吳紅梅 劉 蕓 劉琳玲 管細(xì)紅

·論著·

認(rèn)知行為治療在腦梗死后失眠患者應(yīng)用的臨床觀察

吳紅梅※劉 蕓 劉琳玲 管細(xì)紅

目的 研究認(rèn)知行為治療腦梗死后失眠的效果。方法 本研究通過觀察56例腦梗死后睡眠障礙患者，對照組28例給予右佐匹克隆片治療，治療組28例為在使用右佐匹克隆片治療的基礎(chǔ)上增加認(rèn)知行為治療。結(jié)果 治療2周后兩組患者PSQI總分均降低，治療組與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(治療組6.31±0.76分，對照組9.36±0.91分，P<0.05)。且治療后兩組患者HAMD與HAMA均降低，治療組與對照組HAMD比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(治療組7.28±0.62分，對照組9.21±0.84分，P<0.05)。治療組與對照組HAMA比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(治療組5.69±0.53分，對照組7.82±0.68分，P<0.05)。結(jié)論 表明認(rèn)知行為治療聯(lián)合藥物治療可以明顯改善腦梗死后失眠的療效。

腦梗死后失眠 認(rèn)知行為治療 焦慮 抑郁

腦卒中是當(dāng)今世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，因其高死亡率、高致殘率加重社會和家庭負(fù)擔(dān)。腦卒中的伴隨癥狀或并發(fā)癥很多，有報道指出，95%的腦卒中患者伴有睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，而腦梗死患者主要表現(xiàn)為失眠[1]。失眠不僅增加患者痛苦、影響康復(fù)，還會增加腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此，對于腦梗死患者的失眠問題，醫(yī)護(hù)人員及家屬應(yīng)該引起足夠重視。治療失眠的方法很多，包括藥物治療和非藥物治療，認(rèn)知行為治療被認(rèn)為是一種有效的非藥物治療方法。通過研究56例腦梗死后睡眠障礙患者，對照組28例給予右佐匹克隆片治療，治療組28例在使用右佐匹克隆片治療的基礎(chǔ)上增加認(rèn)知行為治療，觀察兩組患者睡眠質(zhì)量。

1.臨床資料

1.1 研究對象 本研究56例腦梗死失眠患者均為2015年7月至2016年12月江西省人民醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)顱腦MRI明確診斷為腦梗死，符合2014年中國缺血性腦卒中指南中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]及2013年中國成人失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，按照隨機分配的原則隨機分成兩組，每組28例，簽署知情同意書，兩組患者年齡、性別、病程、文化程度無顯著差異，具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初次發(fā)病，發(fā)病時間不超過15天，無意識障礙，無嚴(yán)重語言障礙，無精神行為異常，既往無睡眠障礙，主訴有入睡困難、易醒、睡眠維持時間短，客觀入睡困難(30分鐘以上)，早醒(夜醒2次或2次以上，或每夜覺醒時間大于30分鐘)，實際睡眠時間短(每晚小時6小時)；無心因性疾病?；颊呒凹覍俸炇鹬橥獠⑴浜?。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：多次腦卒中；大面積腦梗死或伴有腦出血；發(fā)病時間超過15天；有意識障礙及精神行為異常；發(fā)病前有睡眠障礙；嚴(yán)重的臟器功能損害；不簽署知情同意及配合。

1.2 治療方法 入院后3～5天，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep qualily index，PSQI)評估患者睡眠質(zhì)量[2]。PSQI由23個項目組成，可劃分為7個成分，每個成分按0分、1分、2分、3分記分，累計各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分；將PSQI總分≥7分者判為睡眠無質(zhì)量差，總分越高，睡眠質(zhì)量越差。所有患者均作Hamilton焦慮、抑郁量表檢查，評分≥18分，診斷為抑郁癥。問卷均在專業(yè)護(hù)師指導(dǎo)下填寫，填寫完后即刻收回。第6天開始，對照組晚上9點給予右佐匹克隆片(商品名文飛)1片(3mg)口服，每晚1次，并給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理治療，經(jīng)治療2周后，再次采用PSQI，Hamilton焦慮，抑郁量表進(jìn)行評分，并與入院時的評估情況進(jìn)行比較。第6天開始，治療組晚上9點給予右佐匹克隆片1片(3mg)口服，每晚1次，且在使用右佐匹克隆片治療和神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理外，進(jìn)行認(rèn)知行為治療，2次/天，15～30分鐘/次，內(nèi)容包括：①睡眠衛(wèi)生宣教：幫助患者理解睡眠-覺醒的生理過程；指導(dǎo)患者建立規(guī)則的睡眠時間；避免飲酒、喝咖啡、吸煙、睡前過度興奮等影響睡眠的因素。②認(rèn)知治療：通過宣教使患者正確理解腦梗死后出現(xiàn)失眠的原因及其預(yù)防措施，減輕患者對失眠的恐懼及焦慮情緒。③行為治療：限制患者白天過多睡眠，嚴(yán)格遵守睡眠-覺醒時間表，使患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。實施心理護(hù)理2周后，再次采用PSQI，Hamilton焦慮，抑郁量表進(jìn)行評分，并與入院時的評估情況進(jìn)行比較。

1.3 療效觀察指標(biāo) 入院2周后治療組和對照組PSQI，Hamilton焦慮，抑郁評分。

2.結(jié)果

兩組患者性別、年齡、病程、文化程度均無顯著差異(P>0.05，見表1)，具有可比性。治療前兩組PSQI總分比較無顯著性差異(P>0.05)，治療后兩組患者PSQI總分均降低，治療組與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(治療組6.31±0.76分，對照組9.36±0.91分，P<0.05，見表2)。治療前兩組HAMD與HAMA比較無顯著性差異(P>0.05)，治療后兩組患者HAMD與HAMA均降低，治療組與對照組HAMD比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(治療組7.28±0.62分，對照組9.21±0.84分，P<0.05，見表3)。治療組與對照組HAMA比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(治療組5.69±0.53分，對照組7.82±0.68分，P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者治療前基線數(shù)據(jù)比較

3.討論

失眠是腦梗死后的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腦梗死患者的康復(fù)、預(yù)后。腦梗死后產(chǎn)生失眠的原因很多，具體機制包括腦梗死致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和腦缺血缺氧改變直接導(dǎo)致失眠；

表2 兩組患者治療前后PSQI總分比較

表3 兩組患者治療前后HAMD、HAMA評分比較

腦梗死后肢體活動障礙、肌張力增高或減低，影響患者的翻身等；呼吸肌異常運動或并發(fā)肺部感染影響睡眠呼吸運動；腦梗死累及橋腦的被蓋部的中縫核，使非快速眼動睡眠期減少，快速眼動睡眠幾乎消失；一般健康狀況差，使白天活動減少以及睡眠中周期性肢動、睡眠呼吸障礙等明顯增多，影響睡眠；藥物使用及腦梗死后常并發(fā)神經(jīng)衰弱、焦慮癥、抑郁癥或其他精神疾病加重失眠[4]。其中入睡前過度的緊張、焦慮等心理性格特征在失眠中起著重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)治療后對照組抑郁評分和焦慮評分均較高，說明腦梗死后患者有焦慮、抑郁狀態(tài)表現(xiàn)。因此，在治療中不應(yīng)僅僅關(guān)注于使用藥物改善睡眠，更應(yīng)關(guān)注非藥物治療中的認(rèn)知行為治療。本研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療可以明顯減少患者的焦慮、抑郁評分，HAMD評分治療組7.28±0.62分，對照組9.21±0.84分，P<0.05,治療組與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異；HAMA評分治療組5.69±0.53分，對照組7.82±0.68分，P<0.05，治療組與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異。

認(rèn)知行為治療是通過改變患者的不良睡眠習(xí)慣，進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育來改善患者睡眠。認(rèn)知行為治療主要包括認(rèn)知治療、睡眠健康教育、放松療法、生物反饋療法和矛盾意向法等方法。上述方法可單獨進(jìn)行治療，也可聯(lián)合進(jìn)行。而最常用的是認(rèn)知治療、睡眠健康教育的聯(lián)合應(yīng)用。大多數(shù)的失眠患者有很多非理性思維，對失眠有著莫名的恐懼，認(rèn)為睡眠障礙會對身體健康造成極大的危害，過分夸大失眠的嚴(yán)重性。一旦正常睡眠無法實現(xiàn)，會產(chǎn)生心理上的焦慮、恐懼，陷入惡性循環(huán)之中。認(rèn)知行為治療就是糾正這種非理性思維，以提高患者的睡眠質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)在針對原發(fā)性失眠癥患者的隨機對照研究中，認(rèn)知行為治療能改善失眠癥的睡眠質(zhì)量、持續(xù)時間及效率[5]。而沙中瑋的研究也發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為治療能使失眠癥的非快速眼動睡眠期、快速眼動睡眠期和慢波睡眠期的持續(xù)時間均有明顯的增加[6]。本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療可以使腦梗死后失眠癥患者PSQI總分降低，治療組6.31±0.76分，對照組9.36±0.91分，P<0.05，說明認(rèn)知行為治療可以改善腦梗死后失眠癥患者的睡眠質(zhì)量。

有研究發(fā)現(xiàn)，右佐匹克隆片治療腦卒中后失眠有效，且在臨床上普遍使用[7]。本研究發(fā)現(xiàn)使用右佐匹克隆片可以改善腦梗死后失眠癥的PSQI，HAMD，HAMA的評分，但長期服用催眠藥物對患者的危害很大。林玲的研究發(fā)現(xiàn)，失眠癥患者接受認(rèn)知行為治療兩個月后，催眠的藥物使用量減少了31%[8]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療聯(lián)合藥物右佐匹克隆片可以使腦梗死后失眠癥患者PSQI總分降低，治療組6.31±0.76分，對照組9.36±0.91分，P<0.05，治療組與對照組比較具有統(tǒng)計學(xué)差異，說明認(rèn)知行為治療與藥物治療同時進(jìn)行可減少藥量。認(rèn)知行為治療在腦梗死后失眠患者的治療效果明顯，臨床需重視認(rèn)知行為治療的應(yīng)用。

1 潘紅霞,歐小益,何竟.腦卒中后睡眠障礙的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,41(1):94-96.

2 王擁軍,劉鳴,蒲傳強.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,32(4):258-273.

3 張鵬,趙忠新.《中國成人失眠診斷與治療指南》解讀[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2013,13(5):363-367.

4 李秋菊,石玉芝,尹學(xué)紅,等.卒中后睡眠障礙影響因素及綜合護(hù)理干預(yù)研究現(xiàn)狀[J].中國卒中雜志,2013，8(9):760-763.

5 王波帆,張斌.原發(fā)性失眠的認(rèn)知行為治療[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,33(23):3656-3658.

6 沙中瑋,徐建.失眠癥的認(rèn)知行為治療[J].廣西醫(yī)學(xué),2015,37(8):1145-1147.

7 羅海龍,吳嘉瑜.右佐匹克隆治療腦卒中后失眠的效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(4):611-612.

8 林玲,劉娟,蔣曉江.慢性失眠癥認(rèn)知行為治療研究進(jìn)展[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2014,14(3):150-154.

The clinical observation of cognitive behavioral therapy in patients with insomnia after cerebral infarction

(WUHongmei,LIUYun,LIULinling,GUANXihong.JiangxiPeople’sHospital,Nanchang330000,China.)

Objectives To study the effect of cognitive behavior therapy on insomnia after cerebral infarction.Methods Insomnia after cerebral infarction is a common clinical disease.This study observed 56 patients of insomnia after cerebral infarction, 28 cases in control group were given Eszopiclone Tablets treatment, 28 cases in the treatment group offered cognitive behavioral therapy on the basis use of Eszopiclone Tablets.Results After 2 weeks of treatment, PSQI scores of the two groups decreased, the treatment group compared with the control group with significant difference (treatment group 6.31±0.76，control group 9.36±0.91，P<0.05).After treatment, HAMD and HAMA scores of two groups were also reduced.For HAMD, the treatment group compared with the control group with significant difference (treatment group of 7.28±0.62， the control group9.21±0.84，P<0.05).For HAMA, the treatment group compared with the control group with significant difference (treatment group 5.69±0.53，the control group 7.82±0.68,P<0.05).Conclusion The results show that cognitive behavioral therapy combined with drug therapy can significantly improve the efficacy of insomnia after cerebral infarction.

insomnia,cerebral infarction,cognitive behavioral therapy

江西省人民醫(yī)院 330000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.009

2017-4-11

※為通訊作者