宋志冰，周俊輝，郝金國，郭迎春，張立

(河南省胸科醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

甲氧明預(yù)處理對行冠脈旁路移植術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的影響

宋志冰，周俊輝，郝金國，郭迎春，張立

(河南省胸科醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

目的：觀察甲氧明預(yù)處理對行冠脈旁路移植術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的影響。方法：選取擇期行冠脈旁路移植術(shù)患者64 例，ASAⅡ～Ⅲ級，隨機分為甲氧明組(M組)和對照組(C組)，每組32 例，注射麻醉誘導(dǎo)藥后，M組采用甲氧明20 μg/kg靜脈注射，C組采用等量生理鹽水注射。誘導(dǎo)期發(fā)生低血壓時給予去甲腎上腺素靜脈注射，發(fā)生嚴重心動過緩時給予山莨菪堿靜脈注射。記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后1 min(T1)、氣管插管后即刻(T2)、氣管插管后1 min(T3)、氣管插管后3 min(T4)、氣管插管后6 min(T5)、氣管插管后10 min(T6)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。記錄患者低血壓和嚴重心動過緩的發(fā)生率，以及去甲腎上腺素和山莨菪堿的總用量。結(jié)果：兩組患者誘導(dǎo)后T1～T6時點的SBP、DBP與T0時點比較都降低(P<0.05)；M組的SBP和DBP在T1～T4時點高于C組(P<0.05)；M組的HR在T2時點低于C組(P<0.05)。C組低血壓發(fā)生率和去甲腎上腺素總用量高于M組(P<0.05；兩組心動過緩的發(fā)生率和山莨菪堿的總用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：在冠脈旁路移植術(shù)患者，全麻誘導(dǎo)期采用甲氧明預(yù)處理，能夠更好地保證血流動力學(xué)的平穩(wěn)。

甲氧明；全麻誘導(dǎo)期；冠脈旁路移植

在我國，需要行冠狀動脈旁路移植術(shù)的冠心病患者逐年增多，如何在全麻誘導(dǎo)時做到既能有效控制插管反應(yīng)又能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定是手術(shù)安全的第一步。研究表明，在高齡患者全麻誘導(dǎo)中應(yīng)用甲氧明能夠穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)指標，低血壓和心律失常發(fā)生率低[1]。對于甲氧明在行冠脈旁路移植術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)中應(yīng)用的研究，鮮見報道。本文對這類患者在全麻誘導(dǎo)期采用甲氧明預(yù)處理，以觀察對患者血流動力學(xué)的影響，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過河南省胸科醫(yī)院倫理委員會批準，選取該院2015年6月—2016年5月?lián)衿谛泄跔顒用}旁路移植術(shù)患者64 例，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡46～73 歲，體質(zhì)量51～83 kg。 排除標準：術(shù)前合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或肝腎功能不全者；高血壓控制不平穩(wěn)，高于140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者；基礎(chǔ)心率低于55 次/min者；術(shù)前存在心功能不全或心力衰竭患者；術(shù)中氣管插管困難者等。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前30 min均口服地西泮0.15 mg/kg，皮下注射嗎啡0.1 mg/kg。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率(HR)、血氧飽和度，局麻下橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，同時開放右上肢靜脈?；颊甙察o5 min后，記錄血壓和心率的基礎(chǔ)值(T0)。麻醉誘導(dǎo)前均緩慢輸注鹽酸鈉鉀鎂鈣注射液5 mL/kg，靜脈注射長托寧0.04 mg/kg。誘導(dǎo)時均采用依托咪酯0.3 mg/kg，患者意識消失后，給予順式阿曲庫銨0.2 mg/kg和舒芬太尼1.5 μg/kg，同時手控呼吸給氧去氮，150 s后由有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生在30 s內(nèi)完成氣管插管，然后連接麻醉機行間歇正壓通氣，設(shè)定呼吸參數(shù)VT 6～8 mL/kg，吸呼比(I∶E)為1∶2，呼吸頻率(f)為10～14 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)35～45 mm Hg。吸入七氟烷麻醉，監(jiān)測患者麻醉深度，根據(jù)BIS調(diào)整吸入七氟烷的濃度。

1.3 試驗分組

64 例患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組：甲氧明組(M組)和對照組(C組)，每組32 例。于麻醉誘導(dǎo)藥舒芬太尼注射完畢即刻，M組采用甲氧明20 μg/kg稀釋成10 mL緩慢靜脈注射，C組采用等量生理鹽水緩慢靜脈注射。若患者經(jīng)過上述處理仍出現(xiàn)低血壓(SBP下降幅度超過基礎(chǔ)值30%或低于90 mm Hg)可靜脈注射去甲腎上腺素2～8 μg，出現(xiàn)嚴重心動過緩(心率低于50 次/min)時靜脈注射山莨菪堿1 mg，可重復(fù)用藥。

1.4 觀察指標

記錄患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量等一般資料；記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后1 min(T1)、氣管插管后即刻(T2)、氣管插管后1 min(T3)、氣管插管后3 min(T4)、氣管插管后6 min(T5)、氣管插管后10 min(T6)的心率、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。記錄患者低血壓和嚴重心動過緩的發(fā)生率以及去甲腎上腺素和山莨菪堿的總用量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較(見表1)

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者各時點SBP、DBP、HR比較

組內(nèi)比較：兩組患者誘導(dǎo)后T1～T6時點的SBP、DBP與T0時點比都降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；誘導(dǎo)后T1～T6時點HR與T0時點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組間比較：兩組在T0時點SBP、DBP、HR的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；M組的SBP和DBP在T1到T4時點高于C組(P<0.05)；M組的HR在T2時點低于C組(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者各時點SBP、DBP、HR的比較

2.3 兩組患者低血壓發(fā)生率的比較

兩組患者低血壓發(fā)生率C組高于M組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，嚴重心動過緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組低血壓和嚴重心動過緩發(fā)生率的比較 %

2.4 兩組患者去甲腎上腺素和山莨菪堿總用量比較

C組去甲腎上腺素用量高于M組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組山莨菪堿總用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 兩組去甲腎上腺素和山莨菪堿總用量比較±s

3 討 論

接受冠脈旁路移植手術(shù)的冠心病患者都是冠狀動脈發(fā)生嚴重狹窄甚至是完全閉塞的患者，這些患者在麻醉誘導(dǎo)期最容易發(fā)生心肌缺血，導(dǎo)致血流動力學(xué)的急劇變化[2]。如不加以預(yù)防和處理，就會危及患者生命。全身麻醉誘導(dǎo)期氣管插管反應(yīng)是氣管插管操作所引起的包括交感神經(jīng)興奮、循環(huán)血內(nèi)垂體-腎上腺皮質(zhì)的終末激素皮質(zhì)醇和分解代謝激素如兒茶酚胺的濃度急劇升高等一系列心血管反應(yīng)[3]。在冠脈旁路移植患者的麻醉誘導(dǎo)期如果發(fā)生劇烈的氣管插管反應(yīng)，容易誘發(fā)心肌的氧供需失衡。因此，這類患者在全麻誘導(dǎo)時往往會采用較大劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥以阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體對傷害性刺激的反應(yīng)，還可使其他麻醉藥物用量減少，有助于血流動力學(xué)的穩(wěn)定[4]。但是，大劑量阿片類藥物的應(yīng)用會產(chǎn)生一定的心肌抑制作用，出現(xiàn)心率減慢，血壓降低等血流動力學(xué)變化[5]。另外，其他麻醉誘導(dǎo)藥物的擴血管作用和對交感神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，還有患者術(shù)前常規(guī)的禁食禁飲，使患者存在相對或絕對的血容量不足，致使回心血量減少，從而使誘導(dǎo)期成為整個麻醉過程中最易發(fā)生低血壓的階段[6]。對于需要冠脈旁路移植手術(shù)的患者，這些變化同樣會誘發(fā)心肌的氧供需失衡。在本研究中，兩組患者誘導(dǎo)后各時點的血壓都明顯低于基礎(chǔ)值，正好說明了麻醉誘導(dǎo)對血壓的影響，這些誘導(dǎo)期低血壓需要及時處理。因此，我們在行冠脈旁路移植術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)期采用一些方法和藥物來預(yù)防心肌的氧供需失衡，比如誘導(dǎo)前適當(dāng)?shù)难a液處理、延長誘導(dǎo)藥的注射時間、注射升壓藥如去氧腎上腺素或去甲腎上腺素等。

甲氧明是一種較高選擇性的α1受體激動劑，它主要激動α1A和α1B受體，而位于心外膜冠狀動脈α1受體主要是α1D受體，α1A受體只占4%[7-8]。因此，甲氧明在收縮血管時幾乎不收縮冠脈血管。它一方面收縮小動脈，使主動脈舒張壓增高，提高冠狀動脈灌注壓，增加心肌血流灌注，同時由于不興奮心肌，通過升高血壓反射性引起心率減慢，降低了心肌耗氧，有利于心肌保護[9]。在本研究中，兩組患者一般情況和HR、SBP、DBP基礎(chǔ)值的比較無明顯差異。M組的SBP、DBP在T1～T4時點明顯高于對照組，并且C組低血壓的發(fā)生率也明顯高于M組，說明在誘導(dǎo)期采用甲氧明預(yù)處理更能保證血壓的平穩(wěn)。誘導(dǎo)期使用去甲腎上腺素來補救性的處理低血壓，M組的總用量明顯少于對照組。患者的HR在T2時點M組低于對照組，可能就是甲氧明反射性的心率減慢作用所致，這樣的心率減慢更有利于冠心病患者的冠脈血液供應(yīng)。

綜上所述，對于接受冠脈旁路移植術(shù)患者，在全麻誘導(dǎo)期采用甲氧明預(yù)處理的方法能夠更好的保證血流動力學(xué)的平穩(wěn)，并且無明顯不良影響，臨床上可以推廣使用。但是本研究中因為試驗分組較少，甲氧明的最佳用法還需要進一步的研究。

[1]魏光武，宋米娜，張玲.持續(xù)泵注甲氧明在高齡患者全身麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用價值[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22(12)：2 444-2 449.

[2]周琪，王剛，高長青，等.依托咪酯和咪達唑侖在冠脈搭橋手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期對腦電雙頻指數(shù)及血流動力學(xué)的影響[J].中國體外循環(huán)雜志，2008，6(3)：162-164.

[3]雷志，袁莉華，劉健.舒芬太尼異丙酚用于老年患者全麻誘導(dǎo)對血流動力學(xué)影響的臨床研究[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7(16)：3 775-3 776.

[4]吳潔，王天龍.舒芬太尼在心臟手術(shù)麻醉中應(yīng)用的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(8)：1 469-1 472.

[5]彭章龍，于布為.舒芬太尼和芬太尼用于冠脈搭橋手術(shù)麻醉誘導(dǎo)的血液動力學(xué)變化[J].中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(3)：218-219.

[6]孟慶濤，夏中元，蘇娃婷.甲氧明在老年患者全身麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2014，24(34)：6 973-6 976.

[7]張典，袁秉祥，鄧秀玲.用α1D受體高表達細胞膜色譜研究9種配體的生物親和作用[J].中國科學(xué)C輯生命科學(xué)，2004，34(2)：173-177.

[8]JENSEN B C，SWIGART P M，LADEN M E，et al.The alpha-1D is the predominant alpha-1-adrenergic receptor subtype in human epicardial coronary arteries[J].J Am Coll Cardiol，2009，54(13)：1 137-1 145.

[9]李黎，姜麗華，顧士敏.靜脈預(yù)注甲氧明對剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合麻醉低血壓的防治效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(10)：1 001-1 003.

The hemodynamics effect of methoxamine pretreatment during induction of general anesthesia in patients with coronary artery bypass transplantation

SONG Zhibing，ZHOU Junhui，HAO Jinguo，GUO Yingchun，ZHANG Li

(Chest Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450008，China)

Objective：To observe the hemodynamics effect of methoxamine pretreatment during induction of general anesthesia in patients with coronary artery bypass transplantation.Methods：All 64 patients of elective coronary artery bypass transplantation，ASA Ⅱ or Ⅲ，were randomly divided into two groups：the methoxamine group (group M) and the control group (group C)，32 cases in each group.Immediately after the injection of drug anesthesia induction，patients in group M

methoxamine 20 μg/kg intravenous injection，whereas in group C，patients received the same amount of saline intravenous injections.In the induction period，when the blood pressure of the patients were low，they would be injected norepinephrine，and when the patients occured severe bradycardia，they would be injected anisodamine.Record the heart rate (HR)，systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) of the patients，before anesthesia induction(T0)，1 min after anesthesia induction(T1)，immediately after endotracheal intubation (T2)，1 min after endotracheal intubation (T3)，3 min after tracheal intubation (T4)，6 min after endotracheal intubation (T5)，10 min after endotracheal intubation (T6).The incidence of hypotension and severe bradycardia were recorded，and the total dosage of norepinephrine and anisodamine were also recorded.Results：Comparison in the group，the SBP and DBP of the patients in the two groups after anesthesia at T1～T6were decreased significantly when compared with that at T0(P<0.05).Comparison between groups：at T1～T4，the SBP and DBP in group M were higher than those of group C (P<0.05)，The HR in group M at T2was lower than that of group C(P<0.05)，the incidence of hypotension and the total dosage of norepinephrine in group C were higher than those in group M (P<0.05)，while the incidence of bradycardia and the total dosage of anisodamine had no statistical difference (P>0.05).Conclusion：Methoxamine pretreatment during induction of general anesthesia in patients with coronary artery bypass transplantation ensure more stable hemodynamics.

methoxamine；induction of general anesthesia；coronary artery bypass transplantation

1671-8631(2017)06-0415-04

R614.2

B

2016-11-22

(本文編輯：張榮梅)

宋志冰(1981— )，男，河南省洛陽市人，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事心血管手術(shù)的麻醉工作。