邱 果

·論著·

探討急性ST段抬高型心肌梗死患者D2B時間的影響因素及對策

邱 果

目的 探討STEMI患者D2B時間的影響因素，為臨床有效降低急性ST段抬高型心肌梗死死亡率提供指導。方法 按納入標準選擇42例STEMI患者，按就診順序分為對照組(19人)及觀察組(23人)。對照組按常規(guī)方法就診治療，觀察組從進門完成首份心電圖到進行球囊擴張術，嚴格按照D2B時間≤90分鐘的標準執(zhí)行。結果 觀察組患者D2B完成各環(huán)節(jié)檢查時間高于對照組，觀察組D2B達標率明顯優(yōu)于對照組。結論 縮短STEMI患者D2B時間，是有效開通梗死動脈、恢復有效的心肌灌注、挽救患者生命的關鍵，在臨床工作中應對STEMI患者D2B時間引起重視。

急性ST段抬高型心肌梗死 D2B時間 影響因素

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指以急性心肌缺血性壞死伴有心電圖中ST段持續(xù)性抬高，且繼發(fā)性釋放出心肌壞死標記物為特征的臨床綜合征，以起病急、血栓負荷重、致死率高為主要特征[1]。近年，隨著我國人口老齡化、日常飲食習慣、心理壓力等發(fā)生改變，我國STEMI的發(fā)病率日趨增高，且趨于年輕化。因而，及早行有效的再灌注治療，打開閉塞血管，恢復冠狀動脈血流是降低STEMI患者死亡率，改善預后的關鍵。在臨床中，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)[2]是治療STEMI患者最安全有效的方法，即通過擴張可充氣球囊打開閉塞血管。D2B(Door-to-Balloon)時間是指患者從進醫(yī)院大門至球囊在閉塞血管中擴張需用的時間，是一項重要的心血管醫(yī)療救護水平衡量指標，D2B時間≤90分鐘是一個重要的時間靶點[3]。美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)與美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)聯(lián)合指南指出D2B時間應≤90分鐘，且D2B的月達標率應≥75%[4]。在美國、德國、日本等發(fā)達國家，D2B平均時間分別為68分鐘、44分鐘以及66分鐘，而D2B時間在德國的達標率更是達到了100%[5～7]。相關文獻顯示[3]，D2B時間越短，再灌注治療越早，心肌缺血損傷程度越低，患者預后越好。截至目前，我國STEMI患者D2B時間統(tǒng)計數(shù)據(jù)尚無報道。本文通過對比我科兩組患者D2B時間執(zhí)行情況，探討STEMI患者D2B時間的重要性，總結影響D2B時間的因素，并制定相應對策，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月和2016年1月于本科住院的STEMI患者共42例，納入標準：①經診斷已確診為STEMI患者；②病情穩(wěn)定；③神志清楚，溝通能力正常；④自愿配合本研究。按照時間順序分別分為觀察組(2015年12月胸痛中心成立后2016年1月收治的23例患者)和對照組(2015年12月份19例患者)。兩組患者在年齡、性別、受教育程度、職業(yè)、病情、病程及病史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 實施方法采用回顧性調查：選擇2015年12月改善前和2016年1月改善后于本科住院的STEMI患者進行調查，采用描述性統(tǒng)計學方法分析。

1.2.2 調查內容：①經我院急診就診的STEMI患者D2B時間；②經我院急診就診的STEMI患者D2B時間達標率；③經我院急診就診的STEMI患者D2B時間超時環(huán)節(jié)分析。

1.2.3 時間分段及對應標準：

表1 改善前我院就診STEMI患者D2B時間各環(huán)節(jié)時長查檢結果

例次時長(分鐘)環(huán)節(jié)進門to首份心電圖首份心電圖to診斷診斷to啟動導管室啟動導管室to導管室激活導管室激活to患者送達患者送達to球囊擴張D2B1861010291251882815207233811131515351120105451235302488574465131489653181016156773677721711286755719231179811158154142101035762142612611115991615651264208142375135712771856147386612421532565301811416662122171082177716129217218851749206319981018212288

注：表格中表示此環(huán)節(jié)超時。

表2 改善后我院就診STEMI患者D2B時間各環(huán)節(jié)時長查檢結果

注：時間標準來源：*：Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.Circulation，2013，128(16):e240-327.**：時間標準來源：胸痛中心專家通過參考105例D2B時間達標患者對應環(huán)節(jié)均值及我院空間位置與流程制定。表格中表示此環(huán)節(jié)超時。

表3 對照組與觀察組我院就診STEMI患者D2B時間與達標率

2.結果

通過表1及表2可見，在“進門to首份心電圖、診斷to啟動導管室、導管室激活to患者到達、D2B時間”方面，觀察組改善效果優(yōu)于對照組，其中“診斷to啟動導管室”、“導管室激活to患者到達”、“D2B”改善效果最明顯，由此可見，自2015年12月我院胸痛中心成立后，更加重視對STEMI患者D2B時間的管理。

由表3可知，對照組STEMI患者D2B平均時間為98.42分鐘，D2B時間達標率為57.89%，而觀察組STEMI患者D2B平均時間為78.26分鐘，D2B時間達標率為86.96%，說明觀察組D2B平均時間低于對照組，時間達標率明顯高于對照組。

3.對策探討

據(jù)調查[8]，全世界每年有1700萬人死于心血管疾病，其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者達50%，中華心血管病雜志和中華醫(yī)學會心血管病學分會專家組成員結合我國實際情況制定了2010年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，明確提出對STEMI的診療原則需遵循“時間就是心肌，時間就是生命”口號，早期、持續(xù)、有效的開通梗死相關動脈，恢復有效的心肌灌注。本次調查總結出影響STEMI患者D2B時間的原因，共五點:即啟動導管室不及時、家屬對PCI認知不足、術前準備執(zhí)行不規(guī)范、轉運流程中人員職責分配不具體及缺乏有效監(jiān)督機制。

3.1 啟動導管室不及時 以患者為中心，流程大改造，將啟管室流程提前，實現(xiàn)時間科學統(tǒng)籌，齊心協(xié)力，爭分奪秒。進行文獻檢索，查詢國內外胸痛中心診治流程，結合文獻檢索結果與我院現(xiàn)實情況，修訂《STEMI患者就診流程》，使用修訂后新流程表，查檢5位患者進醫(yī)院大門to啟動導管室的時間為21.4分鐘，由改善前的50.3分鐘縮短至改善后21.4分鐘，降低幅度達57.46%。

3.2 家屬對PCI認知不足 因“材”施“教”，揭開PCI神秘面紗。制作《PCI術示意圖》、視頻，幫助患者快速理解PCI手術過程；制定《PCI術前談話要點》，培訓醫(yī)患溝通技巧。查檢10位患者，術前談話時間由改善前的7.3分鐘縮短為3.1分鐘，降低幅度為57.53%。

3.3 PCI術前準備執(zhí)行不規(guī)范 “寶典”加“寶箱”，制定便攜式《PCI術前準備指引》供護士學習，配置“胸痛急救箱”術前用物一應俱全。將《PCI術前準備指引》放于急救箱便于護士查檢，將PCI術前規(guī)范準備執(zhí)行率作為胸痛中心質控指標之一，進行常規(guī)查檢。形成完善的胸痛急救箱管理辦法，定期查檢急救箱內物品有效期、種類、數(shù)量是否符合規(guī)范，確保常備狀態(tài)。PCI術前準備規(guī)范執(zhí)行率由改善前的55.56%提升至93.33%。

3.4 轉運流程職責分配不具體 各司其職，STEMI轉運“零等候”，制定“零等候”轉運流程，人員分工精細化。查閱文獻，檢索國內外為危重患者轉運流程并收集急診科現(xiàn)有轉運規(guī)定。依據(jù)查閱的資料，制定《STEMI患者“零等候”轉運流程》，組織轉運人員，醫(yī)護人員參與轉運演練。將《STEMI患者“零等候”醫(yī)護一體化轉運流程》標準化，并制作成展板，張貼于胸痛診室的墻上。轉運平均時間由改善前的15.26分鐘降至7.8分鐘，轉運時間控制在5～9分鐘內。

3.5 缺乏有效督導機制 創(chuàng)建計時APP，加強節(jié)點控制；增加過程指標，完善STEMI患者D2B時間質控體系；借助胸痛中心微信群反饋質控結果，建立《急診STEMI患者D2B集束化管理策略》。將胸痛中心質控常規(guī)化，定期開展質控分析會。

4.小結

對于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者而言，時間就是生命。如何優(yōu)化救治過程，縮短D2B時間，提高D2B時間達標率，讓STEMI患者在最短的時間內得到有效的再灌注治療，搶救心肌，挽救生命，成為當前迫切需要解決的問題。

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2 Ellahham Md S，Aljabbari S，Harold Mananghaya T，et al.Reducing Door to-Balloon-Time for Acute ST Elevation Myocardial Infarction In Primary Percutaneous Intervention:Transformation using Robust Performance Improvement[J].BMJ Qual Improv Rep，2015，4(1):i207849.w3309.

3 Menees DS，Peterson ED，Wang Y，et al.Door-to-balloon time and mortality among patients undergoing primary PCI[J].N Engl J Med，2013，369(10):901-909.

4 Blankenship JC，Wiegers SE; Excecutive Committees of SCAI and ASE.Concerns of regarding “2015 ACR/ACC/AHA/AATS/ACEP/ASNC/NASCI/SEAM/SCCT/SCMR/SCPC/SNMMI/STR /STS:Appropriate utilization of cardiovascular imaging in emergency department patients with chest pain”.

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7 Miyachi H，Takagi A，Miyauchi K，et al.Current characteristics and management of ST elevation and non-ST elevation myocardial infarction in Tokyo metropolitan area:from the Tokyo CCU network registered cohort[J].Heart Vessels，2016,31(11):1740-1151.

8 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43(5)：380-393.

Investigate the influencing factors and countermeasures of D2B time in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction

(QIUGuo.TongjihospitalofTongjimedicalcollegeofHUST,Wuhan430030,China.)

Objectives To explore the influence factors of D2B in patients with STEMI，reduce the clinical ST elevation acute myocardial infarction mortality provide guidance.Methods according to inclusion criteria，42 cases of STEMI patients were randomly divided into control group(19 cases) and observation group(23).The control group according to the treatment routine treatment，the observation group from the door to complete the initial ECG balloon dilatation，in strict accordance with the D2B time less than 90min standards.Results Patients with D2B to complete the link check time is higher than the control group，the observation group the success rate of D2B is obviously superior to the control group.Conclusion STEMI patients with D2B to shorten the time，is effective the opening of the infarct artery，recovery of myocardial perfusion effectively，the key to save the lives of patients，in clinical work，STEMI patients should pay attention to the D2B time.

Acute ST segment elevation myocardial infarction patients, D2B time, influencing factors, countermeasure

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 心血管內科 430030

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.012

2017-4-2