紀(jì)平，徐偉杰

（溧陽(yáng)市公安局刑警大隊(duì)，江蘇溧陽(yáng) 213300）

頭面部遭鈍性暴力致椎動(dòng)脈外傷性破裂死亡3例

紀(jì)平，徐偉杰

（溧陽(yáng)市公安局刑警大隊(duì)，江蘇溧陽(yáng) 213300）

法醫(yī)病理學(xué)；暴力；椎動(dòng)脈破裂；蛛網(wǎng)膜下腔出血

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 簡(jiǎn)要案情

某女，32歲，某日下午在單位與老板發(fā)生口角，被拳擊、掌摑頭部后暈倒在地，送醫(yī)院搶救6 d后死亡。醫(yī)院死亡診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，心搏、呼吸驟停，多器官功能衰竭。

1.1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：尸長(zhǎng)154.0 cm，雙瞳孔散大，左眼瞼、球結(jié)膜蒼白，未見(jiàn)出血點(diǎn)，顳側(cè)球結(jié)膜水腫，右眼球結(jié)膜水腫，見(jiàn)出血斑，左下頜角前側(cè)有4.5cm×3.5cm皮下出血，呈黃綠色。

尸體解剖：顱骨未見(jiàn)骨折，硬腦膜外、硬腦膜下未見(jiàn)出血，全腦廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血，以腦底及雙側(cè)外側(cè)裂最為嚴(yán)重。打開(kāi)髓腔，硬脊膜外、硬脊膜下未見(jiàn)出血，頸髓蛛網(wǎng)膜下腔見(jiàn)廣泛出血。分離腦底蛛網(wǎng)膜下腔出血血凝塊，檢查腦底動(dòng)脈，見(jiàn)左側(cè)椎動(dòng)脈距基底動(dòng)脈起始部1.5cm處有0.6cm×0.5cm×0.3cm大小的暗褐色凝集物，與管壁粘連緊密。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：左側(cè)椎動(dòng)脈黏附凝集物處管壁組織斷裂，形成破口（圖1），周?chē)?jiàn)大量血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞及少量白細(xì)胞等形成的血栓，破口周?chē)鷼埓娴墓鼙谄交〖?xì)胞嗜伊紅染增強(qiáng)，并見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。彈力纖維染色示該血管殘存管壁形態(tài)良好，破口處管壁彈力板中斷。

圖1 椎動(dòng)脈破裂HE×40

1.2 案例2

1.2.1 簡(jiǎn)要案情

某男，18歲，某日晚在酒吧與人發(fā)生口角，被人以拳打腳踢的方式毆打，致其頭部受傷昏迷，送醫(yī)院搶救無(wú)效，于當(dāng)日死亡。

1.2.2 尸體檢查

尸表檢驗(yàn)：尸長(zhǎng)188.0 cm，左下唇黏膜見(jiàn)兩處0.3cm×0.1cm、0.7cm×0.2 cm裂傷，左下唇見(jiàn)0.5 cm× 0.3cm擦傷。左顳枕部頭皮見(jiàn)4.0 cm×5.0 cm皮下出血，左耳廓內(nèi)側(cè)見(jiàn)1.0cm×1.0cm皮下出血。右胸部見(jiàn)3.0 cm×0.1 cm皮內(nèi)出血，右季肋區(qū)見(jiàn)10.0 cm×7.0 cm皮內(nèi)出血，左季肋區(qū)見(jiàn)7.0cm×5.0cm皮內(nèi)出血。

尸體解剖：左側(cè)顳肌見(jiàn)5.0cm×2.0cm肌肉出血，顱骨未見(jiàn)骨折。打開(kāi)顱骨見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔廣泛性出血，以腦底部和雙外側(cè)裂處為著，腦組織完整，顱底未見(jiàn)骨折。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腦底動(dòng)脈管壁發(fā)育正常，未見(jiàn)動(dòng)脈瘤或血管畸形存在，左側(cè)椎動(dòng)脈距基底動(dòng)脈1.3～2.3cm處血管管腔略增粗、局部血管表面有血塊黏附，管壁見(jiàn)破裂、出血，破裂處見(jiàn)血小板和纖維蛋白形成的血栓樣物。

1.3 案例3

1.3.1 簡(jiǎn)要案情

某女，59歲，某日下午被人打傷后昏迷，送醫(yī)院搶救，于8d后死亡。

1.3.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：右下頜角處見(jiàn)10.0cm×6.5cm皮下出血，呈青黃色腫脹。右乳突部位見(jiàn)5.0cm×3.0cm皮下出血。

尸體解剖：硬腦膜外和硬腦膜下未見(jiàn)出血。腦底部見(jiàn)片狀蛛網(wǎng)膜下腔出血，范圍為15.0 cm×13.0 cm，而腦橋、延腦腹側(cè)見(jiàn)厚0.3cm的凝血塊，右側(cè)較集中，在右側(cè)椎動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈分叉下方處血塊部分機(jī)化呈灰紅色，范圍為2.0 cm×2.0 cm，與椎動(dòng)脈粘連不易分離。顱底未見(jiàn)骨折。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：右側(cè)椎動(dòng)脈近基底動(dòng)脈處見(jiàn)一破口，破口處管壁全層和破口周?chē)源罅坷w維蛋白性血栓，血栓與殘存管壁相連處見(jiàn)毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生。彈力纖維染色示該血管殘存管壁形態(tài)良好，破口處管壁彈力板中斷。破口周?chē)鲅唷?/p>

2 討論

本文3起案例均為頭面部鈍性暴力后迅速昏迷，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，經(jīng)尸體檢驗(yàn)及組織病理學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)頭面部外傷同側(cè)椎動(dòng)脈破裂致腦底部廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2.1 椎動(dòng)脈解剖特點(diǎn)及損傷機(jī)理

椎動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈，通過(guò)第6頸椎橫突孔至第1頸椎橫突孔，從第1頸椎橫突孔上面向后內(nèi)側(cè)彎曲，繞過(guò)上關(guān)節(jié)突，通過(guò)環(huán)枕關(guān)節(jié)后膜及硬脊膜，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，于腦橋下端左右融合，構(gòu)成基底動(dòng)脈。易旭夫等[1]認(rèn)為，關(guān)于椎動(dòng)脈損傷的機(jī)理是由于頸部的過(guò)度伸屈或旋轉(zhuǎn)，壓迫椎動(dòng)脈，影響血流進(jìn)入基底動(dòng)脈，導(dǎo)致椎動(dòng)脈血壓突然增高，加之外力對(duì)血管壁的牽拉及寰枕關(guān)節(jié)后膜、硬脊膜的剪切作用，或者第一頸椎橫突骨折，或者第一、二頸椎錯(cuò)位，都可以造成椎動(dòng)脈損傷。最常見(jiàn)椎動(dòng)脈破裂發(fā)生在第一頸椎橫突上至寰枕關(guān)節(jié)后膜及寰枕關(guān)節(jié)后膜以上經(jīng)過(guò)枕骨大孔至基底動(dòng)脈起始處（顱內(nèi)段），這段椎動(dòng)脈活動(dòng)范圍大，且缺乏保護(hù)，破口多數(shù)向上進(jìn)入枕骨大孔，很少達(dá)到基底動(dòng)脈[2]。

打擊下額、頸部、項(xiàng)部、頂部及揮鞭樣損傷時(shí)，特別是頭部發(fā)生扭轉(zhuǎn)者，可在椎動(dòng)脈入顱處發(fā)生破裂，流出的血液進(jìn)入頸髓和腦底蛛網(wǎng)膜下[3]。以上3個(gè)案例均為徒手損傷，致?lián)p傷同側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段破裂，分析其形成原因?yàn)榇驌纛^面部一側(cè)，致頭部向?qū)?cè)劇烈旋轉(zhuǎn)，打擊側(cè)椎動(dòng)脈被過(guò)度牽拉，致其破裂，引起廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血，傷者立即昏迷，最終死亡。

2.2 鑒定要點(diǎn)

頭面部鈍性暴力致椎動(dòng)脈外傷性破裂的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定要點(diǎn)：（1）有外傷史，傷后迅速昏迷。（2）多見(jiàn)于徒手傷，頭面部可檢見(jiàn)鈍性挫傷，大多集中于一側(cè)。（3）顱骨多無(wú)骨折，硬腦膜外、硬腦膜下多數(shù)無(wú)出血。（4）蛛網(wǎng)膜下腔廣泛性出血，以腦底部為重，可見(jiàn)凝血塊。（5）組織病理學(xué)檢驗(yàn)見(jiàn)椎動(dòng)脈周?chē)じ侥锾幑鼙诮M織斷裂，形成破口，周?chē)?jiàn)大量血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞及少量白細(xì)胞等形成的血栓，并可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，破口處管壁彈力板中斷。（6）根據(jù)損傷機(jī)理，著重檢查受力側(cè)同側(cè)椎動(dòng)脈。（7）尸體檢驗(yàn)見(jiàn)腦底部大面積蛛網(wǎng)膜下腔出血，懷疑椎動(dòng)脈破裂時(shí)，病理取材應(yīng)當(dāng)盡量將椎動(dòng)脈向深處取材，以免遺漏；如果懷疑顱外部分的椎動(dòng)脈破裂，應(yīng)從項(xiàng)部解剖檢查在頸椎橫突孔內(nèi)走行的椎動(dòng)脈段[4]。（8）乙醇對(duì)血管的舒張作用可使大腦動(dòng)脈對(duì)損傷更敏感[5]，腦底血管畸形和動(dòng)脈瘤在受到輕微外力或者情緒激動(dòng)時(shí)便可破裂，故應(yīng)排除腦底血管畸形、動(dòng)脈瘤和乙醇等影響因素。

2.3 建議

在有頭面部鈍性暴力的死亡案件中，出現(xiàn)廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況，應(yīng)高度懷疑椎動(dòng)脈外傷性破裂的可能，以避免漏診。

[1]易旭夫，劉敏，吳家.頭頸外傷致椎動(dòng)脈破裂伴顱底蛛網(wǎng)膜下腔出血1例尸檢分析[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，1995，（1）：19-20.

[2]Coast GC，Gee DJ.Traumatic subarachnoid haemorrhage：an alternative source[J].J Clin Pathol，1984，37（11）：1245-1248.

[3]祝家鎮(zhèn).法醫(yī)病理學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：132.

[4]黃光照，麻永昌.中國(guó)刑事科學(xué)技術(shù)大全：法醫(yī)病理學(xué)[M].北京：中國(guó)人民公安大學(xué)出版社，2002：260.

[5]曹喆，郭中云，朱寶利.蛛網(wǎng)膜下腔出血的法醫(yī)學(xué)鑒定[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（4）：290-293.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.026

1004-5619（2017）03-0319-02

2015-11-27）

（本文編輯：鄒冬華）

紀(jì)平（1974—），男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)學(xué)鑒定及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)工作；E-mail：330336129@qq.com