張紹開(kāi)

·論著·

炙甘草湯治療氣陰兩虛型室性早搏的臨床觀察

張紹開(kāi)

目的 觀察炙甘草湯治療氣陰兩虛型室性早搏患者的臨床療效。方法 將204例氣陰兩虛型室性早搏患者隨機(jī)分為2組，治療組102例，對(duì)照組102例。對(duì)照組給予酒石酸美托洛爾片治療，治療組給予中藥炙甘草湯治療，兩組均4周為1療程，治療1個(gè)療程后觀察療效。結(jié)果 治療組在改善臨床癥狀、降低平均心率、減輕室性早搏負(fù)荷等方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 炙甘草湯治療氣陰兩虛型室性早搏安全有效。

炙甘草湯 氣陰兩虛證 室性早搏 酒石酸美托洛爾片

室性早搏是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，目前臨床上常用的抗心律失常藥物存在療效差、不良反應(yīng)多、長(zhǎng)期服用增加死亡率等不足。筆者近年來(lái)應(yīng)用炙甘草湯治療氣陰兩虛型室性早搏，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2015年11月本院心血管病科門診確診的氣陰兩虛型室性早搏患者204例，發(fā)病年齡24～81歲，中位年齡66.70歲。病程3月～12年，平均2.7年。按就診序號(hào)，將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組102例，其中男性55例，女性47例，年齡24～81歲，病程3月～10年，平均2.5年。對(duì)照組102例，其中男性52例，女性50例，年齡25～79歲，病程6月～12年，平均2.8年。兩組性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《內(nèi)科學(xué)》室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。(1)癥狀：可感心悸，類似電梯快速升降的失重感或代償間歇后有力的心臟搏動(dòng)。(2)體征：聽(tīng)診室性期前收縮后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇，室性期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽(tīng)到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。頸靜脈可見(jiàn)正常或巨大的α波。(3)心電圖：①提前發(fā)生QRS波群，時(shí)限通常超過(guò)0.12秒、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反；②配對(duì)間期恒定；③室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇。(4)室性早搏Lown分級(jí)：參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[2]：0級(jí)：無(wú)室性期前收縮；1級(jí)：偶發(fā)，單一形態(tài)室性期前收縮<30次/小時(shí)；2級(jí)：頻發(fā)，單一形態(tài)室性期前收縮≥30次/小時(shí)；3級(jí)：頻發(fā)，多形室性期前收縮；4A級(jí)：連續(xù)的成對(duì)室性期前收縮；4B級(jí)：連續(xù)的≥3次的室性期前收縮；5級(jí)：R-on-T現(xiàn)象。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]。氣陰兩虛證：主癥：心悸、自覺(jué)心中悸動(dòng)不安，不能自主。兼癥：神疲乏力、氣短、胸悶或痛、自汗或盜汗、五心煩熱等。舌淡紅或紅，苔白或少苔。脈沉細(xì)弱、細(xì)數(shù)或脈結(jié)代。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)引起室性心律失常者。②危重及多器官衰竭合并室性心律失常者。③顯著心動(dòng)過(guò)緩(包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯)者。④妊娠及哺乳期婦女。⑤過(guò)敏體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏者。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定實(shí)施干預(yù)措施，無(wú)法判定療效；②資料不全無(wú)法判定療效、安全性；③嚴(yán)重不良反應(yīng)(納入不良反映統(tǒng)計(jì))、并發(fā)癥，特殊生理變化等，難以繼續(xù)治療；④使用影響療效藥物。退出/脫落病例均計(jì)為無(wú)效療效判定。

2.研究方法

2.1 治療方法 兩組均囑注意休息、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免不良情緒刺激。兩組均停用目前抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。對(duì)照組給予酒石酸美托洛爾片(江蘇阿斯利康制藥有限公司，H32025391)25mg/次，2次/日，口服治療。治療組給予炙甘草湯(方藥組成：炙甘草12g,黨參6g,生地48g,桂枝9g,阿膠6g,麥冬30g,麻仁15g,大棗9g,生姜9g)黃酒100ml兌水煎服，每日1劑，早中晚分3次服。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 血常規(guī),尿常規(guī),糞便常規(guī),AST,ALT,CRE,BUN。

2.2.2 12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖：HR,PR間期,QRS波時(shí)限,QTc間期。

2.2.3 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：平均心率、室性早搏總數(shù)、室性早搏負(fù)荷。

2.2.4 臨床癥狀：中醫(yī)臨床癥候積分。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 主要指標(biāo)療效判定標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國(guó)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，室性早搏療效標(biāo)準(zhǔn)，分為：①顯效：心悸癥狀消失，動(dòng)態(tài)心電圖明顯改善，室性早搏減少≥90%，或室性早搏Lown分級(jí)提高2級(jí)。②有效：心悸癥狀大部分消失，動(dòng)態(tài)心電圖有所改善，室性早搏減少≥50%，或Lown分級(jí)提高1級(jí)。③無(wú)效：心悸癥狀和動(dòng)態(tài)心電圖無(wú)變化或加重。

2.3.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國(guó)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，室性早搏的癥狀體征分級(jí)量化表及證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為：①顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證侯積分為0或減少≥70%。②有效：治療后證侯積分減少≥30%。③無(wú)效：治療后證侯積分減少不足30%。

2.3.3 其他:采用24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖測(cè)定治療前后平均心率和室早負(fù)荷。

3.結(jié)果

3.1 兩組治療前后主要指標(biāo)療效比較 見(jiàn)表1。治療組脫落4例，對(duì)照組脫落2例，均計(jì)為無(wú)效。試驗(yàn)組有效率為92.2%，對(duì)照組有效率為69．6%，結(jié)果證明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后主要指標(biāo)療效比較

3.2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后中醫(yī)癥候積分與治療前相比均有明顯減少，經(jīng)t檢驗(yàn)治療組減少更明顯(P<0.01)。結(jié)果證明治療組對(duì)于改善室性早搏導(dǎo)致的中醫(yī)癥候明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較

3.3 兩組治療前后室性早搏Lown分級(jí)評(píng)估結(jié)果比較 見(jiàn)表3。對(duì)照組與治療組中各有2例和4例脫落病例，兩組患者治療后的Lown分級(jí)0～1級(jí)和2～3級(jí)例數(shù)所占的比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果證明治療組對(duì)于室性早搏Lown分級(jí)2～3級(jí)的患者治療效果優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組治療前后Lown分級(jí)評(píng)估結(jié)果比較[例(%)]

注：治療組治療后與對(duì)照組治療后比較△P<0.05。

3.4 兩組治療前后24小時(shí)室性早搏負(fù)荷變化比較 見(jiàn)表4。兩組治療后24小時(shí)室性早搏負(fù)荷與治療前相比均有明顯減少，經(jīng)t檢驗(yàn)治療組減少更加明顯(P<0.01)。結(jié)果證明治療組在減輕24小時(shí)室性早搏負(fù)荷方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組治療前后室早負(fù)荷變化比較

3.5 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī),AST,ALT,CRE,BUN無(wú)明顯變化。治療后心電圖指標(biāo)PR間期、QRS波時(shí)限、QTc間期與用藥前比較各值差異無(wú)顯著性(P<0.05)。

4.討論

室性早搏為常見(jiàn)心律失常，是指在竇房結(jié)沖動(dòng)尚未抵達(dá)心室之前，由心室中的任何一個(gè)部位或室間隔的異位節(jié)律點(diǎn)提前發(fā)出電沖動(dòng)引起心室的除極。室性早搏的臨床癥狀有很大的變異性，從無(wú)癥狀，輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑曚，甚至可以危及生命,而其臨床癥狀與預(yù)后卻并無(wú)平行關(guān)系。目前抗心律失常藥物存在著副反應(yīng)大、停藥復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)多等問(wèn)題，需要嚴(yán)格控制用量用法，注意不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，使用炙甘草湯治療氣陰兩虛型室性早搏有很好療效，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全可靠，值得推廣。

炙甘草湯出自于張仲景的《傷寒論》，用于治療“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，為臨床治療心律失常常用經(jīng)方。炙甘草湯證其病因正如《濟(jì)生方·怔忡論治》指出“真血虛耗,心帝失輔,漸成怔忡”。心主血脈,血養(yǎng)心神,心氣充沛,陰血充足,則脈道充盈,使血脈環(huán)周,循行不已,諸脈平和,營(yíng)養(yǎng)全身。若氣血兩虛,氣虛則血行無(wú)力,血虛則不得養(yǎng)心,故發(fā)為“心動(dòng)悸,脈結(jié)代”。炙甘草湯方劑組成為：(炙)甘草四兩，生姜三兩，桂枝三兩，人參二兩，生地黃一斤，阿膠二兩，麥門冬半升，麻仁半升，大棗三十枚，其證是由傷寒汗、吐、下或失血后，或雜病陰血不足、陽(yáng)氣不振所致。治宜益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈。原方是為傷寒變證而設(shè)，后世醫(yī)家突破原方，更多地治療心臟系統(tǒng)疾病。此方是桂枝去芍藥湯，配以滋陰養(yǎng)血的阿膠、生地、麥冬、麻仁等，同時(shí)加入人參以健胃。胃為“水谷之?！保越∥敢陨蛞?。方中生地、麥冬均為大量，而卻以炙甘草命名，也體現(xiàn)了健其胃氣為本的思想。陰血虛甚，應(yīng)當(dāng)給予滋陰藥。但外調(diào)營(yíng)衛(wèi)、內(nèi)滋陰液，然后再健其胃氣才是治療血虛、脈結(jié)代的正法。

在運(yùn)用炙甘草湯治療氣陰兩虛型室性早搏的過(guò)程中，對(duì)炙甘草湯的臨床應(yīng)用也總結(jié)了一些體會(huì)。其一，炙甘草湯作為治療心律失常的經(jīng)方，其主證為形體偏瘦、胸悶、心悸，同時(shí)兼有氣陰兩虛證的臨床表現(xiàn)者，效果尤佳。其二，謹(jǐn)守原方配伍比例，生地、麥冬用量宜大，才能取得滋陰養(yǎng)血，復(fù)脈安神之效。其三，務(wù)必加酒同煮方能取得速效。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯抑制心室肌細(xì)胞瞬時(shí)外向鉀電流，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，從而延長(zhǎng)心動(dòng)周期，減慢自動(dòng)起搏，降低自律性，故具有抗心律失常的作用。另外，炙甘草湯還可以使心臟自主神經(jīng)功能趨于平衡， 同時(shí)降低炎癥細(xì)胞因子對(duì)心肌的損傷，改善患者的臨床癥狀及預(yù)后水平，對(duì)心律失常起到積極的治療作用。[4]

1 葛均波，徐永健，于波，等.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：197-199.

2 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008.

3 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：125-126.

4 王永成，馬度芳，李曉.炙甘草湯對(duì)心律失常氣陰兩虛證患者心率變異性及炎癥因子的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2017(11)：165-170.

北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 102200

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.006

2017-4-27