楊廣龍，周會(huì)霞

麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾治療冠狀動(dòng)脈慢血流的臨床研究

楊廣龍，周會(huì)霞

目的 分析麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾治療冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的臨床療效。方法 入選2013年1月—2015年12月在天門(mén)市第一人民醫(yī)院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的病人45例，隨機(jī)分為尼可地爾組(n=23)和聯(lián)合用藥組(n=22)。尼可地爾組口服尼可地爾5 mg，3次/日；聯(lián)合用藥組口服麝香保心丸45 mg，3次/日，及尼可地爾5 mg，3次/日。療程為4周。療程開(kāi)始前后通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影計(jì)算病人校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)，檢查病人血小板聚集率(PAG)及平均紅細(xì)胞容積(MCV)，評(píng)價(jià)次極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，觀察癥狀緩解狀況。結(jié)果 治療4周后尼可地爾組及聯(lián)合用藥組各支冠狀動(dòng)脈血流速度均優(yōu)于治療前(P<0.05)，聯(lián)合用藥組改善優(yōu)于尼可地爾組(P<0.05)；聯(lián)合治療組治療后MCV及PAG較尼可地爾均降低(P<0.05)，聯(lián)合用藥組平板運(yùn)動(dòng)陽(yáng)性下降例數(shù)及總有效率均高于單用尼可地爾組。結(jié)論 麝香保心丸及尼可地爾聯(lián)合應(yīng)用可從不同作用機(jī)制改善冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象，效果優(yōu)于單用尼可地爾。

冠狀動(dòng)脈；慢血流；麝香保心丸；尼可地爾

隨著冠狀動(dòng)脈造影的普及，冠狀動(dòng)脈慢血流 (CSF)被發(fā)現(xiàn)是一種非常常見(jiàn)的現(xiàn)象，1996年Mangier等[1]報(bào)道稱有7%懷疑冠心病的病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影有CSF現(xiàn)象發(fā)生；有文獻(xiàn)報(bào)道其總發(fā)生率約占心血管疾病的7%[2]，CSF引起心肌缺血，可能導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死或惡性室性心律失常等嚴(yán)重心臟不良事件[3]，因此必須積極干預(yù)。目前對(duì)于慢血流現(xiàn)象無(wú)明確的治療辦法，一般的抗心絞痛治療對(duì)慢血流病人治療效果不明顯，麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾治療冠狀動(dòng)脈慢血流以往報(bào)道較少。本研究旨在探討麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾治療冠狀動(dòng)脈慢血流的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年12月因懷疑冠心病于本院行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果示血管無(wú)明顯病變(狹窄<40%)，但心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)TIMI血流計(jì)幀法或校正的TIMI計(jì)幀法確定的慢血流病人45例。除外溶栓治療后、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心肌病、瓣膜病、自身免疫性疾病、腫瘤及其他重要臟器或全身性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 慢血流的判斷方法與標(biāo)準(zhǔn) 行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄，任何一支或數(shù)支冠狀動(dòng)脈血流符合CSF定義，采用校正的TIMI幀數(shù)(CTFC)計(jì)數(shù)來(lái)診斷。CTFC是計(jì)算靶血管近端有造影劑染色起至該血管末梢顯影所用曝光幀數(shù)，采集速度校正為30幀/s，冠狀動(dòng)脈內(nèi)預(yù)先給予硝酸甘油。CTFC第一幀的判定：造影劑完全或近乎完全充盈冠狀動(dòng)脈起始部并接觸血管壁兩側(cè)，能見(jiàn)到造影劑開(kāi)始前向運(yùn)動(dòng)；最后一幀判定：造影劑進(jìn)入到靶動(dòng)脈末梢的標(biāo)記性分支。末梢標(biāo)記性分支為：左前降支為末端分叉處(胡須征、草叉征或鯨尾征)，通常在心尖處，若左前降支包繞心尖，則最接近心尖的分支為末端標(biāo)記；左回旋支為鈍緣支最長(zhǎng)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分叉處；右冠狀動(dòng)脈為左室后支動(dòng)脈的第一分支。計(jì)數(shù)時(shí)前降支和回旋支選右前斜加足位，右冠狀動(dòng)脈取左前斜加頭位。因前降支較長(zhǎng)，將前降支的幀數(shù)除以1.7，即為CTFC。正常造影劑全段染色計(jì)數(shù)幀數(shù)為14～ 28幀， CTFC>28幀判斷為慢血流現(xiàn)象。

1.2.2 分組及服藥方法 45例入選者隨機(jī)分為兩組，聯(lián)合組和對(duì)照組，聯(lián)合組口服麝香保心丸45 mg， 每日3次，尼可地爾5 mg， 每日3次。對(duì)照組口服尼可地爾5 mg， 每日3次，兩組均同時(shí)常規(guī)服用阿司匹林、單硝酸異山梨酯緩釋片和阿托伐他汀。療程為4周，

1.2.3 觀察指標(biāo) 療程開(kāi)始前后計(jì)算CTFC，檢查血小板聚集率(PAG)及平均紅細(xì)胞容積(MCV)，評(píng)價(jià)次

極量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，觀察癥狀緩解狀況。治療期間觀察心電圖、心肌酶、血常規(guī)、肝腎功能及皮膚黏膜、內(nèi)臟出血情況。

1.2.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心絞痛、胸悶消失，2周內(nèi)未發(fā)作。有效：2周內(nèi)仍有心絞痛、胸悶發(fā)作，但頻率減少>2/3。無(wú)效：心絞痛、胸悶稍緩解或未緩解，仍有反復(fù)發(fā)作。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、男性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組高血壓病、糖尿病、血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組CTFC及MCV、PAG變化 治療前兩組校正的CTFC及MCV、PAG比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療前后兩組CTFC比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且治療后聯(lián)合組下降更明顯，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組治療前后MCV無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療前后PAG比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且治療后聯(lián)合組下降更加明顯，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后CTFC及MCV、PAG指標(biāo)變化比較(±s)

2.3 兩組平臺(tái)板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性變化 兩組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后聯(lián)合組平板運(yùn)動(dòng)陽(yáng)性下降例數(shù)與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組平臺(tái)板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性比較 例

2.4 兩組臨床療效評(píng)價(jià) 對(duì)照組總有效率73.91%，聯(lián)合組總有效率達(dá)95.45%，兩組總有效率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較 例(%)

2.5 不良反應(yīng)和并發(fā)癥 兩組治療期間及治療后均未發(fā)生肝腎功能不全等不良反應(yīng)和出血的并發(fā)癥。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象指除外溶栓治療后、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心肌病、瓣膜病等因素，且冠狀動(dòng)脈造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在明顯病變，卻發(fā)生血流灌注延遲的現(xiàn)象[4]。慢血流現(xiàn)象的發(fā)病機(jī)制可能與以下機(jī)制有關(guān)[4-9]：微血管阻力增加；冠脈血管內(nèi)皮功能受損；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)；炎性反應(yīng)；血小板功能和形態(tài)異常。傳統(tǒng)的硝酸酯類(lèi)藥物對(duì)CSFP治療效果不明顯，微小血管缺乏將硝酸鹽類(lèi)轉(zhuǎn)化成有效代謝物質(zhì)所必需的酶，硝酸酯類(lèi)藥物僅擴(kuò)張直徑>200 μm的冠狀動(dòng)脈血管，所以傳統(tǒng)的硝酸酯類(lèi)藥物對(duì)CSF治療效果不明顯。

尼可地爾為ATP依賴性K+通道開(kāi)放劑，通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)K+外流，降低Ca2+內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，導(dǎo)致血管平滑肌松弛和血管擴(kuò)張；尼可地爾還促進(jìn)內(nèi)源性NO合成，遏止炎性因子釋放，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，治療冠脈慢血流已得到公認(rèn)[10-12]。本研究也顯示尼可地爾減少了慢血流病人平板運(yùn)動(dòng)陽(yáng)性例數(shù)，使CTFC明顯下降，有效緩解慢血流病人的癥狀。麝香保心丸可以改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制血管炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，促進(jìn)治療性血管新生，抑制血管平滑肌細(xì)胞(VSMCs)的異常增殖[13]，并且可以抑制血小板聚集[14-15]。

本研究在尼可地爾基礎(chǔ)上加用麝香保心丸，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組PAG及CTFC下降更明顯，并且MCV有所下降，平板運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常的例數(shù)及臨床有效率明顯提高，特別是顯效率明顯提高，與尼可地爾組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且未見(jiàn)出血等并發(fā)癥，麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾可以明顯提高治療冠脈慢血流的療效，安全性好。聯(lián)合治療組血小板聚集率降低，MCV下降，推測(cè)聯(lián)合治療組效果好的原因可能與麝香保心丸可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、促進(jìn)血管新生、抑制血小板聚集降低、改善微循環(huán)功能等有關(guān)。

麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾可以通過(guò)不同的作用機(jī)制，綜合改善導(dǎo)致慢血流的不同途徑來(lái)緩解病人的臨床癥狀，療效優(yōu)于單一使用尼可地爾。

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(本文編輯王雅潔)

湖北省天門(mén)市第一人民醫(yī)院(湖北天門(mén) 431700)，E-mail： 173363140@qq.com

信息：楊廣龍，周會(huì)霞.麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾治療冠狀動(dòng)脈慢血流的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(12)：1486-1488.

R541.4 R289.5

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.12.019

1672-1349(2017)12-1486-03

2016-08-12)