潘梅芳，姜麗

(蘇州市相城人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215100)

彩色多普勒超聲對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷的應(yīng)用價(jià)值

潘梅芳，姜麗

(蘇州市相城人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215100)

目的：總結(jié)維持性血液透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHP)的甲狀旁腺增生的超聲表現(xiàn)，探討彩色多普勒超聲在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)38 例維持性血液透析并且血清甲狀旁腺素(PTH)增高的患者進(jìn)行甲狀旁腺的超聲檢查，記錄其數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及彩色多普勒超聲表現(xiàn)。結(jié)果：38 例患者中，36 例檢出增生的甲狀旁腺，檢出率為94.7%。共檢出72枚增生的甲狀旁腺，形態(tài)以橢圓形、類圓形、梭形、扁圓形為主，邊界清晰，內(nèi)部回聲有低回聲、混合回聲，部分伴鈣化灶，其中35枚有彩色血流。甲狀旁腺的總體積及血流數(shù)與血清PTH濃度呈正相關(guān)，伴鈣化灶的甲狀旁腺其血清PTH濃度較高，而單個(gè)腺體最大體積與血清PTH濃度無(wú)關(guān)。結(jié)論：彩超能檢測(cè)甲狀旁腺的位置、數(shù)目、大小及內(nèi)部回聲，其總體積、內(nèi)部回聲及血流數(shù)與血清PTH相關(guān)，可間接反映SHP病情程度，在SHP的診治中有重要的價(jià)值。

超聲檢查；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；應(yīng)用價(jià)值

維持性血液透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于鈣、磷代謝紊亂，從而刺激甲狀旁腺增生腫大，導(dǎo)致血清甲狀旁腺素(PTH)升高。本文旨在總結(jié)維持性血液透析患者甲狀旁腺增生的超聲表現(xiàn)，探討彩色多普勒超聲在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診治中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月—2013年9月在我院血透室進(jìn)行血液透析的慢性腎衰竭患者中血清PTH增高的患者38 例。其中男18 例，女20 例，年齡23～89 歲，血透時(shí)間15～125個(gè)月。血清鈣濃度為1.81～2.74 mmol/L(正常值2.15～2.50 mmol/L)，平均濃度為2.32 mmol/L；血磷濃度為1.30～2.56 mmol/L(正常值0.81～1.45 mmol/L)，平均濃度為1.86 mmol/L；血清PTH濃度為73.1～3 519 pg/mL(正常值10～69 pg/mL)，平均濃度為1 012.2 pg/mL。

1.2 儀器與方法

所有病例由同一人進(jìn)行檢查操作，使用GE LOGIQ-7超聲診斷儀，探頭頻率12 MHz，脈沖重復(fù)頻率1.7 KHz，壁濾過設(shè)為246 Hz，低流速范圍(scale設(shè)置為10 cm/s)，調(diào)節(jié)彩色血流增益至剛出現(xiàn)彩色噪音然后略回調(diào)，調(diào)節(jié)取樣窗大小?；颊哐雠P，頭稍后仰，充分暴露頸前部，檢查范圍上至下頜角，下至胸骨上窩，左右兩側(cè)達(dá)頸總動(dòng)脈，連續(xù)橫切及縱切，檢測(cè)有無(wú)甲狀旁腺，并在檢查時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作以利于鎖骨下方及上縱隔病灶的顯示。記錄其位置、個(gè)數(shù)、內(nèi)部回聲情況，測(cè)量其大小(取三個(gè)徑線)，計(jì)算其單個(gè)體積及總體積，公式為上下徑×左右徑×前后徑×π/6[1]。用彩色多普勒檢測(cè)其內(nèi)血流數(shù)，以垂直連續(xù)掃查切面中顯示一連續(xù)、恒定的血流信號(hào)時(shí)計(jì)為一個(gè)血流。參照乳腺腫瘤Alder半定量法分為4種情況：Ⅰ級(jí)無(wú)明顯血流；Ⅱ級(jí)少量血流，見1～2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血管；Ⅲ級(jí)中等量血流，見3～4個(gè)點(diǎn)狀血流或1條較長(zhǎng)血管，其長(zhǎng)度可接近或超過病灶半徑；Ⅳ級(jí)豐富血流，見5個(gè)及以上點(diǎn)狀血管或2條較長(zhǎng)血管。血流的多普勒頻譜測(cè)定時(shí)調(diào)節(jié)取樣窗的角度、取樣門的寬度，進(jìn)行多普勒角度糾正，使入射超聲聲束與血流方向之間形成的角度盡可能小(多普勒角度范圍0°～60°)，選取腫塊內(nèi)峰值流速最高的血流信號(hào)測(cè)量收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(shù)(RI)，所記錄的數(shù)據(jù)應(yīng)取三次測(cè)值的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，采用秩相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

38 例患者中有36 例檢出增大的甲狀旁腺，共72枚，另2 例未檢出明顯增大的甲狀旁腺，檢出率為94.7%。其中左上13枚，左下21枚，右上13枚，右下25枚。下甲狀旁腺檢出率(64%)比上甲狀旁腺檢出率(36%)高。檢出1枚者16 例，檢出2枚者7 例，檢出3枚者10 例，檢出4枚者3 例。甲狀旁腺單個(gè)最大者為1.90 cm×1.80 cm×1.40 cm，體積為2.49 cm3，單個(gè)最小者為0.49 cm×0.23 cm×0.26 cm，體積為0.02 cm3，總體積(所有增生的甲狀旁腺體積之和)最大為7.65 cm3。

甲狀旁腺二維超聲表現(xiàn)：位于甲狀腺兩側(cè)葉的后方，有明顯包膜，與甲狀腺分界清。形態(tài)以橢圓形、類圓形、梭形、扁圓形為主，體積較大者形態(tài)不規(guī)則、呈分葉狀。內(nèi)部回聲：41枚為均勻低回聲，22枚為混合回聲(部分呈低回聲，部分呈高回聲，其中1枚體積較大者其內(nèi)可見不規(guī)則無(wú)回聲區(qū))，另有9枚實(shí)質(zhì)回聲內(nèi)見鈣化灶，呈點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀甚至環(huán)狀強(qiáng)回聲，長(zhǎng)徑多大于1.5 cm。彩色多普勒檢查，72枚增大的甲狀旁腺中，37枚為AlderⅠ級(jí)無(wú)明顯血流，35枚檢測(cè)到彩色血流，檢出率為48.6%。血流可分布于甲狀旁腺內(nèi)部及邊緣。其中Ⅱ級(jí)血流數(shù)少量者8枚，Ⅲ級(jí)血流數(shù)中等量者8枚，Ⅳ級(jí)血流數(shù)豐富者19枚。脈沖多普勒檢測(cè)，10枚測(cè)及靜脈型血流流速曲線，23枚檢出動(dòng)脈型血流流速曲線，另有2枚同時(shí)檢出動(dòng)脈型及靜脈型血流流速曲線。頻譜多普勒檢測(cè)，PSV：8.18～77.6 cm/s，舒張期末流速(EDV)：2.77～33.6 cm/s，RI為0.27～0.74。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，甲狀旁腺總體積與血清PTH濃度呈正相關(guān)(見表1)，但單個(gè)腺體最大體積與血清PTH濃度無(wú)關(guān)(見表2)；甲狀旁腺內(nèi)部回聲不均勻呈混合回聲甚至伴有鈣化灶者其血清PTH濃度明顯升高，與低回聲組有顯著差異(見表3)；甲狀旁腺的血流數(shù)與血清PTH濃度呈正相關(guān)(見表4)。

表1 甲狀旁腺總體積與血清PTH濃度的關(guān)系 例

表2 甲狀旁腺單個(gè)腺體最大體積 與血清PTH濃度的關(guān)系 例

表3 甲狀旁腺回聲與血清PTH濃度的關(guān)系 例

表4 甲狀旁腺彩色血流分布與血清PTH濃度的關(guān)系例

3 討 論

正常甲狀旁腺數(shù)目位置變化很大，通常有4個(gè)，分為上、下兩對(duì)，位于甲狀腺兩側(cè)葉的后方。正常大小為：長(zhǎng)3～6 mm，寬2～4 mm，厚0.5～2 mm，一般認(rèn)為，目前的超聲技術(shù)無(wú)法顯示正常的甲狀旁腺[2]。慢性腎衰竭患者，由于鈣磷代謝紊亂，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺增生。此時(shí)彩超檢查甲狀旁腺，可以明確增生的甲狀旁腺的大小、位置、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血供情況，有助于臨床對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷及治療。本組病例中有36 例檢出增生的甲狀旁腺，檢出率達(dá)94.7%，并且左下及右下甲狀旁腺檢出率高。2 例未檢出者可能為增生的甲狀旁腺異位，異位的甲狀旁腺可位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)、食管的后方、頸動(dòng)脈鞘的結(jié)締組織內(nèi)或胸腺內(nèi)、前縱隔或其他地方[3]。繼發(fā)性甲狀旁腺增生分為彌漫型和結(jié)節(jié)型兩種類型，后者由前者發(fā)展而來。彌漫型增生表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲，結(jié)節(jié)型增生者內(nèi)部回聲多變，表現(xiàn)為增大的低回聲腺體內(nèi)有等回聲結(jié)節(jié)，并可有壞死、囊性變及鈣化。本組72枚甲狀旁腺中，聲像圖表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲的甲狀旁腺有41枚，占56.9%，為彌漫型增生，另有22枚為混合回聲，9枚伴鈣化，共占43.1%，為結(jié)節(jié)型增生。本組研究顯示，甲狀旁腺回聲不均勻呈混合回聲，甚至伴有鈣化時(shí)，其血清PTH濃度明顯升高(P<0.05)，說明結(jié)節(jié)型增生者，病情更嚴(yán)重，治療更復(fù)雜。結(jié)節(jié)型增生對(duì)常規(guī)藥物治療有抵抗性，通常選用手術(shù)或乙醇注射治療[2]。本組研究顯示，單個(gè)腺體最大體積與血清PTH濃度無(wú)關(guān)(P>0.05)，但增生的腺體總體積與血清PTH濃度呈正相關(guān)[4](P<0.05)，提示血清PTH值與所有增生的甲狀旁腺有關(guān)，因此超聲檢查應(yīng)盡量檢出所有增生的甲狀旁腺。CDFI檢查顯示甲狀旁腺的血流數(shù)與血清PTH濃度呈正相關(guān)，血流豐富者其血清PTH濃度也高(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[5]。臨床上把血PTH持續(xù)>800 pg/mL(正常值16～62 pg/mL)，彩超顯示至少一枚甲狀旁腺增大，直徑>1 cm，且有豐富的血流，作為行甲狀旁腺切除術(shù)的依據(jù)之一[6]。因此彩色多普勒超聲檢查甲狀旁腺，可以為臨床治療方案提供影像學(xué)依據(jù)。本組有11 例后來接受了甲狀旁腺切除術(shù)，其血清PTH濃度平均值為2 012.3 pg/mL，超聲檢查結(jié)果為多枚甲狀旁腺增生，或呈混合回聲伴有鈣化，或體積明顯增大、血流數(shù)豐富者，病理顯示均為結(jié)節(jié)型增生。總之，彩色多普勒超聲能檢查出大部分增生的甲狀旁腺，但對(duì)異位的，或體積過小，回聲無(wú)明顯異常的甲狀旁腺較難發(fā)現(xiàn)。超聲能提供所檢甲狀旁腺的位置、形態(tài)、大小及內(nèi)部回聲、血流情況等信息，且操作簡(jiǎn)便、快捷、實(shí)時(shí)，為臨床診斷及治療維持性血液透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者，提供影像學(xué)依據(jù)，有著重要的價(jià)值。

[1]周玉坤，李康峰，湯小芳，等.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥彩色多普勒超聲學(xué)診斷意義及臨床分析[J].中國(guó)血液凈化，2012，11(7)：365-368.

[2]詹維偉，燕山，周建橋.甲狀旁腺疾病的超聲診斷[M]//郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué).6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：283-285.

[3]平杰，章建全，張玲.高頻超聲在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)診治中的應(yīng)用及展望[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，7(2)：117-119.

[4]趙學(xué)智，章建全.甲狀旁腺超聲檢測(cè)對(duì)尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診治意義[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，23(3)：311-313.

[5]張光晨，吳長(zhǎng)君，李舒.超聲在甲狀旁腺功能亢進(jìn)診療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13(3)：182-185.

[6]王莉，李貴森，劉志紅.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》[J].腎臟病和透析腎移植雜志，2013，22(6)：554-559.

The diagnosis value of color doppler ultrasonography in secondary hyperparathyroidism

PAN Meifang，JIANG Li

(Suzhou Xiangcheng People′s Hospital，Suzhou 215100，China)

Objective：To summarize the ultrasonographic features of hyperplasia of parathyroid hyperplasia (SHP) in maintenance hemodialysis patients，and to explore the value of color Doppler ultrasonography in the diagnosis and treatment of secondary hyperparathyroidism.Methods：Thyroid parathyroid ultrasonography was performed in 38 patients with maintenance hemodialysis and elevated serum PTH.The number，location，size，morphology，internal echo and color Doppler ultrasonography were recorded.Results：In 38 patients，36 cases with hyperplasia of the parathyroid glands，the detection rate was 94.7%.There were 72 pieces of hyperplasia of the parathyroid gland，morphology with oval，round，spindle shaped，flat round，clear boundary，internal echo has low echo，mixed echo，part with calcification.35 of them have color flow.The total volume of the parathyroid glands and the flow quantity were positively correlated with the concentration of serum PTH.With calcification of the higher serum PTH concentrations of parathyroid，but the largest single gland volume and serum PTH concentration independent.Conclusion：Color Doppler ultrasound can detect the position，number，size and the internal echo of the parathyroid glands，its total volume，the internal echo and the flow quantity were positively related to serum PTH，SHP can indirectly reflect the severity of disease，it has the important value in the diagnosis and treatment of SHP.

ultrasonic inspection；secondary hyperparathyroidism；using value

1671-8631(2017)06-0453-03

R582.1

A

2016-11-14

(本文編輯：王作利)

潘梅芳(1972— )，女，江蘇省蘇州市人，主任醫(yī)師，主要從事超聲診斷工作。