盧 蓉

低密度脂蛋白膽固醇與腦小血管病的相關(guān)性分析

盧 蓉

目的 探討低密度脂蛋白與腦小血管病(SVD)之間的相關(guān)性。方法 選取2014年9月—2015年6月，在寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的123例腦小血管病病人作為研究對(duì)象。對(duì)所有入組病人的腦小血管病危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查。另外篩選123名在我院體檢中心進(jìn)行體檢，體檢結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)均正常者為對(duì)照組。結(jié)果 以各危險(xiǎn)因素為自變量，SVD為因變量，行Logistic回歸分析及配對(duì)資料相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的增高與SVD發(fā)生相關(guān)(OR=1.021)，調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后；將三酰甘油水平納入多變量分析后，其差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 LDL-C是SVD的重要危險(xiǎn)因素。在高血脂病人中，應(yīng)增加神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)腦小血管病的認(rèn)識(shí)。在條件允許的情況下，建議病人行顱腦MRI或CT檢查，排除SVD的存在。臨床治療可以通過降低血漿LDL-C水平，改善小血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能等保護(hù)措施對(duì)SVD進(jìn)行早期干預(yù)，改善預(yù)后。

腦小血管?。坏兔芏戎鞍?；Logistic回歸分析

隨著我國人口老齡化速度加快，腦血管病日益增多，成為我國主要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)疾病之一。腦小血管病(SVD)也越來越受到神經(jīng)科學(xué)研究者的重視[1-2]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，SVD與腦血管病相比，出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知功能減退以及日常生活能力和執(zhí)行功能的下降，老年期抑郁障礙和老年期步態(tài)障礙等疾病的時(shí)間都較早[3]，但常被臨床忽視。近年來，臨床醫(yī)學(xué)影像技術(shù)以及多種診斷技術(shù)的發(fā)展，設(shè)備不斷更新，分辨率和檢測(cè)水平也不斷提高，盡管對(duì)于SVD的病因及相關(guān)發(fā)病機(jī)制尚不清楚[4]。臨床上腦小血管的治療也需要進(jìn)一步完善。如能從腦小血管病的危險(xiǎn)因素入手，通過改善病人生活習(xí)慣飲食方式等方法進(jìn)行早期干預(yù)，可能明顯降低病人出現(xiàn)腦出血、梗死、血管性認(rèn)知障礙、情感障礙、步態(tài)紊亂，甚至機(jī)體整體功能下降等事件的發(fā)生[5]。因此，早期干預(yù)，預(yù)防SVD的發(fā)生，減少或脫離發(fā)病危險(xiǎn)因素，對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要[6]。本研究在大量前期文獻(xiàn)報(bào)道基礎(chǔ)上，通過對(duì)多種與SVD有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，旨在發(fā)現(xiàn)對(duì)SVD影響最大的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)，年齡18歲以上；顱腦磁共振或顱腦CT檢查示腦白質(zhì)病變或(和)腔隙性腦梗死；無急性皮質(zhì)梗死；無影像學(xué)上可見的非腔隙性腦梗死(>15 mm)。排除：心源性栓塞，如有可能則行心臟彩超明確有無心臟內(nèi)血栓。顱內(nèi)外大血管病變；肺部感染、泌尿系感染等感染情況。既往有嚴(yán)重顱腦外傷，顱內(nèi)腫瘤。心、肝、腎、肺等臟器功能衰竭。任何疾病導(dǎo)致臨終狀態(tài)。中毒、遺傳變性、感染、脫髓鞘疾病、代謝性疾病和腦積水等其他非缺血性原因造成的腦白質(zhì)病變。病人及其家屬不能配合者，有精神病史者。

1.2 臨床資料 選取2014年9月—2015年6月，在寶雞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的123名腦小血管病病人作為研究對(duì)象。篩選123名在我院體檢中心進(jìn)行體檢，體檢結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)均正常者為對(duì)照組。以研究低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與SVD變導(dǎo)致的腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松的相關(guān)性。兩組研究對(duì)象的臨床基礎(chǔ)信息見表1。

表1 246例入組觀察者臨床資料比較(±s)

1.3 方法

1.3.1 問卷調(diào)查與設(shè)計(jì)與隨訪 ①文獻(xiàn)調(diào)研：通過NCBI及Embase數(shù)據(jù)庫，以關(guān)鍵詞“SVD”，“small vessel disease”等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。在NCBI數(shù)據(jù)庫中共發(fā)現(xiàn)7 483條相關(guān)文獻(xiàn)，在Embase 數(shù)據(jù)庫中發(fā)現(xiàn)1 147條文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)與參考文獻(xiàn)后，對(duì)211篇文獻(xiàn)這進(jìn)行下載，整理及分析，采納對(duì)于本研究有指導(dǎo)作用的手段學(xué)內(nèi)容。進(jìn)行歸納分析整理成調(diào)查問卷的格式，指導(dǎo)病人家屬對(duì)病人的實(shí)際病情進(jìn)行如實(shí)填寫。②調(diào)查表的建立：列出所查閱的文獻(xiàn)以及參考書籍里各種臨床診斷指標(biāo)，同時(shí)羅列病變發(fā)生、發(fā)展過程中相關(guān)的多種影響因素，在兩位及以上的具有中級(jí)職稱的醫(yī)生指導(dǎo)下，獨(dú)立歸納形成病人臨床資料采集及調(diào)查表(見表2)。

表2 病人臨床調(diào)查問卷

1.4 隨訪 采用電話隨訪、短信隨訪、微信隨訪等方式對(duì)臨床血液及生化指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)等體重指數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。失訪病人(遷移、出國、停機(jī))被排除。本研究全部入組病人均獲得術(shù)后隨訪。隨訪時(shí)間為1年。

1.5 數(shù)據(jù)采集 所有研究對(duì)象均由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查，記錄年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)，總膽固酶(TC)，三酰甘油(TG)，低密度脂蛋白膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，空腹血胰島素，空腹血糖，糖化血紅蛋白，吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、心臟病等。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷，根據(jù)1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少兩次測(cè)收縮壓>140 mmHg或舒張壓>90 mmHg或目前正在服用抗高血壓藥物治療。糖尿病診斷：根據(jù)1999年WHO-IDF公布標(biāo)準(zhǔn)，至少兩次隨機(jī)血糖>11．1 mmol/L或空腹血糖>7.0 mmol/L或既往有確切糖尿病史，正在使用降血糖藥物。大量吸煙標(biāo)準(zhǔn)：吸煙量>10支/日，連續(xù)5年以上；大量飲酒標(biāo)準(zhǔn)：飲酒量>100 mL/d，連續(xù)5年以上。病人入院后空腹血糖、血脂、肝功能、腎功能、凝血譜、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)；常規(guī)心電圖檢查；懷疑大動(dòng)脈狹窄者或經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查提示大動(dòng)脈狹窄者行腦血管造影檢查；懷疑心源性栓塞者行心臟超聲心動(dòng)圖檢查。

1.7 SVD的影像學(xué)檢查 病人入院后，行MRI或(和)顱腦CT檢查，由兩名影像科醫(yī)師對(duì)腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死等病變進(jìn)行獨(dú)立分析，并給出影像學(xué)診斷。影像學(xué)診斷及分析應(yīng)獨(dú)立于被檢查者的臨床資料進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 各組病人危險(xiǎn)因素分類檢測(cè)結(jié)果 血壓、血糖、TC、LDL-C、HDL-C、肌酐(Cr)、TG、吸煙量、吸煙時(shí)間、飲酒量、飲酒時(shí)間等結(jié)果。詳見表3。

表3 各組病人危險(xiǎn)因素分類檢測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)(±s)

2.2 SVD與多種危險(xiǎn)因素的單因素分析 本研究中，整理出年齡、性別、BMI、空腹血糖、血脂、肌酐、吸煙量、吸煙時(shí)間、飲酒量、飲酒時(shí)間等多種危險(xiǎn)因素。行單因素分析及配對(duì)資料相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血清LDL-C增高與SVD發(fā)生相關(guān)(OR=1.021)，將TG納入多變量分析后，其差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 SVD與多種危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.4 腦小血管病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析(見表5)

表5 腦小血管病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

腦小血管病泛指小血管的各種病變所致的臨床、影像學(xué)及病理表現(xiàn)的綜合征。在2006年國際卒中會(huì)議和歐洲卒中會(huì)議上，專家們提出了“小卒中，大問題”的觀點(diǎn)[1]。SVD按其臨床表現(xiàn)可分為兩大類：①急性神經(jīng)神經(jīng)功能缺損：以卒中，包括深部小梗死、腦出血等為代表，通常起病急，病情進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率和致殘率較高；②慢性進(jìn)行性神經(jīng)精神功能障礙：包括血管性認(rèn)知損害、情感障礙、理解能力下降，記憶減退、步態(tài)障礙及總體功能下降等。SVD由多方面因素所致，脂質(zhì)代謝紊亂是SVD的危險(xiǎn)因素之一，其中又以低密度脂蛋白水平增高危害最大，臨床上可通過控制低密度脂蛋白水平以預(yù)防SVD[7]。但目前一些研究都是將SVD及血脂異常作為獨(dú)立因素進(jìn)行研究，這些研究片面忽視了其他危險(xiǎn)因素對(duì)該病的作用。因此，尋找SVD和其相關(guān)危險(xiǎn)因素之間存在的確切關(guān)系，成為目前臨床研究的重點(diǎn)[8-11]。

有研究發(fā)現(xiàn)，采用他汀類降脂藥物治療可有效地抑制SVD的發(fā)展[12]。這就提示了血脂異常和SVD之間可能存在某種關(guān)聯(lián)[13-15]。 LDL-C水平與SVD發(fā)生率呈明顯正相關(guān)[16]。脂質(zhì)浸潤是指當(dāng)血脂水平升高后，膽固醇進(jìn)入動(dòng)脈壁，局部聚集引起巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞對(duì)脂質(zhì)成分進(jìn)行吞噬，最終形成泡沫細(xì)胞，這一過程也是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的重要機(jī)制之一[17]。低密度脂蛋白占優(yōu)勢(shì)的個(gè)體腦卒中發(fā)病率增加，可以使缺血性卒中增加31%，因此，有報(bào)道稱，LDL-C已成為預(yù)測(cè)小血管病變的一個(gè)較為敏感指標(biāo)。在本研究中，將年齡、性別、身高、體重、BMI，TG，LDL-C，HDL-C，空腹血胰島素空腹血糖糖化血紅蛋白吸煙史、飲酒、高血壓病、糖尿病、心臟病等多種與腦小血管病有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)，LDL-C(r=1.021，P<0.05)，TG(r=0.49，P<0.05)，BMI(r=0.14，P<0.05)，但Logistic回歸分析最終確定， LDL-C是腦小血管病變的重要危險(xiǎn)因素之一。

綜上所述，LDL-C是SVD的重要危險(xiǎn)因素。在高血脂病人中，應(yīng)提高對(duì)SVD的認(rèn)識(shí)和警惕。在條件允許的情況下，建議病人行顱腦MRI或CT檢查，排除SVD的存在。通過降低低密度脂蛋白水平等保護(hù)措施對(duì)SVD進(jìn)行早期干預(yù)，以預(yù)防不良事件發(fā)生。

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(本文編輯王雅潔)

陜西省寶雞市人民醫(yī)院(陜西寶雞721000)， E-mail：qiuwenjuan0423@163.com

信息：盧蓉.低密度脂蛋白膽固醇與腦小血管病的相關(guān)性分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(12)：1524-1527.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.12.034

1672-1349(2017)12-1524-04

2016-04-28)