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        門靜脈系統(tǒng)血栓形成致出血性腸壞死死亡1例

        2017-07-19 11:22:18李炳譞黃金王林林李如波官大威朱寶利趙銳
        法醫(yī)學(xué)雜志 2017年3期
        關(guān)鍵詞:網(wǎng)膜出血性腸壁

        李炳譞,黃金,王林林,李如波,官大威,朱寶利,趙銳

        (1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院,遼寧沈陽 110122;2.凌源市公安局,遼寧凌源 122500)

        ·案例報道·

        門靜脈系統(tǒng)血栓形成致出血性腸壞死死亡1例

        李炳譞1,黃金2,王林林1,李如波1,官大威1,朱寶利1,趙銳1

        (1.中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院,遼寧沈陽 110122;2.凌源市公安局,遼寧凌源 122500)

        法醫(yī)病理學(xué);血栓;門靜脈;壞死;腸;死亡

        1 案例

        1.1 簡要案情及病史摘要

        劉某,男,53歲,某年3月21日,因“左上腹反復(fù)疼痛,加重3d”為主訴到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查體:生命體征正常,左上腹壓痛陽性,無明顯反跳痛。輔助檢查:尿淀粉酶595U/L,肌酸激酶同工酶23U/L,血常規(guī)示血小板48.5×109/L,血漿D-二聚體90.86mg/L。初步診斷:腹痛待查。

        3月26日行胃鏡檢查診斷:十二指腸球后多發(fā)潰瘍。當(dāng)晚患者持續(xù)腹痛,嘔吐咖啡樣物。

        3月27日15時許,患者出現(xiàn)面色蒼白,神志不清,血壓9.9/6.3kPa(74/47mmHg),呼吸微弱,經(jīng)搶救無效,臨床死亡。

        1.2 尸體檢驗

        死后尸體冷藏并于48h內(nèi)進(jìn)行尸體解剖。

        尸斑呈淡紫紅色。腹腔內(nèi)可見暗紫紅色稀薄血性液體500mL。腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜聚集于上腹部,大網(wǎng)膜下緣出血,質(zhì)地變硬。十二指腸、空腸及回腸腸壁彌漫增厚、出血、水腫,空腸腸系膜近腸壁處帶狀出血。肝切面門靜脈分支內(nèi)見血栓栓子(圖1)。胃內(nèi)可見紫黑色黏稠血液300 mL,胃黏膜光滑,皺襞展平,黏膜下靜脈擴(kuò)張、淤血。十二指腸黏膜廣泛性出血,球部黏膜局部點狀凹陷。小腸腸腔內(nèi)含有650mL紫黑色黏稠血液,無食物性腸內(nèi)容。升結(jié)腸腸腔內(nèi)100mL紫黑色黏稠血液。組織病理學(xué)檢驗:十二指腸黏膜層灶狀炎癥細(xì)胞浸潤伴出血,以淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞為主;大網(wǎng)膜內(nèi)靜脈、十二指腸漿膜下靜脈、脾內(nèi)靜脈、小腸腸壁靜脈內(nèi)見血栓形成,小腸壁彌漫出血、壞死伴腸壁散在中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。肺呈淤血性改變。其他各器官未見異常。心血、胃內(nèi)容物及尿液中未檢出常見毒(藥)物成分。

        圖1 肝門靜脈肝內(nèi)分支血栓形成

        2 討論

        門靜脈血栓形成(portal thrombosis,PT)是指發(fā)生于肝門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓,以腸系膜上靜脈血栓形成為多見,占腸道缺血性疾病的5%~15%[1]。本例尸體解剖見十二指腸、小腸呈出血性壞死的改變,胃腸道內(nèi)、腹腔內(nèi)積存血性液體,組織病理學(xué)檢驗見門靜脈系統(tǒng)中,包括大網(wǎng)膜內(nèi)靜脈、十二指腸壁內(nèi)靜脈、脾內(nèi)靜脈、小腸壁靜脈均檢見血栓形成。因此,本例系因肝門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成,繼發(fā)出血性腸壞死、腸腔積血而死亡。其機(jī)制一方面是腸壁出血性壞死,壞死物質(zhì)吸收引起的中毒性休克,另一方面與大量的漏出性出血引起低血容量性休克有關(guān)。門靜脈血栓形成起病多隱匿,缺乏典型癥狀或體征,癥狀與體征的不符易導(dǎo)致診治的延誤,甚至引起死亡[1]。門靜脈血栓形成急性期可引起上消化道出血,如累及腸系膜靜脈,則可出現(xiàn)局限性腹瀉、血便、腹膜炎、麻痹性腸梗阻等癥狀;慢性患者可出現(xiàn)一系列門靜脈高壓的表現(xiàn),交通支代償性擴(kuò)張,引起消化系統(tǒng)靜脈曲張,甚至破裂出血。本例死者生前住院時表現(xiàn)為腹痛、左上腹壓痛,后期出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物,提示消化系統(tǒng)有出血,符合門靜脈血栓形成急性期的表現(xiàn)。由于門靜脈血栓形成并無典型的特征性臨床表現(xiàn),易出現(xiàn)漏診。臨床上當(dāng)懷疑有門靜脈血栓時,除進(jìn)行血液和抽腹水檢查外,超聲與CT、MRI等影像學(xué)手段有助于診斷,CT對腸系膜靜脈血栓的診斷準(zhǔn)確性可達(dá)90%以上[2],但如需確診,則依賴于血管造影與MRI。

        門靜脈血栓的發(fā)生原因很復(fù)雜,半數(shù)以上病例病因不明,主要有炎癥性、腫瘤性、凝血功能障礙性、腹腔手術(shù)后、外傷性及原因不明性等。原發(fā)性門靜脈血栓形成多與血液高凝狀態(tài)有關(guān);繼發(fā)性腸系膜靜脈血栓形成患者中,門靜脈高壓、門靜脈血流淤滯、周圍靜脈炎、腹腔炎癥性疾病、腹部大手術(shù)是主要因素,且以脾切除術(shù)后為常見[3];另外,局部感染灶、門靜脈系統(tǒng)損傷、腹腔腫瘤和肝硬化等是引起門靜脈血栓形成的常見因素,可能還與妊娠(特別是子癇)、口服避孕藥等有關(guān)。靜脈血栓形成后可向近遠(yuǎn)端繼續(xù)蔓延。當(dāng)受累腸曲的靜脈回流完全受阻時,腸管充血、水腫,漿膜下先點狀出血,后擴(kuò)散成片。腸壁和腸系膜增厚水腫,繼之腸曲發(fā)生血性梗死呈暗紫色,大量血性液體從腸壁和腸系膜滲出至腸腔和腹腔。靜脈急性閉塞還可反射性引起內(nèi)部器官動脈的痙攣和血栓形成,加速腸壞死的過程。最后導(dǎo)致低血容量、感染(中毒)性休克。本例D-二聚體增高,提示存在高凝狀態(tài),而且十二指腸潰瘍、病變部位活檢等局部損傷可能與本例門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成存在一定的關(guān)系。

        門靜脈血栓形成繼發(fā)出血性腸壞死的法醫(yī)病理學(xué)鑒定在實踐中并不多見,Okuda等[4]對247728例患者的尸檢結(jié)果,門靜脈血栓栓塞的發(fā)生率為0.5489%。另外,Ogren等[5]于2006年報道了23796例瑞典人的尸檢結(jié)果,發(fā)現(xiàn)254人有門靜脈血栓,患病率約為1%,在發(fā)展中國家由于腹腔感染發(fā)生率較高,門靜脈血栓更為多見。這些資料顯示,門靜脈血栓并不罕見。在我國即使65歲以上老年人中有1%的患病率,人數(shù)也可能超過百萬。造成較為少見的原因可能是部分血栓或有較好側(cè)支循環(huán)的患者不出現(xiàn)癥狀或僅有腹痛、腹脹等模糊癥狀。本例通過組織病理學(xué)檢驗確診門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成,而在尸體解剖檢驗中僅在肝門靜脈分支內(nèi)檢見血栓形成,未對肝外門靜脈分支進(jìn)行檢查,存在一定的不足。因此,在法醫(yī)學(xué)實踐中,如遇到腸壁和腸系膜節(jié)段性出血、壞死應(yīng)考慮到門靜脈及其分支血栓形成的可能,在尸體解剖時除認(rèn)真對腸壁和腸內(nèi)容物進(jìn)行檢查外,還需對門靜脈及其分支原位進(jìn)行剖開檢查,以確認(rèn)血栓形成的位置和原因,有助于對該種疾病進(jìn)行更精確的診斷和分析。

        [1]Kumar S,MG S,Kamath P.Mesenteric venous thrombosis[J].N Engl J Med,2001,23(345):1683-1688.

        [2]Kocher G,Himmelmann A.Portal vein thrombosis(PVT):a study of 20 non-cirrhotic cases[J].Swiss Med Wkly,2005,135(25-26):372-376.

        [3]Duran R,Denys AL,Letovanec I,et al.Multidetector CT features of mesenteric vein thrombosis[J].Radiographics,2012,32(5):1503-1522.

        [4]Okuda K,Ohnishi K,Kimura K,et al.Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis.An angiographic study in 708 patients[J].Gastroenterology,1985,89(2):279-286.

        [5]Ogren M,Bergqvist D,Bj?rck M,et al.Portal vein thrombosis:prevalence,patient characteristics and lifetime risk:a population study based on 23,796 consecutive autopsies[J].World J Gastroenterol,2006,12(13):2115-2119.

        DF795.4

        B

        10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.023

        1004-5619(2017)03-0314-02

        2015-12-09)

        (本文編輯:鄒冬華)

        國家自然科學(xué)基金資助項目(81372943,81102156);遼寧省高等學(xué)校杰出青年學(xué)者支持計劃資助項目(LJQ2015119)

        李炳譞(1990—),男,碩士研究生,主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究;E-mail:425716445@qq.com

        趙銳,男,副教授,博士研究生導(dǎo)師,主要從事法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)、科研和鑒定;E-mail:zhaorui@m(xù)ail.cmu.edu.cn

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