薛崢?lè)?趙力芳,李元霞,雷娟娟*

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科,陜西 延安 716000)

平喘湯治療小兒非急性期哮喘的臨床療效研究

薛崢?lè)?趙力芳,李元霞,雷娟娟*

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科,陜西 延安 716000)

目的 研究平喘湯治療小兒非急性期哮喘的療效和作用機(jī)制。方法 納入我院80例非急性期哮喘患兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽分為兩組，各40例，觀察組在常規(guī)糖皮質(zhì)激素干預(yù)基礎(chǔ)上加用平喘湯治療，對(duì)照組行糖皮質(zhì)激素干預(yù)治療。比較兩組治療效果及治療前后肺泡痰液中白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子（TNF-α）、內(nèi)皮素1（ET-1），分析患兒肺功能第1秒用力呼氣量（FEV1）與免疫功能指標(biāo) CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)肥（EOS）計(jì)數(shù)]表達(dá)的關(guān)系。結(jié)果 觀察組治療總有效率為97.5%，顯著高于對(duì)照組82.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后IL-4、TNF-α、ET-1、CD4+T淋巴細(xì)胞、EOS計(jì)數(shù)均顯著低于治療前和對(duì)照組治療后，IL-10、CD8+T淋巴細(xì)胞顯著高于治療前和對(duì)照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（24 h-UFC）、骨密度（BMD）、體質(zhì)量水平及呼吸道感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)一元線性回歸分析，CD4+T淋巴細(xì)胞和EOS計(jì)數(shù)與FEV1具有顯著負(fù)相關(guān)性，CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與FEV1具有顯著正相關(guān)性。結(jié)論 平喘湯干預(yù)治療非急性期哮喘患兒較單純糖皮質(zhì)激素治療療效更為顯著，能顯著緩解咳嗽、咳痰、喘息等臨床癥狀，改善肺功能，且安全性高，其增效機(jī)制可能與強(qiáng)化抗炎效果，增強(qiáng)免疫功能有關(guān)。

非急性期哮喘；平喘湯；糖皮質(zhì)激素；肺功能；免疫功能指標(biāo)；線性相關(guān)；麻黃；杏仁

哮喘是一種反復(fù)發(fā)作性疾病，好發(fā)于小兒，多伴有氣道高反應(yīng)性和梗阻性呼吸道疾病，嚴(yán)重危害患兒生長(zhǎng)發(fā)育。目前，臨床除對(duì)癥處理和糖皮質(zhì)激素干預(yù)外，中醫(yī)在小兒哮喘中的治療作用日益引起臨床醫(yī)師重視，但對(duì)中醫(yī)療效及其作用機(jī)制仍尚未完全闡明[1]。平喘湯在支氣管炎、肺炎等疾病中應(yīng)用較為廣泛[2]，而在小兒哮喘中的研究較少，本研究選取我院80例非急性期哮喘患兒作為研究對(duì)象，觀察平喘湯治療效果，并對(duì)其藥效機(jī)制進(jìn)行初步探討。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2013年5月至2015年5月80例非急性期哮喘患兒作為研究對(duì)象，均符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制定的兒童支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，家屬均簽署知情同意書(shū)。觀察組男23例，女 17 例；年齡 4～12 歲，平均（8.2±2.3）歲；病程1～3 個(gè)月，平均（1.8±0.5）個(gè)月。 對(duì)照組男 22 例，女18 例；年齡 4～11 歲，平均（7.9±1.8）歲；病程 1～4 月，平均（2.0±0.7）月。 兩組患兒性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制定兒童支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）臨床可見(jiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶、咳嗽；（2）雙肺可聞及彌散性或散在哮鳴音；（3）經(jīng)抗哮喘治療有效；（4）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（5）排除其他疾病引起咳嗽胸悶癥狀。符合第（1）（2）（3）條或第（4）（5）條即可診斷。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性期哮喘患兒；肝腎功能?chē)?yán)重不全者；符合糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 霧化吸入布地奈德氣霧劑（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030987，生產(chǎn)單位：魯南貝特制藥有限公司），7 歲以下兒童 50 μg/次，4 次/d，7 歲及以上兒童100 μg/次，3次/d，連續(xù)治療 4周。對(duì)于排痰困難的患兒給予 10 mg/(kg·d)氨溴索（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113062，生產(chǎn)單位：河北愛(ài)爾海泰制藥有限公司）靜脈注射，分4次給藥，癥狀緩解后停用。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用平喘湯，組方：麻黃、杏仁各3 g，白芥子、萊菔子各4 g，半夏、陳皮、白前各3 g。若患兒伴脾虛瘀阻而見(jiàn)痰白如沫、胸悶、舌質(zhì)紫暗，可加黨參、白術(shù)各5 g，丹參4 g，桃仁3 g；若患兒腎虛不納而見(jiàn)反復(fù)咳嗽、喘息無(wú)力、脈浮虛，可加熟地黃5 g，補(bǔ)骨脂3 g，黃芪3 g。中藥方劑均由我院中藥房采購(gòu)、煎藥室統(tǒng)一煎煮，1劑/d，每劑 3 袋，50 mL/袋，3～4 次/d，溫服。連續(xù)治療4周，依據(jù)患兒臨床癥狀變化，對(duì)方劑用藥和劑量進(jìn)行調(diào)整，1次/周。若咳嗽咳痰緩解，去萊菔子、白前；若脈象好轉(zhuǎn)、喘息均勻，去補(bǔ)骨脂、陳皮；若舌質(zhì)正常，去丹參、桃仁。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]臨床控制：第1秒用力呼氣量（FEV1）或呼氣流量峰值（PEF)增加≥35%；顯效：25%≤FEV1或PEF增加＜35%；有效：15%≤FEV1或PEF增加＜25%；無(wú)效：FEV1或 PEF增加＜15%。以（臨床控制+顯效+有效）計(jì)算總有效率，采用成都日升電氣有限公司RSFJ900型肺功能檢測(cè)儀于治療前后測(cè)定FEV1和PEF。

1.4.2 兩組炎性因子和免疫指標(biāo)表達(dá)比較 按試劑盒操作要求檢測(cè)肺泡痰液IL-4、IL-10、TNF-α及ET-1水平。采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）數(shù)目。

1.4.3 安全性觀察 比較兩組患兒治療期間和治療結(jié)束后呼吸道感染發(fā)生率及24 h尿游離皮質(zhì)醇（UFC）和骨密度（BMD）、體質(zhì)量水平變化情況。 24 h-UFC選用皮質(zhì)醇放射免疫試劑盒測(cè)定，采用單光子吸收測(cè)定法檢測(cè)BMD水平。

1.4.4 肺功能與免疫功能相關(guān)性分析 肺功能第1秒用力呼氣量（FEV1）與CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞及EOS計(jì)數(shù)等免疫指標(biāo)相關(guān)性分析采用一元線性回歸分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以“±s”表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩兩比較采用LSD或χ2檢驗(yàn)。以一元線性回歸分析法分析CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞及EOS計(jì)數(shù)等免疫功能指標(biāo)與FEV1相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1兩組療效比較 [n=40，例(%)]

2.2 兩組治療前后 IL-4、IL-10、TNF-2、ET-1 比較

兩組治療后痰液中IL-10顯著升高，IL-4、TNF-α和ET-1顯著降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組痰液中IL-10高于對(duì)照組，IL-4、TNF-α和ET-1低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表 2 兩組治療前后 EL-4、IL-10、TNF-2、ET-1 比較 （n=40，±s）

表 2 兩組治療前后 EL-4、IL-10、TNF-2、ET-1 比較 （n=40，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-4/pg·mL-178.91±15.43 56.12±7.85*79.02±16.07 67.36±8.22*#IL-10/pg·mL-1128.96±14.4 212.56±28.63*127.35±15.65 189.33±30.12*#TNF-α/ng·mL-1135.02±21.31 80.39±12.23*135.59±20.18 114.35±16.34*#ET-1/pg·mL-1165.63±25.51 42.22±10.71*163.28±24.39 89.85±19.33*#

2.3 兩組治療前后 CD4+、CD8+、EOS比較

兩組治療后外周血CD4+和EOS計(jì)數(shù)顯著降低，CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后觀察組CD4+T細(xì)胞和EOS計(jì)數(shù)顯著低于對(duì)照組，CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表 3 兩組治療前后免疫指標(biāo) CD4+、CD8+、EOS 比較 （n=40，±s）

表 3 兩組治療前后免疫指標(biāo) CD4+、CD8+、EOS 比較 （n=40，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后CD4+/%47.12±7.85 40.56±4.5*47.94±8.01 45.33±4.38*#CD8+/%30.05±5.82 38.36±6.21*29.31±5.53 33.12±6.01*#EOS/×1090.41±0.12 0.24±0.05*0.39±0.09 0.30±0.07*#

2.4 兩組治療前后安全性比較

觀察組治療期間發(fā)生2例上呼吸道感染，對(duì)照組發(fā)生4例，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前后24 h-UFC、BMD及體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組治療前后安全性比較 （n=40，±s）

表4 兩組治療前后安全性比較 （n=40，±s）

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后24 h-UFC/μg·d-140.22±5.68 39.96±5.32 39.77±6.03 41.12±5.69 BMD/（g/cm2）2238±69.64 2241±70.13 2240±70.02 2234±68.96體質(zhì)量/kg 22.87±3.72 24.01±3.96 23.24±3.78 24.43±4.11

2.5 FEV1與免疫功能指標(biāo)一元線性回歸分析

經(jīng)一元線性回歸分析，CD4+T淋巴細(xì)胞和EOS計(jì)數(shù)與FEV1具有顯著負(fù)相關(guān)性（RCD4+2=0.879 5,REOS2=0.888 6）；CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與FEV1具有顯著正相關(guān)性（RCD8+2=0.789 9）。見(jiàn)圖1-3。

3 討論

圖1 FEV1與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的線性相關(guān)模型

圖2 FEV1與EOS計(jì)數(shù)的線性相關(guān)模型

圖3 FEV1與CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的線性相關(guān)模型

小兒哮喘具有特殊的病理生理特點(diǎn)，小兒形體臟腑較成人虛弱，易感受風(fēng)寒，外邪侵襲肺絡(luò)，使氣機(jī)不利、津液運(yùn)化失調(diào)，凝聚成痰，發(fā)為哮喘。因此，小兒咳喘多伴有外感風(fēng)寒和臟腑功能損傷。平喘湯以麻黃、杏仁為君，辛溫散寒、降肺止咳。再以蘇子、萊菔子、白芥子降氣化痰、止咳平喘。另根據(jù)小兒臟腑嬌嫩特點(diǎn)，給予半夏、陳皮以理氣醒脾，對(duì)于肺脾腎等臟器功能?chē)?yán)重失常者分別加用行氣、健脾、補(bǔ)腎等相應(yīng)中藥。結(jié)果顯示，觀察組FEV1和PEF顯著改善，總有效率達(dá)97.5%。孫淑芬等[5]將平喘湯用于哮喘患者，結(jié)果咳嗽、喘息癥狀得到顯著緩解，F(xiàn)EV1也有所改善，與本文結(jié)果相符。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)平喘方中麻黃、萊菔子、紫蘇子對(duì)改善氣道炎癥及咳痰喘息癥狀效果顯著[6]。

布地奈德屬高效局部抗炎糖皮質(zhì)激素，既往研究認(rèn)為布地奈德能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的穩(wěn)定性[7]，可通過(guò)抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成，緩解平滑肌痙攣，達(dá)到平喘目的。但糖皮質(zhì)激素的持續(xù)應(yīng)用對(duì)患兒細(xì)胞免疫和體液免疫具有明顯抑制作用[8]，不利于患兒生長(zhǎng)發(fā)育，且可能產(chǎn)生停藥反應(yīng)，復(fù)發(fā)率高。目前認(rèn)為免疫機(jī)制在哮喘發(fā)病過(guò)程中占有重要地位[9-10]，CD4+為輔助性 T 淋巴細(xì)胞（Th），Th1 介導(dǎo)免疫應(yīng)答，Th2參與體液免疫。哮喘發(fā)作后，Th2浸潤(rùn)呼吸道，Th1/Th2比例失衡[11]，促使B細(xì)胞大量分泌免疫球蛋白E(IgE)，IgE與其受體結(jié)合后，激活呼吸道粘膜組織的肥大細(xì)胞、EOS等，釋放活性炎性介質(zhì)，導(dǎo)致平滑肌痙攣和粘膜充血，促使哮喘發(fā)生。而IL-4是T細(xì)胞有絲分裂的主要刺激源[12]，能促進(jìn)T細(xì)胞大量增殖，對(duì)哮喘發(fā)生發(fā)展具有重要意義。梁文華等[13]認(rèn)為IL-4上調(diào)繼發(fā)性引起一系列變態(tài)反應(yīng)，提高氣道高反應(yīng)性，促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，加重哮喘癥狀。楊浩等[14]研究發(fā)現(xiàn)IL-4可通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表達(dá)，誘導(dǎo)EOS向氣道聚集，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞氣道炎癥。本研究在糖皮質(zhì)激素治療基礎(chǔ)上加用平喘湯，結(jié)果患兒IL-4水平和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低，CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，且患者肺功能FEV1與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)性，與CD8+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈正相關(guān)性，提示平喘湯通過(guò)抑制IL-4異常水平表達(dá)，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，改善炎癥反應(yīng)。焉石[15]認(rèn)為平喘湯能顯著抑制支氣管哮喘患者T淋巴細(xì)胞異?；罨?，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，達(dá)到良好的祛痰平喘效果。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為麻黃、杏仁對(duì)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能具有積極作用，增加CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量[16]，抑制CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)目和作用，而丹參、桃仁能顯著改善機(jī)體微循環(huán)、對(duì)消除支氣管平滑肌痙攣、減輕氣道炎癥具有重要意義[17]。

小兒哮喘是以氣道變應(yīng)性炎癥為主要病理變化的呼吸系統(tǒng)疾病，IL-10是機(jī)體重要的抗炎介質(zhì)，IL-10能抑制NF-kB活化細(xì)胞因子[18]，減少炎性因子釋放，減輕肺損傷。本研究中，觀察組治療后IL-10顯著升高，CD4+T細(xì)胞表達(dá)水平顯著降低，故推測(cè)平喘湯可能通過(guò)增加IL-10表達(dá)，阻止T細(xì)胞介導(dǎo)的CD4+T細(xì)胞活化，抑制外周血T淋巴細(xì)胞，達(dá)到減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放治療效果。TNF-α是參與炎性反應(yīng)重要介質(zhì)，楊璐瑜[18]認(rèn)為T(mén)NF-α能激活凝血和補(bǔ)體系統(tǒng)，破壞肺泡表面活性物質(zhì)，在加快肺損傷病理進(jìn)程中具有重要作用。本研究經(jīng)平喘湯干預(yù)，治療后TNF-α顯著降低，提示平喘湯抑制TNF-α等炎性因子表達(dá)作用顯著，這有助于改善肺毛細(xì)血管通透性，緩解滲出和水腫，說(shuō)明平喘湯對(duì)小兒哮喘肺功能具有保護(hù)作用。另外，ET-1對(duì)支氣管有強(qiáng)烈收縮作用，有學(xué)者認(rèn)為ET-1水平異常是哮喘重要發(fā)病機(jī)制之一[19]。本研究顯示，經(jīng)平喘湯干預(yù)治療，ET-1水平顯著降低。故推測(cè)改變機(jī)體炎性因子表達(dá)水平，糾正氣道炎癥高反應(yīng)性，是平喘湯干預(yù)治療小兒哮喘的重要作用機(jī)制之一。

本研究還顯示，兩組治療期間呼吸道感染發(fā)生率無(wú)顯著性差異，且24 h-UFC和BMD無(wú)顯著變化，提示在糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上加用平喘湯并不增加骨質(zhì)疏松和感染風(fēng)險(xiǎn)。胡忠于[20]還認(rèn)為平喘湯具有補(bǔ)腎益氣、固腎平喘之功，有助于減少糖皮質(zhì)激素可能誘發(fā)的多種并發(fā)癥，本次研究未得出此結(jié)論，考慮與樣本量較小有關(guān)。

綜上，平喘湯干預(yù)較糖皮質(zhì)激素單純治療非急性期哮喘患兒療效更為顯著，安全性高，其作用機(jī)制可能與其抑制炎癥反應(yīng)和增強(qiáng)免疫功能有關(guān)。

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（本文編輯 李 杰）

Study of Xingren Pingchuan Decoction on Treatment of Children with Asthma in Non-Acute Stage

XUE Zhengfeng,ZHAO Lifang,LI Yuanxia,LEI Juanjuan*
(Department of Pediatrics,Affiliated Hospital of Yan'an University,Yan'an,Shanxi 716000,China)

ObjectiveTo investigate the effect and mechanism of Pingchuan decoction in the treatment of children with non-acute asthma.MethodsEighty children with non-acute asthma in our hospital were randomly divided into two groups,40 cases in each group.Based on the conventional glucocorticoid intervention,the observation group was treated with Pingchuan decoction,while the control group was treated with glucocorticoid alone.The interleukin-4 (IL-4)and interleukin-10 (IL-10),tumor necrosis factor alpha (TNF-α),endothelin-1 (ET-1)in alveolar sputum before and after treatment were compared.The relationship of the first second forced expiratory volume(FEV1)of pulmonary function with immune function inidicators [CD4+,CD8+T lymphocyte and eosinophil (EOS)count]was analyzed.ResultsThe total effective rate in the observation group (97.5%)was significantly higher than that in the control group (82.5%) (P<0.05).After treatment,IL-4,TNF-α,ET-1,CD4+T lymphocyte count and EOS count were significantly lower than those before treatment and the control group,and IL-10 and CD8+T lymphocytes were significantly higher than those before treatment and the control group,the difference was statistically significant (P＜0.05).After treatment,there were no significant differences in 24 h-UFC,BMD,weight and the incidence of respiratory tract infection between the two groups (P＞0.05).The unitary linear regression analysis showed that CD4+T lymphocytes and EOS counts were significantly negatively correlated with FEV1.CD8+T lymphocyte count wassignificantly positively correlated with FEV1.ConclusionPingchuan decoction in treatmentofnon-acute asthma shows more significant effect than glucocorticoid therapy alone,which could significantly relieve cough and expectoration,wheezing and other symptoms and improve lung function,with high safety.It may be related with enhancement of anti-inflammatory effect and immune function.

non-acute asthma;Pingchuan decoction;glucocorticoid;pulmonary function;immune function index;linear correlation;ephdra

R289.3；R725.6

B

doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.08.021

2016-10-10

延安市科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目(2016HM-08-02)。

薛崢?lè)?，男，主治醫(yī)師，研究方向：小兒內(nèi)科。

*雷娟娟，女，主治醫(yī)師，E-mail:85782315@qq.com。

本文引用：薛崢?lè)?趙力芳,李元霞,雷娟娟.平喘湯治療小兒非急性期哮喘的臨床療效研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（8）：900-904.