趙亞軍 ，蘇曉紅，郭媛媛

·臨床醫(yī)學(xué)論著·

活血化瘀法治療原發(fā)性高血壓臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有效性和安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

趙亞軍1，蘇曉紅2，郭媛媛1

目的 評(píng)價(jià)采用“活血化瘀”法治療原發(fā)性高血壓(EH)的有效性和安全性。方法 檢索Cochrane圖書(shū)館、PubMed、Embase、Wiley、Ovid、Clinical Trials.gov 、中國(guó)知網(wǎng)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、SIGLE灰色文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至今以“活血化瘀法”治療EH的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Rev-Man 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終共納入26篇RCT，3 288例EH病人。Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示與單純西藥治療相比，活血化瘀類(lèi)中藥能夠有效降低病人收縮壓[SMD=-0.40，95% CI(-0.61，-0.91)]和舒張壓水平[SMD=-0.54，95%CI(-0.76，-0.33)]，提高降壓療效[OR=2.73，95% CI(1.94，3.85)]，降低病人臨床癥狀積分[MD=-4.71，95% CI(-6.17，-3.25)]，提高癥狀療效[OR=4.97，95% CI(3.04，8.13)]，改善生存質(zhì)量，且安全性較好。結(jié)論 目前證據(jù)支持采用“活血化瘀”的治療方法，可提高EH的降壓療效，改善和緩解病人的臨床癥狀和生活質(zhì)量，且安全性較好。

原發(fā)性高血壓；活血化瘀；隨機(jī)對(duì)照；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

原發(fā)性高血壓(EH)在全球廣泛流行，并呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)[1-2]。目前高血壓病存在患病率高、致殘率高、死亡率高，而服藥率、知曉率、血壓達(dá)標(biāo)率低的“三高三低”特點(diǎn)[3-4]。長(zhǎng)期高血壓引發(fā)心、腦、腎等靶器官的嚴(yán)重?fù)p害，而導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、出血性腦卒中或腦梗死等嚴(yán)重心腦血管事件的發(fā)生，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病的療效準(zhǔn)確、可靠，但多有明顯副作用，同時(shí)部分病人存在大劑量或多種西藥聯(lián)合應(yīng)用才能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，副作用大大增加，其次，部分病人生活質(zhì)量不能得到很好的改善，仍存在頭暈、頭痛、乏力、焦慮等不適[5-6]。而中醫(yī)藥在EH的治療上有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)學(xué)對(duì)EH的治療，并不單純著眼于控制血壓，而強(qiáng)調(diào)辨證論治與整體觀念，注重調(diào)整機(jī)體的陰陽(yáng)平衡，從整體調(diào)節(jié)，減輕和改善臨床癥狀，從而有效的保護(hù)心、腦、腎、血管等靶器官并促進(jìn)其病理?yè)p害的恢復(fù)[7]。

血瘀證作為EH的一個(gè)獨(dú)立主證或兼證，具有中西醫(yī)病理基礎(chǔ)，其在高血壓病的發(fā)生發(fā)展和演變中起著重要作用[8-9]。因此，針對(duì)其基本病機(jī)，采用“活血化瘀”法治療至關(guān)重要。近年來(lái)大量活血化瘀類(lèi)中藥用于EH的治療，并對(duì)其做了大量而深入的臨床研究，但研究結(jié)果不盡一致，質(zhì)量參差不齊。本研究擬通過(guò)對(duì)采用“活血化瘀”法治療EH的相對(duì)較高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行匯總分析，對(duì)其治療EH的有效性和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析，以期為臨床工作提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 研究類(lèi)型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，盲法、語(yǔ)種不限。

1.1.1.2 研究對(duì)象 EH病人，EH診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證型及種族、年齡、性別、地區(qū)、分級(jí)均不限。

1.1.1.3 干預(yù)措施 治療組：中藥湯劑，口服，給藥強(qiáng)度、頻率不限，可單用或聯(lián)合西藥；對(duì)照組：安慰劑或單純西藥治療，療程≥2周。

1.1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 報(bào)道了主要結(jié)局指標(biāo)：降壓療效，癥狀療效，不良反應(yīng)發(fā)生情況；次要結(jié)局指標(biāo)：平均血壓(收縮壓和舒張壓)變化，中醫(yī)證候積分變化，生存質(zhì)量的改善情況。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 病例對(duì)照研究、回顧性研究、重復(fù)發(fā)表、未獲得全文的研究；非原發(fā)性高血壓，如妊娠高血壓；治療組為其他中醫(yī)藥療法，如針灸治療、推拿治療、穴位貼敷、氣功治療等“非中藥治療”試驗(yàn)；對(duì)照組選擇不合理，如非平行對(duì)照。 重要資料報(bào)告不全，且聯(lián)系作者未回復(fù)者；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及非原始文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、PubMed、Embase、Wiley、Ovid、Clinical Trials.gov、ChiCTR、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及SIGLE灰色文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至今所有文獻(xiàn)。手工檢索綜述或納入研究的相關(guān)參考文獻(xiàn)，以期減少漏檢。中文檢索詞包括：“活血化瘀”“逐瘀”“通脈”“通絡(luò)”“高血壓”“治療”“隨機(jī)對(duì)照”等；英文檢索詞包括：“Invigorate the circulation of blood”“huoxue” zhuyu” “tongmai”“tongluo”“hypertension”“therapy” “RCT” “CCT”等；根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)，靈活采用主題詞聯(lián)合自由詞、關(guān)鍵詞等方式進(jìn)行綜合檢索，限定“人類(lèi)”為關(guān)鍵詞。文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X7 進(jìn)行文獻(xiàn)管理與分析。

1.3 資料篩選與數(shù)據(jù)提取 參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)(5.1.0 版)[10]關(guān)于研究入選的方法，由2名人員獨(dú)立完成，后交叉核對(duì)，必要時(shí)聯(lián)系原文作者確定實(shí)驗(yàn)的實(shí)施過(guò)程，如存在分歧，通過(guò)討論解決或由第三者判定。通過(guò)設(shè)計(jì)資料提取表對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)提取，提取項(xiàng)目包括方法學(xué)特征(隨機(jī)對(duì)照/半隨機(jī))、人口學(xué)特征(年齡、性別、樣本量)、隨機(jī)方法、分配方案、盲法、退出/失訪率、治療組及對(duì)照組的干預(yù)措施、實(shí)驗(yàn)周期及相應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生情況等。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(質(zhì)量評(píng)估) 根據(jù)“Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具和標(biāo)準(zhǔn)” 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估[11]，包括6個(gè)條目：隨機(jī)分配方法；分配方案隱藏；是否對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他偏倚來(lái)源。針對(duì)每一項(xiàng)研究，對(duì)上述6條做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。對(duì)納入研究中每一結(jié)局指標(biāo)按照條目分別評(píng)價(jià)，再對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的每一研究和所有納入研究的每一結(jié)局總的偏倚情況進(jìn)行總結(jié)。

1.5 數(shù)據(jù)合成與分析 Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev-Man 5.2軟件進(jìn)行[12]。對(duì)于二分類(lèi)變量使用比值比(odds risk，OR)，對(duì)于連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)。采用χ2檢驗(yàn)及I2評(píng)價(jià)其統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，組間異質(zhì)閾設(shè)置為P<0.1，I2>50%。同質(zhì)性研究采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并盡量分析異質(zhì)性的來(lái)源及原因。

1.6 敏感性分析 常用的敏感性分析方法包括模型互換、排除質(zhì)量相對(duì)差的研究或納入、排除某些含糊不清的研究，不管是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。如果敏感性分析對(duì)其結(jié)果沒(méi)有本質(zhì)性的改變，說(shuō)明Meta分析結(jié)果可靠性較大，若敏感性分析導(dǎo)致了不同的結(jié)論，意味著結(jié)果穩(wěn)健性較差，對(duì)其結(jié)果的解釋須謹(jǐn)慎。

1.7 偏倚分析 采用漏斗圖對(duì)偏倚進(jìn)行定性分析，納入研究數(shù)量≥10 個(gè)，采用定性的漏斗圖分析是否存在偏倚，如果資料存在偏倚，會(huì)出現(xiàn)不對(duì)稱的漏斗圖，不對(duì)稱越明顯，偏倚程度越大。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到采用活血化瘀法治療EH的相關(guān)文獻(xiàn)共738篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，571篇文獻(xiàn)因重復(fù)發(fā)表、非臨床研究、綜述、病例回顧研究、證候研究、證素研究、對(duì)照組不合理等原因而被排除，167篇文獻(xiàn)初步符合預(yù)定要求，通過(guò)閱讀全文進(jìn)一步篩選，最終納入26篇文獻(xiàn)進(jìn)行下一步分析。文獻(xiàn)檢索及篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 活血化瘀法治療原發(fā)性高血壓研究篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征 共納入26項(xiàng)研究[13-38]，發(fā)表年限在2003年—2015年，均為中文文獻(xiàn)，共囊括3 288例EH病人，EH分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)，提及病史的21項(xiàng)研究中平均病史多在5年～10年，以中老年病人為主。在納入對(duì)象的中醫(yī)證型上，包括氣虛血瘀型8項(xiàng)[20，22，25-28，29，32，36，38]，腎虛血瘀型2項(xiàng)[24，27]，單純血瘀證2項(xiàng)[18，31]，痰濁血瘀證5項(xiàng)[15，16，20，34-35]，血瘀陽(yáng)亢1項(xiàng)[23]，余未對(duì)證型進(jìn)行描述。干預(yù)措施包括血府逐瘀湯[13-14，17，22]、補(bǔ)腎活血湯[24，29]、加味地黃湯[26]、活血通脈湯[30]以及自擬方益氣活血方[15-16，21，25，28，32-36，38]、養(yǎng)陰活血方[18，27]，活血化瘀方[19，34，37]和活血潛陽(yáng)方[29，37]，以當(dāng)歸、紅花、川芎、丹參、赤芍、牛膝、地龍、三七粉等活血化瘀藥為主。對(duì)照措施均為單純西藥，研究觀察的指標(biāo)包括降壓療效，治療前后血壓變化、證候療效，治療前后候積分改變、生活質(zhì)量的改善、安全性評(píng)價(jià)、血脂變化、血液流變學(xué)變化、氧化應(yīng)激指標(biāo)和內(nèi)皮功能改善情況。納入研究的基本特征見(jiàn)表1、表2。

表1 納入研究基本特征

表2 納入研究基本特征

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的26項(xiàng)研究中，1項(xiàng)研究[31]采用隨機(jī)區(qū)組方法，8項(xiàng)研究[14，22-23，26-27，30-31，33]采用隨機(jī)數(shù)字法，1篇[18]按病歷號(hào)抽樣，1項(xiàng)[38]采用隨機(jī)抽樣分組，3項(xiàng)[13，16，37]按入院先后順序分組，余12項(xiàng)僅提隨機(jī)字樣，未描述具體的隨機(jī)方法。1項(xiàng)研究[19]做到了分配方案隱藏。均未采用盲法。3項(xiàng)研究[15，23，31]明確描述了退出、失訪情況。納入的26項(xiàng)研究中，8篇[14，16，18，22-23，31，34]為低偏倚，質(zhì)量較高，2篇為高偏倚[13，26]，其余16篇偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚。詳見(jiàn)表3，圖2、圖3。

表3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(質(zhì)量評(píng)價(jià))

圖2 Cochrane“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 納入研究的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Cochrane“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 降壓療效 共14篇文獻(xiàn)報(bào)道了降壓療效的相關(guān)數(shù)據(jù)[13-16，19，21，24，27，32，34-38]，療效判定均采用《中藥新藥臨床研究指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)。原始文獻(xiàn)對(duì)降壓療效的報(bào)道中，治療組的降壓療效在87.7%～96.9%，而單純西藥治療的對(duì)照組的降壓療效在57.5～83.3%，5項(xiàng)研究[14，16，21，27，37]認(rèn)為在西藥治療的基礎(chǔ)上結(jié)合活血化

瘀類(lèi)中藥可有效提高降壓療效。14篇文獻(xiàn)均納入Meta分析，共1 135例EH病人，治療組606例，對(duì)照組529例，14篇研究具有同質(zhì)性(χ2=8.95，P=0.78，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型對(duì)各研究數(shù)據(jù)進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)，Meta分析顯示：在西藥治療的基礎(chǔ)上給予活血化瘀類(lèi)中藥內(nèi)服治療可有效提高EH的臨床降壓療效[OR=2.73，95% CI(1.94，3.85)]。詳見(jiàn)圖4。

圖4 活血化瘀法治療原發(fā)性高血壓降壓療效森林圖

2.4.2 血壓變化

2.4.2.1 收縮壓變化 18篇文獻(xiàn)報(bào)道了收縮壓水平變化情況[15-23，27-31，33-34，36，38]，8篇研究結(jié)果顯示[18，21-22，28，31，34，36，38]，在西藥治療基礎(chǔ)上結(jié)合活血化瘀類(lèi)中藥治療可有效降低EH病人收縮壓水平(P<0.05)。18項(xiàng)研究，共1 537例EH病人，治療組805例，對(duì)照組732例，18篇納入研究存在異質(zhì)性(χ2=69.98，P<0.000 01，I2=76%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并同統(tǒng)計(jì)量，Meta分析顯示：活血化瘀類(lèi)中藥結(jié)合西藥治療可有效降低EH病人收縮壓水平[SMD=-0.40，95% CI(-0.61，-0.91)]。此外，部分研究對(duì)干預(yù)過(guò)程中不同時(shí)間段血壓進(jìn)行檢測(cè)，顯示中西醫(yī)結(jié)合治療與單獨(dú)西藥相比降壓更加平穩(wěn)。詳見(jiàn)圖5。

圖5 活血化瘀法治療原發(fā)性高血壓收縮壓變化森林圖

2.4.2.2 舒張壓變化 18篇文獻(xiàn)報(bào)道了各組治療前后舒張壓水平變化情況[15-23，27-31，33-34，36，38]， 8篇文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示[15-16，18，22，28-29，31，38]，在西藥治療的基礎(chǔ)上結(jié)合活血化瘀中藥治療可降低EH病人舒張壓水平(P<0.05)。對(duì)18項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，共1537例EH病人，治療組805例，對(duì)照組732例，納入研究存在異質(zhì)性(χ2=70.88，P<0.000 01，I2=76%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并同統(tǒng)計(jì)量，結(jié)果顯示，活血化瘀類(lèi)中藥結(jié)合西藥治療可有效降低原發(fā)性高血壓病人舒張壓水平[SMD=-0.54，95% CI(-0.76，-0.33)]。詳見(jiàn)圖6。

圖6 活血化瘀法治療原發(fā)性高血壓舒張壓變化森林圖

2.4.3 癥狀療效 共9篇文獻(xiàn)報(bào)道了癥狀療效的相關(guān)數(shù)據(jù)[14，16，18，21，24-25，27，32，36]，原始文獻(xiàn)對(duì)癥狀療效的報(bào)道中，7篇研究[16，18，21，25，27，32，36]顯示活血化瘀類(lèi)中藥可明顯提高癥狀療效，有效緩解EH病人臨床癥狀，其治療組的有效率在76.7%～98.3%，而單純西藥治療的對(duì)照組有效率在46.7%～75%。上述9項(xiàng)研究，共719例原發(fā)性高血壓病人，治療組377例，對(duì)照組342例，9篇研究具有同質(zhì)性(χ2=2.58，P=0.96，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，Meta分析結(jié)果顯示：在西藥治療的基礎(chǔ)上給予活血化瘀中藥可明顯緩解EH的臨床癥狀，提高有效率[OR=4.97，95% CI(3.04，8.13)]。詳見(jiàn)圖7。

圖7 活血化瘀法治療原發(fā)性高血壓癥狀療效森林圖

2.4.4 癥候積分改善情況 共9篇[20，22，23，27，28，33，35，36，38]文獻(xiàn)報(bào)道了治療前后中醫(yī)癥候積分的變化情況，3篇[22，33，35]對(duì)單個(gè)癥狀積分改善情況進(jìn)行了描述，包括頭痛頭暈[22，33，35]、頭如裹[33]、胸悶脅痛[22，33，35]、納呆惡心或痰多[33，35]、手足麻木[33]、神疲乏力[35]，舌紫暗瘀斑[22]、脈弦澀[22]，分別對(duì)每個(gè)癥狀積分的改善情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示活血化瘀中藥治療可降低EH病人的臨床癥狀積分，改善臨床癥狀(P<0.05)。6篇[20，23，27，28，36，38]對(duì)總積分的改善情況進(jìn)行了描述，對(duì)其進(jìn)行Meta分析，共437例EH病人，治療組221例，對(duì)照組216例，6項(xiàng)研究存在異質(zhì)性(χ2=19.51，P=0.002，I2=74%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，結(jié)果顯示在西藥治療的基礎(chǔ)上結(jié)合活血化瘀中藥治療對(duì)EH病人的癥狀積分改善情況好于單純西藥[MD=-4.71，95% CI(-6.17，-3.25)]。詳見(jiàn)圖8。

圖8 活血化瘀法治療原發(fā)性高血壓證候積分變化森林圖

2.4.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 8篇[18，21，25，29，31-32，34，36]文獻(xiàn)對(duì)試驗(yàn)過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行了描述，5篇[18，25，33-34，36]文獻(xiàn)在試驗(yàn)過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，其余4篇[21，29，31-32]在試驗(yàn)過(guò)程中分別出現(xiàn)腹脹[21]、頭痛[29]、頭暈[29，31]、皮疹[29]、水腫[32]等輕到中度的不良反應(yīng)，均自行或用藥后緩解，且治療組與對(duì)照組在不良反應(yīng)發(fā)生率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所有研究均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件發(fā)生，說(shuō)明活血化瘀類(lèi)中藥用于EH的治療安全性較好。

2.4.6 生活質(zhì)量改善情況 5篇[20，23，29，31，33]文獻(xiàn)分別采用SF-36生存質(zhì)量量表[20，29，31]、杜氏量表[33]和焦慮和抑郁自評(píng)量表[23]分別對(duì)活血化瘀類(lèi)中藥對(duì)原發(fā)性高血壓病人的生存質(zhì)量影響進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果均顯示，活血化瘀類(lèi)中藥干預(yù)可明顯改善原發(fā)性高血壓病人的生存質(zhì)量(P<0.05)。

2.4.7 發(fā)表偏倚與敏感性檢驗(yàn) 本研究在各組統(tǒng)計(jì)分析中試用固定及隨機(jī)效應(yīng)模型同時(shí)對(duì)事件的OR、MD、SMD進(jìn)行計(jì)算，未發(fā)現(xiàn)這兩種分析方法得出的結(jié)論有差異，同時(shí)，通過(guò)剔除低質(zhì)量文章后合并統(tǒng)計(jì)量，與提出前相比仍無(wú)差異，說(shuō)明Meta結(jié)果較穩(wěn)健，可信度較高。對(duì)納入的臨床研究進(jìn)行發(fā)表偏倚的漏斗圖分析，降壓效率和收縮壓變化的漏斗圖較對(duì)稱(見(jiàn)圖9)，說(shuō)明存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖9 降壓療效漏斗圖

3 討 論

中醫(yī)學(xué)并無(wú)高血壓病名，根據(jù)其臨床主要表現(xiàn)、病理演變及轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)代中醫(yī)工作者多將其歸屬于“眩暈”“中風(fēng)” “頭痛”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為EH的發(fā)生與飲食不節(jié)、情志過(guò)極、勞逸失度、內(nèi)傷虛損及先天稟賦不足等多種因素相關(guān)，各種致病因素作用于人體引起氣機(jī)升降失司、陰陽(yáng)氣血失調(diào)、臟腑功能紊亂、津液代謝障礙而發(fā)病，其中風(fēng)、火、痰、瘀是主要的病理因素。而其均可導(dǎo)致“血瘀證”的發(fā)生，“瘀血證”并存于高血壓其他各證型及其病程演變的各階段，血瘀是高血壓病重要的病理基礎(chǔ)[8]。此外，EH病人有頭暈頭痛，胸悶胸痛，項(xiàng)背強(qiáng)硬，甚或肢體麻木不利，唇舌紫暗，脈弦澀等“血瘀證”的表現(xiàn)[62]，而非傳統(tǒng)“肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢”所能概。據(jù)研究，“血瘀”與微血管病變、微循環(huán)功能障礙、血液流變學(xué)異常等因素密切相關(guān)，而高血壓病人多存在毛細(xì)血管變細(xì)、扭曲，內(nèi)皮功能障礙及血液流變學(xué)改變，主要表現(xiàn)微循環(huán)障礙和血液黏度增高的病理變化[39-40]。EH各期均出現(xiàn)不同程度的血瘀證候，并呈現(xiàn)Ⅲ期高于Ⅱ期，Ⅱ期高出Ⅰ期的趨勢(shì)，說(shuō)明血瘀證貫穿于高血壓病始終，并在靶器官損害上發(fā)揮著重要的作用，尤其在心血管疾病的發(fā)生上[41-42]。因此，針對(duì)其基本病機(jī)病機(jī)，采用“活血化瘀”法治療至關(guān)重要。本文對(duì)近年來(lái)采用“活血化瘀”法治療EH臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的有效性和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，首先，在降壓方面，本研究分別從降壓療效、收縮壓及舒張壓的改善情況3個(gè)方面分析了活血化瘀法對(duì)血壓的影響，發(fā)現(xiàn)較單純西藥相比活血化瘀法能夠明顯提高降壓療效，對(duì)收縮壓的改善更為明顯，且降壓較為平穩(wěn)。在對(duì)臨床癥狀的改善上分別從癥狀積分改善情況和有效性兩個(gè)方面進(jìn)行了分析和總結(jié)，現(xiàn)有證據(jù)支持活血化瘀法能夠更有效的緩解頭痛、頭暈、胸悶、胸痛、神疲乏力等癥狀。改善EH病人的生存質(zhì)量，已成為治療該疾病的重要原則，本研究對(duì)活血化瘀法在EH病人生活質(zhì)量上的影響分析顯示，活血化瘀法能夠明顯提高EH病人的生活質(zhì)量，使其擁有較好的健康狀態(tài)和較高的生存質(zhì)量。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入的26篇文獻(xiàn)均為RCT，相比以往研究納入研究質(zhì)量較高，結(jié)果穩(wěn)健，所得結(jié)論相對(duì)較可靠。但納入文獻(xiàn)在研究設(shè)計(jì)上存在以下局限性和問(wèn)題：①隨機(jī)方法及分配方案隱藏：大部分文章所能鑒定為RCT的標(biāo)志僅僅是文章中提及采用“隨機(jī)分組”，且多數(shù)文獻(xiàn)沒(méi)有說(shuō)明具體的隨機(jī)方法和如何進(jìn)行隨機(jī)方案的隱藏，分配方案隱藏目的是避免人為因素對(duì)隨機(jī)分組的影響，是隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)過(guò)程中排除主觀因素重要的措施，然而，大部分上述隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并未對(duì)分配方案進(jìn)行隱藏。②缺少盲法的使用：由于中藥的應(yīng)用方式的特殊性，此類(lèi)研究對(duì)醫(yī)生和/或病人施盲具有一定的難度和局限性。目前在采用活血化瘀法治療高血壓病的研究上，缺乏大樣本、雙盲的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。③對(duì)研究指標(biāo)的設(shè)計(jì)也應(yīng)結(jié)合臨床具體情況，需中點(diǎn)指標(biāo)和終點(diǎn)指標(biāo)兼顧更能說(shuō)明問(wèn)題，上述文獻(xiàn)中，卻少長(zhǎng)期隨訪及終點(diǎn)事件的觀察。今后研究應(yīng)借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和國(guó)際科學(xué)研究的設(shè)計(jì)理念，嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)方法，開(kāi)展中醫(yī)藥大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，將更有益于中醫(yī)藥防治高血壓，保護(hù)靶器官損害的進(jìn)展研究。同時(shí)，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)因原始研究的數(shù)量、設(shè)計(jì)及報(bào)告等原因，同樣尚存在一些缺陷：①選題范圍廣，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)活血化瘀類(lèi)中藥治療原發(fā)性高血壓做了整體評(píng)價(jià)，未進(jìn)行高血壓不同分級(jí)、方藥的不同種類(lèi)進(jìn)行具體評(píng)價(jià)，為下一步研究需解決問(wèn)題。②檢索文種僅為中、英文，可能存在語(yǔ)言偏倚。

綜上所述，目前證據(jù)支持采用“活血化瘀”法可有效提高EH的降壓療效，改善和緩解病人的臨床癥狀和生活質(zhì)量，且安全性較好。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療EH有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，將其合理的應(yīng)用于我國(guó)高血壓病人的治療，對(duì)高血壓病人可能帶來(lái)潛在的益處，尤其是在對(duì)延緩冠心病、中風(fēng)等嚴(yán)重心腦血管疾病的發(fā)生上。但因此次研究納入原始文獻(xiàn)設(shè)計(jì)上的局限性，研究人群的異質(zhì)性以及干預(yù)措施中藥類(lèi)型的多樣性，使證據(jù)強(qiáng)度級(jí)別受限。

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(本文編輯王雅潔)

The Effectiveness and Safety of Promoting Circulation to Remove Stasis in the Treatment for Essential Hypertension: System Review and Meta Analysis

Zhao Yajun，Su Xiaohong，Guo Yuanyuan

The People’s Hospital of Hancheng Hancheng 715400,Shaanxi,China

Objective To evaluate the effectiveness and safety of the method of promoting blood circulation to remove blood stasis in the treatment for essential hypertension (EH).Methods PubMed， Cochrane Library， EMBASE， Wiley， Ovid， Clinical Trials.gov， Cochrane Central Register of Controlled Trials， VIP， ChiCTR， CBM， CNKI， and Wanfang were searched to identify relevant studies.Studies were identified and selected， and data were extracted by two independent reviewers.The Cochrane Risk of Bias tool was used to assess the quality of studies.Revman 5.3 software was used for date synthesis and analysis.Results In this review，twenty-six studies，3 288 patients of EH were included based on the selection criteria.In the overall analysis， promoting blood circulation to remove blood stasis resulted in significantly higher antihypertensive effective rate [OR=2.73，95% CI(1.94，3.85)]and symptom effective rate[OR=4.97，95% CI(3.04，8.13)] lower levels of systolic blood pressure [SMD=-0.40，95% CI(-0.61-0.91)]and diastolic blood pressure[SMD=-0.54，95% CI(-0.76，-0.33)]，syndrome integral [MD=-4.71，95% CI(-6.17，-3.25)]，improve ment of the quality of life improve the quality of life and the security as compared to that of western medicine treated to Primary Hypertension.Sensitivity analysis indicated that findings of the meta-analysis were robust to study quality and funnel plot showed no publication bias.Conclusion Currently， the evidence supports the method of ‘promoting blood circulation to remove blood stasis’could improve the antihypertensive effects of primary hypertension， the clinical symptoms and quality of life of patients.Besides， the security is betfer.

essential hypertension；promoting circulation and removing stasis；randomized controlled trials；system review；meta analysis

1.陜西省韓城市人民醫(yī)院(陜西韓城 715400)，E-mail：416573877@qq.com；2.陜西省韓城市婦幼保健院

信息：趙亞軍，蘇曉紅，郭媛媛，等.活血化瘀法治療原發(fā)性高血壓臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有效性和安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(12)：1417-1427.

R544.1 R255.3

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.12.001

1672-1349(2017)12-1417-11

2016-11-06)