邱佳琳 魏潔玲

(廣州市海珠區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510000)

臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｏ嚓P(guān)危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究

邱佳琳 魏潔玲

(廣州市海珠區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510000)

目的 探討臍動(dòng)脈血?dú)猱惓５南嚓P(guān)危險(xiǎn)因素。方法 本研究采用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，以270例臍動(dòng)脈血pH值<7.2的新生兒為病例組，以270例臍動(dòng)脈血pH值≥7.2的新生兒為對(duì)照組。采用單因素和多因素Logistic回歸分析模型，分析兩組中與臍動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素的差別，以判斷哪些危險(xiǎn)因素與臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｏ嚓P(guān)。結(jié)果 單因素分析顯示產(chǎn)新生兒性別、生產(chǎn)次數(shù)、孕周、胎兒分娩方式、羊水性質(zhì)、胎兒窘迫、宮縮乏力、瘢痕子宮等因素在兩組中的分布存在顯著性的差異(P<0.05)。把這些因素引入Logistic回歸分析模型，多因素的分析結(jié)果顯示，新生兒性別(OR95%CI：1.040～2.261)、產(chǎn)次(OR95%CI：1.348～2.614)、孕周(OR95%CI：0.298～0.956)、胎兒分娩方式(OR95%CI：1.729～3.057)和羊水性質(zhì)(OR95%CI：0.575～0.849)、胎兒窘迫(OR95%CI：0.029～0.416)與臍動(dòng)脈血?dú)釶H值的異常降低有關(guān)。另外對(duì)經(jīng)陰道分娩的新生兒的研究發(fā)現(xiàn)，pH值異常組的第一產(chǎn)程的平均時(shí)間(406.26 min)和第二產(chǎn)程的平均時(shí)間(48.87 min)顯著高于pH值正常組第一產(chǎn)程(310.18 min)和第二產(chǎn)程(35.24 min)(P<0.05)。結(jié)論 新生兒性別(男性)、生產(chǎn)次數(shù)(初產(chǎn)婦)、孕周(>40)、胎兒娩出方式(經(jīng)陰道分娩)、羊水性質(zhì)(III度)、胎兒窘迫以及產(chǎn)程時(shí)間長是引起新生兒臍動(dòng)脈血?dú)猱惓５闹匾ｋU(xiǎn)因素。

新生兒；臍動(dòng)脈血?dú)夥治?；病例?duì)照研究；危險(xiǎn)因素

臍動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)胎兒氧合和酸堿狀況的重要依據(jù)[1]，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)和美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)已將其列為診斷圍生期窒息必須的指標(biāo)[2]，我國近幾年多數(shù)醫(yī)院也把它作為診斷新生兒窒息的輔助指標(biāo)，它彌補(bǔ)了單純使用Apgar評(píng)分的不足[3]。臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)主要包括氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)，pH值和血液堿剩余(BE)，其中pH值最為重要，因其在短時(shí)間內(nèi)變化很小，可以較為準(zhǔn)確地反映胎兒的缺氧和酸中毒的程度，目前國內(nèi)多以pH值小于7.2診斷為臍動(dòng)脈血?dú)猱惓4]。臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｅc很多因素有關(guān)，包括母體因素，胎兒因素，分娩過程等。探討這些因素與臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｖg的關(guān)系非常重要，不但可以幫我們理解造成臍動(dòng)脈血?dú)猱惓５脑?，也可以為我們提前采取預(yù)防和改善臍動(dòng)脈血?dú)鉅顩r指明方向。本研究旨在探討與臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｏ嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素，為其提前預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 采用成組病例對(duì)照研究，以臍動(dòng)脈血pH值<7.2的新生兒為病例組，以臍動(dòng)脈血pH值≥7.2的為對(duì)照組。分別調(diào)查分析兩組中與臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｏ嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素，以確定哪些危險(xiǎn)因素與血?dú)鈖H值的降低有關(guān)，以及關(guān)聯(lián)程度有多大。

1.2 研究對(duì)象的選擇 研究對(duì)象來源于廣州市海珠區(qū)婦幼保健院2016年度出生的新生兒，采用nove phox 全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測臍動(dòng)脈血，篩選出所有臍動(dòng)脈血pH值<7.2的新生兒作為病例組，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共270人。對(duì)照組來自于臍動(dòng)脈血pH值≥7.2的新生兒的一個(gè)隨機(jī)樣本，樣本量確定為270人。

1.3 研究內(nèi)容 主要包括產(chǎn)婦因素(年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、胎膜破裂方式、胎兒娩出方式、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程時(shí)間、羊水量及羊水性質(zhì)、妊娠糖尿病、甲狀腺功能、貧血、炎癥、子宮狀況等)和胎兒及新生兒因素(性別、出生體重、胎兒生長受限、胎兒窘迫等)，所有相關(guān)數(shù)據(jù)均來自于分娩記錄和病案記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 用SPSS22.0建立數(shù)據(jù)庫，所有相關(guān)數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，核對(duì)無誤。首先進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)，四格表資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)，確定P≤0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然后把差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素引入Logistic回歸分析模型進(jìn)行多因素分析，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦年齡與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系 產(chǎn)婦年齡按≤18歲，19～34歲，≥35歲進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，pH正常組高齡產(chǎn)婦(≥35歲)略多于pH值異常組，但是各年齡組分布的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.645,P=0.100)，結(jié)果提示臍動(dòng)脈血pH值異?？赡芘c產(chǎn)婦年齡無關(guān)(見表1)。

表1 產(chǎn)婦年齡與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系

*此處為秩和檢驗(yàn)

2.2 新生兒性別、出生體重與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，pH值異常組男性新生兒所占的比例是55.56%，高于正常組(49.62%)，兩者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.047，P=0.025)(見表2)，這表明男性胎兒臍動(dòng)脈血pH值異常的危險(xiǎn)性高于女性胎兒。新生兒的出生體重在兩比較組中的分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表2 新生兒性別與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系

表3 新生兒出生體重與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系

2.3 生產(chǎn)次數(shù)、孕周與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系 從生產(chǎn)次數(shù)來看，pH值異常組與pH值正常組之間產(chǎn)婦產(chǎn)次的構(gòu)成存在顯著性差異(Z=-5.481，P=0.000)，pH值異常組初產(chǎn)婦的比例(69.26%)要高于對(duì)照組初產(chǎn)婦的比例(46.67%)(見表4)。從產(chǎn)婦分娩時(shí)的孕周來看，pH異常組大月份(>40周)的產(chǎn)婦所占的比例較高(11.48%)，早產(chǎn)(<37周)的比例較低(1.48%)，而pH值正常組早產(chǎn)比例較高(7.41%)，大月份產(chǎn)婦比例較低(5.93%)，兩組產(chǎn)婦孕周的分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.674，P=0.000)(見表5)。

表4 生產(chǎn)次數(shù)與臍動(dòng)脈血pH值之間的關(guān)系

表5 孕周與臍動(dòng)脈血pH值異常的關(guān)系

2.4 胎膜破裂方式、胎兒娩出方式與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系 胎膜破裂方式包括人工破膜和自然破膜，兩種破膜方式在兩組的分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.799，P=0.094)(見表6)。胎兒娩出方式按經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)兩種方式統(tǒng)計(jì)，pH值異常組經(jīng)陰道分娩所占的比例較高，達(dá)到了94.81%，剖宮產(chǎn)的比例只有5.19%，而pH值正常組經(jīng)陰道分娩的比例是67.04%，剖宮產(chǎn)的比例是32.96%，兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=64.278，P=0.000)(見表7)，結(jié)果表明經(jīng)陰道分娩更容易引起臍動(dòng)脈血pH值的異常。

表6 胎膜破裂方式與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系

表7 胎兒娩出方式與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系

2.5 臍帶狀況、羊水狀況與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系 從胎兒臍帶繞頸和臍帶扭轉(zhuǎn)的統(tǒng)計(jì)來看，兩組的分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表8)。pH值異常組的羊水量的分布與正常組的差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表9)，但是羊水性質(zhì)與pH值的異常存在關(guān)系，結(jié)果顯示，在pH異常組中3度羊水的比例較高(見表10)。

表8 胎兒臍帶狀況與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系

表9 羊水量與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系

注：兩組比較，Z=-0.680，P=0.496。

表10 羊水性質(zhì)與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系

注：兩組比較，Z=-4.700，P=0.000。

2.6 產(chǎn)程與臍動(dòng)脈血pH值之間的關(guān)系 研究只統(tǒng)計(jì)了經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間，pH異常組樣本量為256人，pH正常組樣本量是181人。pH值異常組的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的平均時(shí)間均顯著高于正常組(P=0.000)(見表11)，pH值正常組急產(chǎn)的發(fā)生率(12.15%)顯著高于異常組(5.47%),見表12，這表明產(chǎn)程較長可能是引起臍動(dòng)脈血pH值異常的一個(gè)原因。

表11 產(chǎn)程與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系

*此處樣本量少于實(shí)際樣本量是由于缺失值的存在

表12 急產(chǎn)與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系

2.7 產(chǎn)婦疾病與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系 對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)前以及分娩時(shí)的疾病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明胎兒窘迫和宮縮乏力在pH值異常組的發(fā)生率分別為5.93%和11.48%，均顯著高于pH值正常組(1.85%和4.81%)。瘢痕子宮在pH值正常組的發(fā)生率為14.07%，顯著高于pH值異常組的1.85%，這提示胎兒窘迫、宮縮乏力可能與瘢痕子宮、新生兒臍動(dòng)脈血pH值異常有關(guān)。而胎膜早破、妊娠糖尿病、地中海貧血、妊娠合并貧血等與臍動(dòng)脈血pH值異常無關(guān)(見表13)。

表13 產(chǎn)婦疾病與臍動(dòng)脈血pH值異常之間的關(guān)系

2.8 多因素分析 單因素分析顯示胎兒性別、產(chǎn)次、孕周、產(chǎn)程時(shí)間、胎兒娩出方式、羊水性質(zhì)、胎兒窘迫、宮縮乏力和瘢痕子宮等因素與臍動(dòng)脈血pH值的異常有關(guān)。因剖宮產(chǎn)沒有記錄產(chǎn)程時(shí)間，因此除產(chǎn)程時(shí)間外，其他的因素引入Logistic回歸分析模型，多因素分析結(jié)果顯示胎兒性別、產(chǎn)次、孕周、胎兒娩出方式、羊水性質(zhì)、胎兒窘迫等因素與臍動(dòng)脈血pH值異常有關(guān)(見表14)。

表14 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

胎兒通過胎盤與母體進(jìn)行氣體交換，攝入氧氣，排出二氧化碳[5]。另外胎兒體內(nèi)新陳代謝產(chǎn)生的非揮發(fā)性酸不能經(jīng)胎兒腎臟排出，只能緩慢通過胎盤進(jìn)入母體循環(huán)系統(tǒng)[6]。因此母體、胎盤以及胎兒的異常都會(huì)引起胎兒的缺氧和酸中毒，胎兒的缺氧和酸中毒最終可能造成新生兒窒息的發(fā)生[7]。新生兒出生時(shí)馬上進(jìn)行臍動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詼?zhǔn)確客觀的反映胎兒的缺氧和酸中毒狀況[1]。

本研究分析了與臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｓ嘘P(guān)的危險(xiǎn)因素，這些因素包括產(chǎn)婦因素，分娩過程和新生兒因素等。母體孕期合并癥與胎兒臍動(dòng)脈血?dú)猱惓４嬖谝欢ǔ潭鹊南嚓P(guān)性，但由于我院收治妊娠期合并癥孕婦病種及高危程度的局限性，單因素分析發(fā)現(xiàn)胎兒性別、產(chǎn)次、孕周、產(chǎn)程時(shí)間、胎兒娩出方式、羊水性質(zhì)、胎兒窘迫、宮縮乏力和瘢痕子宮等因素與臍動(dòng)脈血pH值的異常有關(guān)，新生兒出生體重、胎膜破裂方式、臍帶繞頸和臍帶扭轉(zhuǎn)、羊水量、胎膜早破、妊娠糖尿病、地中海貧血以及妊娠合并貧血等因素與臍動(dòng)脈血pH值異常無關(guān)。多因素分析又排除了瘢痕子宮和宮縮乏力等因素，最終確定只有胎兒性別、生產(chǎn)次數(shù)、孕周、胎兒娩出方式、羊水性質(zhì)和胎兒窘迫與臍動(dòng)脈血pH值異常有關(guān)。

胎兒娩出方式主要包括經(jīng)陰道娩出和剖宮產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩對(duì)母體和胎兒都是一個(gè)巨大的考驗(yàn)，分娩的過程中氧耗量增加以及持續(xù)宮縮引起的胎盤血流氣體交換的障礙，胎兒的PO2下降，PCO2上升，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，pH值也進(jìn)行性下降，隨著第二產(chǎn)程的延長，臍動(dòng)脈血pH值下降的幅度越大[8-9]。本研究也發(fā)現(xiàn)在臍動(dòng)脈血pH值異常組中經(jīng)陰道分娩的比例顯著高于pH值正常組，這表明經(jīng)陰道分娩是引起臍動(dòng)脈血pH值異常的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，國外的一些研究也得到了相似的結(jié)論[10-12]。經(jīng)陰道分娩引起的臍動(dòng)脈血pH值異?？赡芘c助產(chǎn)方式和產(chǎn)程延長有關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦中有8例鉗產(chǎn)，這8例鉗產(chǎn)臍動(dòng)脈血pH值均小于7.2，另外研究也發(fā)現(xiàn)pH值異常組的產(chǎn)程時(shí)間明顯長于正常對(duì)照組。因此嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程中的母胎情況尤其重要，可通過監(jiān)測胎兒頭皮血pH值加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)產(chǎn)程停滯、胎頭下降受阻及第二產(chǎn)程延長等產(chǎn)程異常情況時(shí)應(yīng)積極尋找原因，迅速處理，權(quán)衡利弊，盡早經(jīng)陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠。合理選擇和使用助產(chǎn)方式，控制產(chǎn)程時(shí)間尤其是第二產(chǎn)程時(shí)間，是改善臍動(dòng)脈血?dú)獾闹匾侄巍?/p>

本研究發(fā)現(xiàn)羊水性狀與臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｏ嚓P(guān)，pH值異常組羊水污染的總發(fā)生率為31.11%，遠(yuǎn)高于正常對(duì)照組的15.19%，尤其是羊水III度污染所占的比例最高。羊水污染的出現(xiàn)可能是成熟胎兒生理性腸蠕動(dòng)或臍帶偶然受壓所致，但其仍是診斷胎兒窘迫的重要指標(biāo)之一[10]，羊水污染且合并胎監(jiān)異常者診斷為胎兒窘迫。本研究也發(fā)現(xiàn)pH值異常組胎兒窘迫的發(fā)生率要遠(yuǎn)高于正常對(duì)照組。胎兒宮內(nèi)缺氧必須馬上進(jìn)行處理，如果缺氧造成持續(xù)性的酸中毒，如分娩時(shí)臍動(dòng)脈血pH值過低，新生兒發(fā)生缺血缺氧性腦病和窒息的概率就會(huì)急劇增加[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)在pH值異常組中初產(chǎn)婦的比例較高，這提示初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦相比，更容易引起臍動(dòng)脈血?dú)獾漠惓?。這可能是由于經(jīng)產(chǎn)婦有生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，分娩過程比初產(chǎn)婦更加順利和產(chǎn)程更短[16]。研究還發(fā)現(xiàn)胎兒性別也是一個(gè)危險(xiǎn)因素，男性的危險(xiǎn)性可能高于女性，OR值是1.533(1.040,2.261)，這可能與女性胎兒的耐受性與代償性比男性要高有關(guān)。

總之，臍動(dòng)脈血?dú)夥治龇从车氖浅鎏ニ查g的氧合及酸堿狀況，它反映的是胎兒在宮內(nèi)的缺氧情況，在了解了與臍動(dòng)脈血?dú)猱惓Ｏ嚓P(guān)的危險(xiǎn)因素后，可以早期進(jìn)行預(yù)防和處理，使得臍動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果趨于正常，從而減少新生兒窒息的發(fā)生。

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A case control study on risk factors of umbilical arterial blood gas

QIU Jia-lin WEI Jie-ling

(Haizhu District Maternal and Child Health Care Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510000,China)

Objective：To investigate the risk factors of umbilical arterial blood gas. Methods：In this study, a case-control study was designed. A total of 270 neonates with umbilical artery blood pH<7.2 were included in the case group. 270 neonates with umbilical artery blood pH value of 7.2 were included in the control group. Univariate and multivariate Logistic regression models were used. The risk factors of umbilical artery blood gas in two groups were analyzed to determine the risk factors associated with umbilical arterial blood gas. Results:Univariate analysis showed that the distribution of newborn sex, number, gestational age, fetal childbirth, the amniotic fluid, fetal distress, uterine atony, uterine scar and other factors were significant in the two groups (P<0.05). These factors were introduced into Logistic regression model, and the results of multivariate analysis showed that neonatal sex(OR95%CI:1.040～2.261),yield(OR95% CI:1.348～2.614), gestational age(OR95%CI:0.298～0.956), fetal delivery mode(OR 95%CI:1.729～3.057), amniotic fluid properties(OR95%CI:0.575～0.849), fetal distress(OR95%CI:0.029～0.416)were associated with an abnormal reduction in umbilical arterial blood gas. Abnormal group the first stage of labor time and the time of the second stage of labor time were 406.26 min and 48.87 min, which were significantly higher than those of the normal group 310.18 min and 35.24 min(P<0.05). A study showed that the delivery of newborn babies, the operation time, dietary recovery time and hospitalization time of the observation group were significantly shorter than control group(P<0.05). Conclusion:Neonatal sex(male), frequency of production(primipara), gestational age(>40),fetal childbirth(vaginal delivery),amniotic fluid properties (III), fetal distress and long duration of labor are important risk factors for neonatal umbilical arterial blood gas.

newborn;umbilical arterial blood gas analysis;case control study;risk factor

廣東省人口和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目(20133070)。

邱佳琳(1978—)，女，本科，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科工作。

R722

A

1004-7115(2017)07-0721-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.07.001

2017-04-02)