王法釗

雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)在大面積腦梗死中的應(yīng)用對比

王法釗

目的 探討分別采用雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)在治療大面積腦梗死時的應(yīng)用效果及臨床療效。方法 選取符合手術(shù)指征的大面積腦梗死病人92例作為受試者，按隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組46例采用常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療，治療組46例采用雙額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)對病情控制。治療結(jié)束后，比較治療前后兩組美國國立研究院卒中量表(NIHSS)、Bathel指數(shù)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分、不良反應(yīng)發(fā)生情況及臨床療效的變化。結(jié)果 與治療前相比，治療組治療后病人Bathel指數(shù)、GCS評分水平升高，NIHSS水平下降(P<0.05)，臨床療效改善，不良反應(yīng)發(fā)生率得到控制；與對照組比較，治療組總有效率較高，Bathel指數(shù)、GCS評分水平較高，NIHSS水平較低(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率較低且明顯得到控制，安全性較高。結(jié)論 雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)的運用能有效提高大面積腦梗死的治療效果。

大面積腦梗死；雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)；常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)；格拉斯哥昏迷評分

腦梗死又稱缺血性卒中，是一種突發(fā)性的腦血管或供給腦部血液的動脈血液循環(huán)障礙所引起的整體或局部神經(jīng)功能障礙及腦組織損傷疾病，一般包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70%[1]。大面積腦梗死是腦卒中發(fā)病中較為嚴(yán)重的一種類型，通常是指頸動脈主干、大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中所引起的腦組織壞死及軟化，其病灶波及兩個腦葉以上，占據(jù)大腦半球1/2或2/3以上范圍的腦梗死[2]。發(fā)病急、病情較重并進(jìn)展迅速、預(yù)后較差、易復(fù)發(fā)、腦水腫占位現(xiàn)象明顯等特點加大了大面積腦梗死治療難度[3]。大面積腦梗死的發(fā)病與血管壁的損害、血液成分及血流動力學(xué)的改變、心臟內(nèi)附壁栓子脫落密不可分，病人通常伴有高血壓病、糖尿病、心臟病等病史[4]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、失語、不同程度意識障礙、偏側(cè)肢體障礙等。流行病學(xué)調(diào)查顯示，大面積腦梗死多發(fā)于青壯年，是目前病人致死、致殘的主要原因，急性發(fā)作期死亡率為5%～10%，其10 d內(nèi)二次發(fā)作率高達(dá)10%以上[5]。保持氧供充足，迅速調(diào)整血壓、血糖，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)血液循環(huán)通暢，控制感染，預(yù)防及治療消化道出血是治療腦卒中的重要步驟。雖然內(nèi)科治療對一部分大面積腦梗死病人有所緩解，但仍有多數(shù)病人的治療需借助手術(shù)療法[6]。常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)是大面積腦梗死常用手術(shù)療法，其主要作用是通過擴大顱腔空間，短時間內(nèi)加速降低顱內(nèi)壓，改善腦組織血液循環(huán)來實現(xiàn)的[7]。雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)是在常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上，保留中線位置骨橋，擴大病人雙側(cè)額瓣，盡快降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)血液供應(yīng)，減少面部畸形發(fā)生概率，提高手術(shù)安全性[8]。本試驗觀察治療前后病人美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、Bathel指數(shù)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分、不良反應(yīng)發(fā)生情況及臨床療效，探討雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)及常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)兩種治療方法的使用對大面積腦梗死病人的治療效果及機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月—2014年6月入住我院的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的大面積腦梗死病人92例。按照隨機數(shù)字表法進(jìn)行分組，對照組46例予以常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，其中男性16例，女22例；年齡23歲～72歲(41.38歲±2.86歲)。治療組46例采用雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)治療，其中男性20例，女18例；年齡23歲～72歲(42.29歲±2.91歲)。兩組無脫落病例，且兩組間年齡、性別、病情發(fā)展?fàn)顩r等基本資料選擇無偏倚性(P>0.05)。病人自愿參與本次研究，與家屬確認(rèn)無異議后，簽署知情同意書，積極配合此次研究。本次研究獲得批準(zhǔn)，并在我市倫理委員會的追蹤監(jiān)督下完成。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有病人均符合大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI或CT檢查腦梗死面積超過大腦中動脈供血區(qū)一半；②病人中線位移不少于5 mm，顱內(nèi)壓大于30 mmHg；③GCS低于8分；④伴有顱內(nèi)高壓。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重肝腎功能損傷；②血液系統(tǒng)異常、妊娠期及麻醉過敏病人。③合并其他疾病所指神經(jīng)功能異常。④對所用藥物過敏者。

1.4 治療方法 入院后，所有病人均進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)控，并進(jìn)行一般常規(guī)降低顱內(nèi)壓治療，評估病人一般身體狀態(tài)。確認(rèn)所有病人均無手術(shù)禁忌癥后，進(jìn)行全身麻醉。對照組進(jìn)行常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)。治療組采用雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，兩組手術(shù)均為同一組醫(yī)務(wù)人員實施。病人根據(jù)自身情況采用統(tǒng)一術(shù)后護(hù)理方案并繼續(xù)降低顱內(nèi)壓保守治療，保持呼吸暢通、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、清除自由基、保護(hù)神經(jīng)。

1.5 觀察指標(biāo)及檢測方法 觀察記錄NIHSS評分、Bathel指數(shù)及GCS評分變化，對病人治療前后NIHSS及治療結(jié)束后90 d的Bathel指數(shù)進(jìn)行評估，判定兩組臨床療效；對治療前3 h，治療后3 d、7 d、14 d的GCS進(jìn)行評定并記錄。 對并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行追蹤，對病人進(jìn)行回訪，調(diào)查6個月內(nèi)術(shù)后顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、顱骨缺損綜合征等并發(fā)癥及死亡出現(xiàn)情況。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NIHSS評分、改良Barthel指數(shù)以及GCS評分為依據(jù)，綜合評定治療效果。顯效：臨床癥狀改善明顯或基本消失，日?；顒訜o障礙，NIHSS評分減少超過91%，改良Barthel指數(shù)>75分。有效：臨床癥狀改善，病人生活基本自理，NIHSS評分減少超過18%，且低于45%，改良Barthel>40分。無效：臨床癥狀無明顯改善或惡化，病人不能自理，NIHSS評分減少17%及以下，改良Barthel≤40分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組臨床有效率84.78%，明顯高于對照組65.22%，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組NIHSS量表、改良Bathel指數(shù)、GCS評分的對比 經(jīng)治療病人改良Bathel指數(shù)、GCS評分均有所升高，NIHSS水平降低，治療組改良Bathel指數(shù)、GCS水平高于對照組，NIHSS水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳表2、表3。

表2 兩組病人治療前后GCS變化(±s) 分

表3 兩組NIHSS量表、改良Bathel指數(shù)變化(±s) 分

2.3 兩組病人治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 經(jīng)過3個療程的治療后發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，治療組并發(fā)癥的發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人治療后并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較 例(%)

3 討 論

現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)顯示[9]，近年來隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展、老齡化的到來、生活方式的改變以及全民亞健康狀態(tài)比例的上升，以頸內(nèi)動脈或大腦中動脈急性閉塞所引發(fā)的重型完全卒中或進(jìn)展性卒中發(fā)病率及死亡率也在增加。有研究顯示[10]，大面積腦梗死發(fā)病率約占全部腦卒中的70%以上。腦動脈主干急性閉塞后血液灌注發(fā)生障礙，大片腦組織缺血缺氧，腦組織軟化、壞死、水腫，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，腦疝發(fā)生概率增加是大面積腦梗死發(fā)生的主要機制。頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱、失語及意識障礙等癥狀的出現(xiàn)提示腦卒中的發(fā)生[11]。研究表明[12]，迅速控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是遏制梗死范圍進(jìn)一步擴大的主要方式。當(dāng)大面積腦梗死發(fā)生時，外科手術(shù)減壓治療可有效改善由腦組織血液循環(huán)通道阻斷，所導(dǎo)致的脫水藥物、腦保護(hù)藥物難以進(jìn)入梗死區(qū)等問題。常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)對腦梗死的治療機制主要是通過骨瓣的去除，允許腫脹腦組織擴張，減少腦室受壓及腦組織移位，增大顱腔代償容積，釋放腦脊液，加速側(cè)支循環(huán)的建立，改善腦組織缺血狀態(tài)，遏制梗死進(jìn)一步擴大[13]。然而，有研究證實[14-16]，常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)雖然可使病人生命得以保留，但生存質(zhì)量及預(yù)后較差，存活病人后期腦軟化、腦萎縮及癲癇的發(fā)生率增加。雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)是由常規(guī)去骨瓣手術(shù)改良而成，雙側(cè)同時去骨瓣可確保顱內(nèi)壓穩(wěn)定下降，減少術(shù)中中線結(jié)構(gòu)急性移位，使病人矢狀竇得到保護(hù)的同時減少術(shù)后額部凹陷而引起的面部畸形，減少術(shù)后腦水腫及腦疝的發(fā)生率，對改善病人預(yù)后具有重要意義[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組臨床總有效率較高，GCS評分較高，證實大面積腦梗死病人雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)的運用具有療效好、安全性高等特點。

有關(guān)研究表明[18]，NIHSS量表、改良Bathel指數(shù)以及GCS評分的應(yīng)用為大面積腦卒中病人的治療及預(yù)后提供有效依據(jù)。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表是測定卒中發(fā)生后的神經(jīng)損傷程度的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，其水平越高神經(jīng)狀態(tài)越差。改良Bathel指數(shù)是用來評估腦卒中病人日常生活能力的常用指標(biāo)。格拉斯哥昏迷評分是對腦卒中病人治療前后睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動三個方面的綜合評定，其分值越高，提示意識狀態(tài)越好。本研究顯示，與對照組相比，治療組治療后NIHSS評分明顯降低，改良Bathel指數(shù)、GCS評分明顯升高(P<0.05)，證實對于大面積腦梗死病人來說，雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用對手術(shù)成功率提高有積極作用。

顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、顱骨缺損綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，同時也是威脅大面積腦梗死病人生命安全的重要因素[19]。本研究顯示，雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用使病人術(shù)后顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、顱骨缺損綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率降低，對并發(fā)癥發(fā)生率的抑制作用高于對照組，病人病情得到有效治療，且預(yù)后良好。

雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用對改善病情，抑制大面積腦梗死的進(jìn)一步發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低治療風(fēng)險，提高病人生活質(zhì)量有積極的作用。在今后的工作中將尋找更簡單更有力的觀察指標(biāo)，進(jìn)一步完善試驗，為本實驗所反映的現(xiàn)象作進(jìn)一步論證分析。

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(本文編輯王雅潔)

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信息：王法釗.雙側(cè)額顳平衡改良大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)在大面積腦梗死中的應(yīng)用對比[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(12)：1515-1518.

R651.4

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.12.031

1672-1349(2017)12-1515-04

2016-10-30)