王 岳

(泰山醫(yī)學院附屬新泰醫(yī)院超聲醫(yī)學科，山東泰安 271200)

經(jīng)陰道超聲對宮外孕的診斷及鑒別診斷

王 岳

(泰山醫(yī)學院附屬新泰醫(yī)院超聲醫(yī)學科，山東泰安 271200)

目的 分析宮外孕經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)。方法 對60例宮外孕患者的經(jīng)陰道超聲檢查結果及臨床數(shù)據(jù)、手術結果進行回顧性分析。結果 60例患者中，經(jīng)手術確診宮外孕56例，其中18例為宮外孕破裂。黃體破裂和急性輸卵管炎共4例，經(jīng)陰道超聲誤診為宮外孕，診斷符合率93.3%。結論 經(jīng)陰道超聲在宮外孕的診斷中有重要的臨床價值。

宮外孕；經(jīng)陰道超聲；診斷

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕[1]。根據(jù)受精卵在子宮體腔外種植部位不同分為：卵巢妊娠、輸卵管妊娠、闊韌帶妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、瘢痕妊娠、宮角妊娠。宮外孕是婦科常見的急腹癥，是造成孕產(chǎn)婦死亡的原因之一，其中以輸卵管妊娠所占比例最大。如果發(fā)生破裂，患者會出現(xiàn)腹腔大出血，較重者甚至導致孕婦死亡，因此盡早準確診斷對挽救患者生命并改善預后具有重要意義?，F(xiàn)今臨床主要采用經(jīng)陰道超聲診斷方法來對該疾病進行診斷，本次研究對象為我院收治的自2012年1月至2016年4月的56 例異位妊娠患者，總結經(jīng)陰道超聲的診斷特征、鑒別診斷和臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般數(shù)據(jù) 2012年1月至2016年4月我院經(jīng)陰道超聲檢查診斷宮外孕60例，年齡18～43歲，多數(shù)患者有明顯停經(jīng)史及不規(guī)則陰道流血，52例患者尿檢HCG呈陽性，4例患者尿檢HCG呈弱陽性，4例患者尿檢HCG呈陰性。

1.2 超聲檢查使用儀器 PHILIPS IU22、GE LOGIQ E9，經(jīng)陰道探頭頻率5～7.5 MHz。

1.3 檢查方法 患者排空膀胱后取膀胱截石位，將套有避孕套的探頭置入陰道后穹窿處，多切面探查子宮形態(tài)、大小、子宮內膜厚度、宮腔內有無妊娠囊，并仔細探查雙側附件區(qū)及盆腔內有無異常包塊及液性暗區(qū)，如有包塊，觀察包塊大小，包塊內回聲、血流情況，與周圍組織關系等。

2 結 果

本組60例患者，經(jīng)手術確診宮外孕56例，輸卵管妊娠51例(壺腹部妊娠34例，峽部妊娠15例，傘部妊娠1例，間質部妊娠1例)，宮角妊娠1例，瘢痕妊娠4例；其中18例為宮外孕破裂型，占33%，16例為未破裂型，占27%，13例為流產(chǎn)型，占23%，9例為陳舊型，占16%。誤診4例患者。診斷符合率：93.3%(56/60)。所有病例宮腔內均未探及妊娠囊回聲。56 例中超聲探及附件區(qū)混合回聲包塊38 例；其中包塊內探及妊娠囊10 例，6 例探及胚芽，未見明顯胎心搏動，4 例探及胚芽及胎心搏動。

2.1 各型宮外孕經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)

2.1.1 破裂型 經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為一側附件區(qū)不規(guī)則混合性或實性包塊，內部回聲強弱不等不均質，包塊形態(tài)規(guī)整或不規(guī)整，邊界不清晰，與周圍組織分界不清，內部可見低回聲、略強回聲及小無回聲，包塊大小與妊娠時間及出血量關系密切，腹盆腔內可見大量液性暗區(qū)，透聲差，患側卵巢及異?；芈暟鼔K包裹于其內。如圖1所示。

圖1 輸卵管妊娠破裂型

2.1.2 未破裂型 經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為子宮體積稍大，內膜較厚，呈蛻膜樣改變，少數(shù)可見假孕囊，未見妊娠囊回聲。在一側附件區(qū)可見類妊娠囊的環(huán)狀高回聲結構，內為液性暗區(qū)，又稱DONUT征[2]，有時內可見胚芽及胎心搏動，此時可明確診斷未破裂型宮外孕。如圖2所示。

圖2 輸卵管妊娠未破裂型

2.1.3 流產(chǎn)型 經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為一側附件區(qū)或宮旁見實性低回聲包塊，包塊多不大，邊界較清晰，內呈不均質略強回聲和液性暗區(qū)，可辨認妊娠囊周邊包繞不等量的液性暗區(qū)，子宮直腸陷凹內可見少量液性暗區(qū)。如圖3所示。

圖3 輸卵管妊娠流產(chǎn)型

2.1.4 宮角妊娠 子宮宮腔內未見正常妊娠囊，一側宮角見略強回聲包塊，向宮角外側突出，內回聲不均質，可見厚壁無回聲及妊娠囊回聲，與宮角無明顯分界，周圍子宮壁變薄。CDFI：血流信號較多。如圖4所示。

圖4 宮角妊娠

2.1.5 陳舊型 可見卵巢旁不均質回聲腫塊，多數(shù)腫塊內部探及低阻血流信號及怪異血流頻譜，因包塊多次少量出血，患者癥狀不明顯，就診時間較晚，血凝塊逐漸機化變硬，包塊周邊回聲增強，且周圍可見強回聲光帶，形似包膜，并與周圍組織粘連。與卵巢及宮體常常分界不清。盆腔內可探及少量積液或無積液。如圖5所示。

圖5 輸卵管妊娠陳舊型

2.1.6 瘢痕妊娠 經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為宮腔及宮頸管內未探及妊娠囊，可見內膜線，附件區(qū)未見包塊，盆腔多無明顯液性暗區(qū)或少量液性暗區(qū)，子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處見孕囊或不均質包塊附著，瘢痕處肌層變薄，部分伴有連續(xù)性中斷[3]。少數(shù)妊娠囊除位于瘢痕處外還有一部分位于宮腔下段，或者伸至宮頸管內。外形不飽滿，有時與難免流產(chǎn)易混淆；這時要放大圖像仔細觀察孕囊或包塊下角是否有部分伸入切口瘢痕處，且被擰長呈銳角。包塊內部及周邊血流豐富，流速增加。PW呈高速低阻血流頻譜，偶可見動靜脈瘺頻譜。如圖6所示。

圖6 瘢痕妊娠

3 討 論

宮外孕是婦科最常見的急腹癥之一，如能早期診斷宮外孕，在破裂之前給予對癥治療，能減少患者的痛苦，降低患者死亡率，尤其提高了有生育要求的患者輸卵管功能保留的可能性。經(jīng)腹超聲對典型破裂的宮外孕在膀胱充盈時能做出診斷，對于未破裂型宮外孕，由于諸多因素干擾，很難在早期做出正確診斷。陰道超聲檢查相較腹部超聲檢查更具有應用價值?；颊咴跈z查之前無需充盈膀胱,這樣不僅節(jié)約了檢查的時間,還能夠為治療爭取更多的機會。此外，經(jīng)陰道超聲探頭能夠直接放置于患者陰道內，可與組織器官直接接觸，避免了腸氣干擾及腹壁脂肪層對聲波的衰減，因此提高了分辨率，圖像清晰，從而提高了診斷的準確性。在方便、安全和可重復方面表現(xiàn)出了很強的優(yōu)勢，因此經(jīng)陰道超聲是應用于異位妊娠患者早期診斷中最重要的輔助檢查[4]。

回顧56例異位妊娠患者的超聲檢查，不同類型的異位妊娠有其各自獨特的超聲圖像改變，即使是同一類型異位妊娠，不同患者之間超聲圖像改變也各不相同，所以超聲醫(yī)師在進行超聲檢查時詳細詢問病史，全面分析，盡可能為臨床的診斷及治療提供準確、有價值的信息。典型宮外孕常有其特異的超聲表現(xiàn)，其關鍵在于尋找異?；芈暤陌鼔K，如果發(fā)現(xiàn)附件區(qū)出現(xiàn)囊狀回聲，甚至可見胚芽和胎心博動，則可確診為典型孕囊型，經(jīng)陰道超聲對于典型孕囊型的確診率非常高。如果可見附件區(qū)域含有混合型包塊，盆腔可見暗液區(qū)，包塊周圍組織粘連，形成不均質混合型包塊，結合臨床癥狀及化驗室檢查則可考慮為包塊型宮外孕[5]。

因異位妊娠破裂后形成的附件區(qū)混合或略強回聲包塊無特異性超聲圖像表現(xiàn)，因此在超聲診斷工作中需要與盆腔炎性包塊、黃體破裂、卵巢扭轉等進行鑒別。黃體破裂無停經(jīng)史，腹痛多發(fā)生在月經(jīng)之前的黃體期，β-HCG呈陰性，多無陰道流血，卵巢內可探及略強回聲包塊，邊界較清，規(guī)則，CDFI：周邊可見環(huán)狀血流信號，呈低阻，子宮后方可見液性暗區(qū)，透聲欠佳。盆腔炎性包塊無停經(jīng)史，患者往往伴有發(fā)熱，腹痛、觸疼明顯，多無陰道流血等臨床表現(xiàn)，實驗室檢查：WBC增高、β-HCG呈陰性，超聲表現(xiàn)為附件區(qū)或盆腔內略低回聲包塊，邊界尚清晰，回聲多不均質，CDFI：內血流信號較多。單純經(jīng)腹部超聲易誤診為宮外孕。

在超聲診斷工作中發(fā)現(xiàn)，較多異位妊娠患者無明顯停經(jīng)史，患者因陰道不規(guī)則流血持續(xù)時間較長來診，對于超聲探查宮腔內未見明顯妊娠囊回聲、盆腔未見明顯異?；芈暟鼔K的患者，建議其動態(tài)觀察血β-HCG值并于一周內復查超聲檢查，以便做到早診斷早治療。

臨床實踐顯示[6]，經(jīng)陰道超聲檢查也有局限性，即由于該檢查掃描聚焦區(qū)只在一定的范圍內，而無法掃描位置相對較遠的區(qū)域，故對于一些高度懷疑是異位妊娠的孕婦仍然需要實施 經(jīng)腹超聲結合檢查。此外，有過剖宮產(chǎn)史的孕婦，為避免漏診在超聲檢查的同時一定要注意重點、詳細地觀察其腹部瘢痕部位。

在診斷異位妊娠的過程中，利用經(jīng)陰道超聲檢查的種種優(yōu)勢，對懷疑宮外孕的患者，結合臨床癥狀、實驗室檢查、婦科檢查等，能在最快的時間內為臨床提供有價值的診斷依據(jù)，并可以減少宮外孕的誤診和漏診，在宮外孕的診斷中具有重要的臨床意義。值得臨床推廣與應用。

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：51.

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Diagnosis and differential diagnosis of ectopic pregnancy by transvaginal ultrasound

WANG Yue

(Dept. of Ultrasound, Xintai Municipal People's Hospital,Taian 271200,China)

Objective：Analysis of ectopic pregnancy by transvaginal ultrasound. Methods：Retrospective analysis of 60 cases of ectopic pregnancy by transvaginal ultrasound examination results and clinical data, surgical results.Results:In 60 cases, 56 cases of ectopic pregnancy were confirmed by operation，of which 18 cases were ectopic pregnancy，4 cases of uterine rupture and acute tubal inflammation were misdiagnosed as ectopic pregnancy by transvaginal sonography，diagnostic accordance rate 93.3%.Conclusion:Transvaginal ultrasound has an important clinical value in the diagnosis of ectopic pregnancy.

ectopic pregnancy;transvaginal ultrasound;diagnosis

王岳，女，山東泰安人，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷工作。

R445.1

A

1004-7115(2017)07-0768-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.07.016

2017-03-23)