補(bǔ)、牛膝活血通經(jīng)、強(qiáng)筋壯骨；伸筋草、威靈仙舒筋活絡(luò)、活血化瘀；當(dāng)歸、血竭、紅花活血溫經(jīng)、散寒止痛；乳香、沒藥通暢氣機(jī)，氣血運(yùn)行通暢，通則不痛；草烏、川烏祛寒除濕、消腫止痛，以上諸藥共奏祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、強(qiáng)筋壯骨、活血化瘀、滑利關(guān)節(jié)之功效[13]。中藥封包外敷的優(yōu)勢在于兼顧了中藥外治及熱療的雙重作用，通過將中藥封包加熱后直接外敷于患處，使中藥藥力直接通透關(guān)節(jié)，祛散風(fēng)寒、溫經(jīng)活絡(luò)，加強(qiáng)其活血化瘀、舒筋活絡(luò)、止痹痛的功效；同時研究發(fā)現(xiàn)中藥封包還能通過熱療作用改善患處局部血液與淋巴液的循環(huán)，加速代謝產(chǎn)物的清除及炎性物質(zhì)的消散[14]。

綜上，中藥封包配合臭氧、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療早期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎是一種切實(shí)有效的中西醫(yī)結(jié)合保守治療方法，本方案通過內(nèi)外合治及直接病位治療，既加強(qiáng)了抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，同時又刺激了軟骨組織的再生修復(fù)，改善軟骨細(xì)胞的功能，因此較單一運(yùn)用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射有更好的臨床療效。

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（本文編輯 李 杰）

Clinical Effect of Chinese Medicine Packet Combined with Ozone and Sodium Hyaluronate on Early Stage Traumatic Anklebone Arthritis

WANG Bo,SHAO Xianfang*
(Changde Ailiated Hospital,Hunan University of Chinese Medicine,Changde,Hunan 410005,China.)

ObjectiveTo observe the clinical effect of Chinese medicine packet external application combined with ozone and sodium hyaluronate for injection on early stage traumatic anklebone arthritis.MethodsThe 50 patients with traumatic anklebone arthritis were randomly divided into control group and observation group.The control group was given with sodium hyaluronate injection therapy,the observation group was treated by Chinese medicine packet external application combined with ozone and sodium hyaluronate for injection.The effect of treatment in both groups was assessed according to the VAS pain score,score of ankle function and clinical cure rate at the pre-treatment,1 week,5 weeks and 6 months after treatment.ResultsAfter treatment,the VAS scores of the two groups at each time point were lower than before treatment,and the decrease rate of the observation group was greater than that of the control group(P<0.05).At each time point after treatment,the Mazur scores of two groups were higher than before treatment,and the observation group was higher than the control group (P<0.05).After treatment,the clinical effective rate of the observation group was 96%,which was higher than that of the control group 88% (P<0.05).No adverse reactions in the two groups.ConclusionChinese medicine packet combined with ozone and sodium hyaluronate for injection shows good effect on early stage traumatic anklebone arthritis.And the packet application could better improve the early symptoms and consolidate the long-term effect.

traumatic anklebone arthritis;Chinese medicine packet;ozone;sodium hyaluronate

R289.6；R684.3

B

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.08.024

2015-09-12

王 波，男，碩士，醫(yī)師，研究方向：骨傷科臨床與科研。

*邵先舫，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail:13973657615@139.com。

本文引用：王 波,邵先舫.中藥封包配合臭氧、玻璃酸鈉治療早期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（8）：913-916.