陳 建，鄭 建，馬仕昆

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早期微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸36例

陳 建，鄭 建，馬仕昆

連枷胸；微創(chuàng)手術(shù)；內(nèi)固定

連枷胸是一種嚴重的胸部創(chuàng)傷，傷情較為復雜，病死率較高。近30年來，連枷胸的治療始終存在爭議[1]，國內(nèi)外對于連枷胸的處置，在非手術(shù)治療、機械通氣及手術(shù)內(nèi)固定治療的選擇上缺乏統(tǒng)一標準，分歧較大[2]。我科于2013-07至2015-07采用早期微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸36例，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例中，男22例，女14例，18～67歲，平均(42.7±16.4)歲。損傷情況：36例均為閉合性鈍性損傷，其中雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴連枷胸20例，單側(cè)多發(fā)性肋骨骨折伴連枷胸16例；胸骨骨折3例；血氣胸36例。合并傷包括：創(chuàng)傷失血性休克7例；腹腔臟器損傷11例；四肢骨折11例；脊柱損傷13例；骨盆骨折3例；膈肌損傷3例。36例均行手術(shù)治療為手術(shù)治療組，選擇2011-01至2013-06行非手術(shù)治療的41例為非手術(shù)治療組,兩組年齡、性別、損傷情況基本相同，具有可比性。

1.2 方法 (1)手術(shù)治療組:入院后48 h內(nèi)行手術(shù)治療，選擇氣管雙腔插管全身麻醉。首先行單操作孔胸腔鏡患側(cè)胸腔探查，清除血凝塊，尋找出血點并嚴格止血，修補破損的肺組織及損傷的膈肌，放置胸腔閉式引流管。根據(jù)術(shù)前定位，選擇一處小切口，行胸膜外選擇性肋骨內(nèi)固定術(shù)。一般選擇3～4根多處骨折的肋骨進行固定，即可達到穩(wěn)定胸廓的作用，不必固定所有骨折。逐層切開皮膚、皮下組織，進入肌層后，順肌紋理鈍性分離達到肋骨表面，探查確定骨折部位，根據(jù)需要充分暴露骨折部位，遠近端均剝離骨膜3～4 cm，去除嵌頓于骨折斷端的肌肉組織，巾鉗牽引下給予解剖復位，使用記憶合金肋骨環(huán)抱器固定骨折?；颊咝g(shù)后均給予吸氧、祛痰、止血、鎮(zhèn)痛、補液、利尿減輕肺水腫，預防抗感染等綜合治療。(2)非手術(shù)治療組:在行胸腔閉式引流術(shù)后，在胸壁軟化區(qū)用無菌巾鉗行肋骨懸吊牽引或加呼吸機輔助呼吸內(nèi)固定治療。

1.4 結(jié)果 兩組患者全部治愈。手術(shù)治療組平均住院時間、ICU時間、機械通氣時間明顯少于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。術(shù)后1個月胸部X線片提示，非手術(shù)治療組32例(78.0%)不同程度地發(fā)生了膿胸、肺部感染、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，36例(87.8%)存在胸廓塌陷、畸形，手術(shù)治療組僅有4例(11.1%)發(fā)生胸廓塌陷，6例(16.7%)發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后3個月胸部X線片全部正常。

表1 手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組結(jié)果比較 ±s)

注：與非手術(shù)治療組比較，①P<0.05

2 討 論

連枷胸的治療重點是肺挫傷及胸廓穩(wěn)定性，處理合并傷及并發(fā)癥[3]。對于浮動胸壁的固定方法較多，多數(shù)學者認為，手術(shù)內(nèi)固定對減少連枷胸的機械通氣時間、ICU時間、機械通氣相關(guān)并發(fā)癥等方面有明顯作用[4]。因此，對肋骨斷端實施手術(shù)內(nèi)固定已成為連枷胸治療的主要趨勢。

目前，連枷胸手術(shù)治療的時機仍有爭議[5]，尤其是對于沒有急診手術(shù)剖胸探查指征的爭議較大。筆者體會，對于連枷胸嚴重、反張呼吸明顯，特別是合并嚴重肺挫傷的患者，宜早期手術(shù)治療。這類患者雖然可通過胸部加壓包扎、肋骨懸吊外固定等方法控制反張呼吸，早期可以維持血氧飽和度在正常范圍，但部分患者不可避免的會因胸廓體積減少、呼吸運動受限、疼痛、肺水腫等原因出現(xiàn)呼吸困難，并最終發(fā)展為ARDS，需長時間的機械通氣治療。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療組呼吸機使用時間顯著高于手術(shù)治療組，并導致ICU時間和總住院時間延長，可以提示早期手術(shù)治療能顯著減少呼吸機使用時間及住院時間。原因：(1)早期手術(shù)迅速穩(wěn)定浮動胸壁，恢復胸腔容量，減輕呼吸時的疼痛，有利于呼吸功能的恢復; (2)胸部傷情的快速穩(wěn)定，便于及時治療其他合并傷，如需手術(shù)治療的四肢骨折等。因此，對于嚴重的連枷胸患者，應盡早手術(shù)治療。

在減少并發(fā)癥方面，通過早期手術(shù)可以嚴格止血，徹底清除胸腔內(nèi)積血，從而有效預防凝固性血和胸腔內(nèi)感染，并修補破損的肺組織，利于肺組織復張。而非手術(shù)治療患者，雖行胸腔閉式引流治療，但由于自主呼吸潮氣量較小、咳嗽乏力、無法早期下床活動等因素，大多存在引流不暢、長期肺不張等情況，導致各類呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，非手術(shù)治療組32例不同程度地發(fā)生了膿胸、肺部感染、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，36例存在胸廓塌陷、畸形，手術(shù)治療組僅有4例發(fā)生胸廓塌陷，6例發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義，表明早期手術(shù)治療能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

在連枷胸內(nèi)固定手術(shù)方式的選擇上，微創(chuàng)化已是必然趨勢[6]。筆者的體會是：(1)單孔胸腔鏡手術(shù)就可以完成探查、止血、肺修補及肋骨固定等手術(shù)操作；(2)微創(chuàng)手術(shù)對患者內(nèi)環(huán)境的影響小，既是急救手術(shù)，同時也是確定性手術(shù)，能夠改善救治效果，這也是損傷控制復蘇理論在創(chuàng)傷性連枷胸救治中的應用[7]。為做到手術(shù)微創(chuàng)化，本研究的做法是術(shù)前行胸部CT+全肋骨三維重建，全面了解肋骨骨折的部位、數(shù)量、錯位程度等具體情況，選擇對胸壁支撐作用大、錯位明顯的腋段及前胸壁骨折進行固定，盡可能減小手術(shù)范圍，減小手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)中僅對需要固定的肋骨，要做到解剖游離肋間血管神經(jīng)，并徹底剝離斷端骨膜后再行內(nèi)固定，避免肋骨環(huán)抱器對肋間血管神經(jīng)的壓迫，減少術(shù)后發(fā)生頑固性肋間神經(jīng)痛。術(shù)中不宜任意擴大內(nèi)固定肋骨的數(shù)量和作過多的胸壁剝離，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)后可行短時間呼吸機正壓輔助呼吸，可促進肺復張，減少術(shù)后肺不張發(fā)生。

總之，本研究對嚴重創(chuàng)傷性連枷胸的治療進行了一定的探討，認為早期微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定治療比非手術(shù)治療使患者臨床獲益更多。下一步仍需不斷積累病例數(shù)量，總結(jié)救治經(jīng)驗，從而制定出更優(yōu)化的救治方案。

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(2016-11-21收稿 2017-04-15修回)

(責任編輯 郭 青)

陳 建，碩士，主治醫(yī)師。

225003 揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院胸外科

鄭 建，E-mail:z-j-65@163.com

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