白慶文 白 實(shí)

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電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療老年結(jié)核性膿胸患者臨床研究

白慶文1白 實(shí)2

目的 探討對老年結(jié)核性膿胸患者采取電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療的療效。方法 選取70例老年結(jié)核性胸膜炎患者，均為2014年6月至2015年6月期間我院接收的患者，術(shù)前均進(jìn)行規(guī)則抗癆2周以上，均采用電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療，觀察治療情況。結(jié)果 術(shù)后1個月復(fù)查肺膨隆消失，膿腔消失，且患者肺功能指標(biāo)均較治療前顯著改善(P<0.05)，術(shù)后5～7天拔管，術(shù)后2例陽性，轉(zhuǎn)陰時間分別為1個月、3個月。結(jié)論 對于機(jī)化初期、纖維素期的老年結(jié)核性膿胸，采取電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療，病灶清除徹底，可取得較好的療效，具有推廣價值。

結(jié)核性膿胸 老年 胸腔鏡膿胸廓清術(shù)

結(jié)核性胸膜炎是指肺部結(jié)核炎癥累及胸膜時引起的胸膜炎，在某些情況下通過血行感染而致病，早期治療不當(dāng)或治療不及時，導(dǎo)致結(jié)核菌進(jìn)入胸腔，引起腔內(nèi)感染而積膿。臨床治療結(jié)核性膿胸的方法有胸廓成形術(shù)、胸膜纖維板剝脫術(shù)等，這些方法效果良好，但創(chuàng)傷較大[1]。本研究中通過資料回顧性分析，探討對老年結(jié)核性膿胸患者采取電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療的療效，現(xiàn)作如下報道。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取70例老年結(jié)核性胸膜炎患者，均為2014年6月至2015年6月期間我院接收的患者，患者均符合結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者病史為2周～2個月，抗結(jié)核治療2周以上，術(shù)前CT顯示無胸廓、肋骨變形，無明顯增厚纖維板形成，存在胸腔內(nèi)包裹性積液，無術(shù)前重要臟器檢查能勝任全麻手術(shù)，無全麻手術(shù)禁忌癥，血象正常、血沉穩(wěn)定。入選者的70例患者中，女性32例，男性38例，年齡65～80歲，平均年齡72.6±5.3歲，其中右側(cè)30例，左側(cè)40例，病史2周～2個月，平均6.8±1.5周，合并肺結(jié)核36例，包裹性膿腔大小7×11×6cm～26×22×10cm。有內(nèi)科胸腔鏡治療史4例，有胸穿、閉式引流治療史38例。患者入院后行痰查結(jié)核菌檢查，2例為陽性。

1.2 方法 術(shù)前應(yīng)用異煙肼0.3g，1次/日，利福平0.45g，空腹頓服；乙胺丁醇0.75g，1次/日；吡嗪酰胺0.75g，1次/日；進(jìn)行規(guī)則抗癆2周以上?；颊呷〗?cè)臥位，取30°折刀位。于膿腔下方做第一個切口，進(jìn)入膿腔后，置入trocar后立即將膿液吸除，同時用卵圓鉗適當(dāng)分離粘連，之后將胸腔鏡置入探查。若膿腔直徑在10cm以上，置胸腔鏡進(jìn)行探查。若病變?yōu)槔w維素膿液形成期或滲出期，胸膜輕度充血，尚未形成纖維板，胸腔內(nèi)存在較多纖維素樣粘連帶，肺組織柔軟，表面有膠凍樣膿苔，利用胸腔鏡于肩胛骨前緣第6肋間，腋前線第4肋間再做1、2個操作孔，電鉤分離粘連，并對膿苔進(jìn)行清理。若病變已進(jìn)入纖維機(jī)化期，鏡下見膿腔內(nèi)有大量干酪樣物，臟、壁層胸膜表面存在較多肉芽、壞死組織，大量纖維素附著于臟層胸膜表面，可在鏡下于第4、6肋間做另2個操作孔后將臟、壁層胸膜上干酪樣物、肉芽及壞死組織用鈍頭長刮匙徹底刮除，并將纖維板剝除。術(shù)中反復(fù)用碳酸氫鈉(250ml，12.5mg)、甲硝唑(250ml，0.5g)、生理鹽水沖洗膿腔，將30mg異煙肼置入胸腔內(nèi)，之后在置鏡口引流胸管，若肺膨脹良好則對操作孔進(jìn)行縫合。若肺膨脹不佳，應(yīng)改行胸膜剝脫術(shù)。術(shù)后充分引流，胸腔內(nèi)注入尿激酶20萬U、異煙肼300mg、阿米卡星0.5g等藥物，術(shù)后引流量<50ml/d，患者胸片顯示肺膨隆佳可將引流管拔除，同時給予有效的抗結(jié)核治療。術(shù)后鼓勵病例早下床活動，并進(jìn)行肺功能鍛煉，如爬樓梯、吹氣球等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察拔管時間、痰查陽轉(zhuǎn)陰時間，此外觀察術(shù)前、術(shù)后1個月肺功能指標(biāo)變化，并觀察術(shù)中、術(shù)后情況并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.結(jié)果

2.1 治療后情況 70例患者均順利完成手術(shù)，其中58例為機(jī)化期早期，12例為纖維素期。術(shù)后5～7天拔管，平均6.2±0.3天，術(shù)后2例陽性，轉(zhuǎn)陰時間分別為1個月、3個月。術(shù)后1個月復(fù)查肺膨隆消失，膿腔消失。

2.2 肺功能變化 治療后1個月，患者肺功能指標(biāo)均較治療前顯著改善(P<0.05)，見表1。

表1 肺功能變化對比

注：FVC表示用力肺活量。

2.3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)中發(fā)生15例竇性心動過速，1例復(fù)張性肺水腫，經(jīng)術(shù)中處理好轉(zhuǎn)，無皮下氣腫、出血、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后漏氣6例，引流治愈。

3.討論

結(jié)核性膿胸在臨床上較為常見，臨床治療結(jié)核性膿胸主要以消除膿腔、促進(jìn)肺復(fù)張為目的。結(jié)核性膿腔起病后7～10天胸膜廣泛纖維化、增厚、粘連，胸膜中沉積成纖維細(xì)胞生長纖維素，其表面附有稠厚的膿苔和干酪樣壞死物質(zhì)。在4～6周時，可形成包裹肺組織的纖維板。傳統(tǒng)治療為全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物及抗生素，在膿腔內(nèi)難以達(dá)到有效濃度，往往需要與外科手術(shù)治療相結(jié)合[2]。

結(jié)核性膿胸分為滲出期、纖維素期及機(jī)化期，而處于機(jī)化初期的膿胸患者，纖維板與胸膜間的疏松層易分離。一般情況下在常規(guī)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，對無胸膜肥厚、病史4周以內(nèi)的患者采取內(nèi)科胸腔鏡輔助治療，直視下清除粘連帶，清除包裹腔及壞死組織、積液，促使肺復(fù)張，其優(yōu)點(diǎn)為節(jié)省費(fèi)用，且對患者影響小，但其缺點(diǎn)為病灶不易徹底清除，其適應(yīng)癥為纖維素期及部分機(jī)化期早期患者[3，4]。對于機(jī)化期，病史超過6周的患者，有胸膜肥厚者，可在胸腔鏡輔助下行腋下微創(chuàng)小切口治療，其手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是病灶清除徹底，但切口較大，造成的創(chuàng)傷較大。而對于無全麻手術(shù)禁忌癥，血象正常，血沉穩(wěn)定，抗結(jié)核治療至少2周，病史在2周～2個月，無胸廓塌陷，探查結(jié)核菌陰性，無結(jié)核中毒癥狀，B超聲顯示膿腔內(nèi)胸水不純，形成包裹性積液，但無明顯胸增厚，發(fā)病初期經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡治療不徹底，或行胸腔閉式引流效果欠佳，無支氣管胸膜瘺的結(jié)核性膿胸患者可采用電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療。對于病灶清除后，有纖維板束縛，肺膨隆不佳的患者，需加用小切口手術(shù)。本研究通過資料回顧性分析，結(jié)果顯示術(shù)后1個月復(fù)查CT顯示，患者治療后肺臟膨脹良好，膿腔消失，術(shù)前痰查陽性2例，術(shù)后分別于1個月、3個月后轉(zhuǎn)陰，同時研究顯示，術(shù)后1個月肺功能指標(biāo)均較治療前顯著改善(P<0.05)，可見對于機(jī)化初期和纖維素期，無明顯胸膜肥厚的結(jié)核行膿腔患者，采用電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)，可取得較好的療效，與文獻(xiàn)報道一致[5，6]。

綜上所述，對于機(jī)化初期、纖維素期的結(jié)核性膿胸，采用電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療，病灶清除徹底，可取得較好的療效，具有推廣價值。

1 廖勇,韋鳴,許建榮，等.電視胸腔鏡治療胸部結(jié)核病變的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(5):572-574.

2 劉瑋,韋鳴,廖勇，等.電視胸腔鏡手術(shù)治療老年結(jié)核性膿胸120例臨床分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,37(1):85-88.

3 王鈞,崔超,張軍，等.結(jié)核性膿胸電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)適應(yīng)證初探[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(7):98-101.

4 李輝,魏蘭.胸腔鏡手術(shù)治療結(jié)核性包裹性膿胸的回顧性分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2016,38(2):248-250.

5 吳進(jìn),鄔松波.電視胸腔鏡治療不明原因胸腔積液43例分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,24(8):906-907,914.

6 齊海亮,杜秀然,李亞齋，等.胸膜剝脫術(shù)對結(jié)核性膿胸患者肺功能的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,40(2):194-196.

白慶文，副主任醫(yī)師，研究方向：原發(fā)性胸壁腫瘤切除。

1.沈陽市胸科醫(yī)院 胸外科 110000 2.中國醫(yī)科大學(xué) 110000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.041

2017-4-26