張映平

（廣東省興寧市人民醫(yī)院興寧 514500）

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的研究

張映平

（廣東省興寧市人民醫(yī)院興寧 514500）

目的：探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的最佳分娩方式。方法：回顧性分析385例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦臨床資料，依據(jù)分娩結(jié)局分為陰道分娩69例、急診剖宮產(chǎn)135例及擇期剖宮產(chǎn)181例。比較三組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程、子宮破裂率、產(chǎn)后感染率及新生兒Apgar評(píng)分。結(jié)果：385例產(chǎn)婦中，選擇陰道試產(chǎn)者共91例，陰道試產(chǎn)成功者共69例；選擇剖宮產(chǎn)者294例，實(shí)際剖宮產(chǎn)共316例，其中急診剖宮產(chǎn)135例，擇期剖宮產(chǎn)181例。陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程及產(chǎn)后感染率顯著低于急診剖宮產(chǎn)及擇期剖宮產(chǎn)（P＜0.05）；擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程顯著低于急診剖宮產(chǎn)（P＜0.05）；三組子宮破裂率及新生兒Apgar評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)，出血量少、產(chǎn)程短、產(chǎn)后感染率低，在嚴(yán)格掌握陰道分娩指征的前提下，應(yīng)適當(dāng)鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)。

瘢痕子宮；妊娠；剖宮產(chǎn)；陰道分娩

剖宮產(chǎn)是保證高危妊娠產(chǎn)婦及新生兒生命安全的重要手段，也是導(dǎo)致瘢痕子宮形成的最主要因素[1]。近年來，由于剖宮產(chǎn)技術(shù)不斷普及，我國剖宮產(chǎn)率逐年上升，普遍高于40%，部分地區(qū)甚至高達(dá)50%，大大超過世界衛(wèi)生組織（WHO）建議的15% ～20%剖宮產(chǎn)警戒線[2]。隨著我國二胎政策的開放，越來越多的剖宮產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦再次受孕，隨之而來的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩問題也日益受到關(guān)注[3]。由于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠存在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰安全[4]。因此，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇顯得尤為重要。本研究回顧性分析了我院產(chǎn)科385例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦臨床資料，探討瘢痕子宮再次妊娠的最佳分娩方式?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年5月～2016年5月我院婦產(chǎn)科收治的385例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠者臨床資料。其中陰道分娩69例，年齡24～37歲，平均年齡（27.6±5.2）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.5±1.7）周；距上次分娩時(shí)間21個(gè)月～6年，平均（3.4±2.2）年。急診剖宮產(chǎn)135例，年齡25～36歲，平均年齡（28.2±4.1）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.2±1.6）周；距上次分娩時(shí)間17個(gè)月～7年，平均（3.6±2.5）年。擇期剖宮產(chǎn)181例，年齡23～38歲，平均年齡（28.5±4.3）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.5±1.1）周；距上次分娩時(shí)間18個(gè)月～8年，平均（3.3±2.4）年。三組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：足月妊娠者；單胎、頭位妊娠者；有剖宮產(chǎn)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎或多胎妊娠者；伴嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥者；臨床資料不完整者。

1.3 分娩方式評(píng)估（1）詢問產(chǎn)婦病史，進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科檢查及胎心監(jiān)護(hù)。（2）綜合評(píng)估產(chǎn)婦子宮瘢痕愈合情況、宮頸成熟度、并發(fā)癥及產(chǎn)婦意愿等因素選擇分娩方式。（3）陰道試產(chǎn)指征：B超檢查可見子宮瘢痕愈合良好；無頭盆不稱情況；首次剖宮產(chǎn)部位位于子宮下段；再次妊娠距上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間＞2年；2 500 g≤胎兒體重≤3 500 g；產(chǎn)婦自愿陰道試產(chǎn)。（4）嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程、宮縮及胎心，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫或子宮破裂先兆，應(yīng)立即終止陰道試產(chǎn)，并以剖宮產(chǎn)結(jié)束產(chǎn)程。患者及其家屬拒絕陰道試產(chǎn)者給予剖宮產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程、子宮破裂率、產(chǎn)后感染率及新生兒Apgar評(píng)分。

1.5 子宮瘢痕愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]孕37周時(shí)依據(jù)B超結(jié)果對(duì)子宮瘢痕愈合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。愈合良好：子宮下段厚度≥3.5mm，且子宮下段回聲層次連續(xù)性佳；愈合不良：子宮下段厚度＜3.5mm，且子宮下段回聲層次連續(xù)性欠佳或加壓時(shí)可見局部羊膜囊或胎兒隆起。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較用單因素方差，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩結(jié)局385例瘢痕子宮妊娠孕婦中，91例產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)，其中自然分娩加陰道助產(chǎn)成功69例，22例陰道試產(chǎn)失敗后均改行剖宮產(chǎn)，陰道試產(chǎn)失敗原因包括：頭盆不稱3例，持續(xù)性枕后位4例，持續(xù)性枕橫位5例，胎兒窘迫10例。294例選擇剖宮產(chǎn)，最終剖宮產(chǎn)共316例，其中急診剖宮產(chǎn)135例，擇期剖宮產(chǎn)181例。見表1。2.2不同分娩方式妊娠結(jié)局比較陰道試產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)及擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程及產(chǎn)后感染率比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三種分娩方式產(chǎn)婦子宮破裂率比較無顯著性差異，P＞0.05。見表2。

表1 316例瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比（%）

表2 不同分娩方式妊娠結(jié)局比較

2.3 新生兒Apgar評(píng)分比較陰道試產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)及擇期剖宮產(chǎn)新生兒Apgar評(píng)分比較無顯著性差異，P＞0.05。見表3。

表3 新生兒Apgar評(píng)分比較（分，±s）

表3 新生兒Apgar評(píng)分比較（分，±s）

分娩方式n Apgar評(píng)分陰道試產(chǎn)急診剖宮產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)69 135 181 F P 9.7±0.2 9.6±0.3 9.7±0.3 0.456＞0.05

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠可對(duì)母嬰生命安全造成較大威脅。剖宮產(chǎn)手術(shù)是處理高危妊娠的重要方式之一，具有嚴(yán)格的指征，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)比陰道分娩更容易出現(xiàn)合并癥，如子宮破裂、前置胎盤、產(chǎn)后感染、子宮粘連及切口愈合不良等[6～7]。因此，瘢痕子宮再次妊娠選擇何種方式分娩一直是醫(yī)學(xué)界的關(guān)注重點(diǎn)。在臨床實(shí)踐中，為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科醫(yī)師面對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式?jīng)Q策時(shí)，可能會(huì)過分強(qiáng)調(diào)陰道試產(chǎn)所致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，盲目擴(kuò)大剖宮產(chǎn)指征[8]。而產(chǎn)婦及其家屬受社會(huì)觀念影響也不愿意嘗試陰道試產(chǎn)，從而選擇再次剖宮產(chǎn)。盡管剖宮產(chǎn)技術(shù)日臻完善，但再次剖宮產(chǎn)仍讓產(chǎn)婦承受著比陰道分娩更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；絒9]通過回顧性分析150例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦臨床資料發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著高于初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，且初次剖宮產(chǎn)后子宮、膀胱及腹膜之間可能出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，再次剖宮產(chǎn)可能加重粘連。

研究結(jié)果顯示，385例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦有69例陰道試產(chǎn)成功，陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程、產(chǎn)后感染率等均顯著低于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦（P＜0.05），在子宮破裂率、新生兒Apgar評(píng)分等方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。說明在嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征的前提下，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)可降低產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程及產(chǎn)后感染率。綜上所述，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇應(yīng)綜合考慮多種因素，選擇適合產(chǎn)婦和新生兒的最佳分娩方式，最大程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障母嬰安全。在嚴(yán)格掌握陰道分娩指征的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)，給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)，但需同時(shí)做好試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.024

2017-03-17）