楊曙艷 李牧蔚 劉偉利 王憲沛 張優(yōu), 齊大屯 胡大一 高傳玉

(1.河南省胸科醫(yī)院 心電圖室 河南 鄭州 450003；2.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 河南 鄭州 450003；3.河南省心血管流行病學(xué)中心 河南 鄭州 450003)

血栓抽吸術(shù)對(duì)急性STEMI患者QTc間期和預(yù)后的影響

楊曙艷1李牧蔚2劉偉利2王憲沛2張優(yōu)2,3齊大屯2胡大一3高傳玉2

(1.河南省胸科醫(yī)院 心電圖室 河南 鄭州 450003；2.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 河南 鄭州 450003；3.河南省心血管流行病學(xué)中心 河南 鄭州 450003)

目的 探討血栓抽吸術(shù)對(duì)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者QTc間期和預(yù)后的影響。方法 選取86例采用EXPORT導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)治療的前壁STEMI患者作為血栓抽吸組，并選擇同期連續(xù)沒有使用EXPORT導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)的80例前壁STEMI患者作為非血栓抽吸組。對(duì)比分析兩組STEMI患者TIMI血流分級(jí)，校正TIMI幀數(shù)，ST段抬高回落百分比，心電圖QTc間期變化，血漿肌鈣蛋白I峰值時(shí)間，左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及臨床預(yù)后。結(jié)果 與非血栓抽吸組比較，血栓抽吸組QTc間期和肌鈣蛋白峰值時(shí)間明顯縮短，峰值明顯下降(P<0.05)；PCI結(jié)束時(shí)TIMI血流明顯改善(P<0.05)；住院期間惡性心律失常略有減少(P<0.05)。結(jié)論 血栓抽吸術(shù)可縮短STEMI患者QTc間期, 但對(duì)住院期間和PCI術(shù)后6個(gè)月的心血管預(yù)后無明顯改善。

ST段抬高心肌梗死；血栓抽吸；QTc間期；預(yù)后

冠脈內(nèi)急性血栓的形成是導(dǎo)致急性ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)發(fā)生的主要機(jī)制，急診直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary interventions，PCI)是開通梗死相關(guān)動(dòng)脈最有效的方法，但是否需要常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸裝置一直備受爭(zhēng)議。TAPAS研究(n=1 071)結(jié)果表明，采用抽吸導(dǎo)管可以改善STEMI患者術(shù)后心肌再灌注，在急診介入前做導(dǎo)管抽吸的患者死亡、再次心梗及病死率均優(yōu)于常規(guī)介入組[1]。但是最新的血栓抽吸研究均得出了陰性結(jié)果，即抽吸組與常規(guī)組的MACE事件并無差異。TASTE研究發(fā)現(xiàn)血栓抽吸未改善患者的全因死亡率，亞組分析也表明抽吸未降低受試者的全因死亡、心衰、支架內(nèi)血栓及再次梗死風(fēng)險(xiǎn)。TOTAL研究(n=10 063)也未發(fā)現(xiàn)抽吸改善患者的6個(gè)月心血管死亡、休克、心梗及Ⅳ級(jí)心衰發(fā)生率[2]。2015年ACC/AHA/SCAI和中國(guó)公布的STEMI患者急診PCI指南更新建議，不推薦將抽吸作為常規(guī)治療措施使用[3-4]。然而，由于血栓抽吸技術(shù)的不斷完善和熟悉，對(duì)篩選后的STEMI患者仍在應(yīng)用血栓抽吸技術(shù)。本研究旨在探討PCI治療時(shí)聯(lián)合血栓抽吸技術(shù)對(duì)急性STEMI患者心電圖QTc間期和短期臨床預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2013年5月至2015年5月在河南省胸科醫(yī)院診斷為急性STEMI并行急診PCI的716例患者的臨床資料。前壁STEMI患者，梗死相關(guān)血管符合以下1項(xiàng)即考慮血栓負(fù)荷重：①大于參照血管內(nèi)徑3倍以上的長(zhǎng)條形血栓；②閉塞近端存在漂浮的血栓；③閉塞近端有>5 mm長(zhǎng)的條形血栓；④閉塞近端血管沒有逐漸變細(xì)的突然齊頭閉塞；⑤閉塞遠(yuǎn)端造影劑滯留。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間超過12 h且癥狀已緩解的患者；②溶栓后補(bǔ)救性PCI；③罪犯血管為左主干病變；④PCI未成功(包括導(dǎo)絲、球囊不能通過病變)；⑤單純球囊擴(kuò)張病例；⑥合并其他合并癥，不適宜急診PCI；⑥因藥物或其他因素造成QTc延長(zhǎng)者。

其中86例血栓負(fù)荷重的前壁STEMI患者應(yīng)用EXPORT血栓抽吸導(dǎo)管，作為血栓抽吸組，連續(xù)選擇同期未使用EXPORT血栓抽吸導(dǎo)管的前壁STEMI患者80例作為非血栓抽吸組。兩組患者均在術(shù)中術(shù)后應(yīng)用替羅非班。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

注：TIMI為心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)血流分級(jí)。

1.2 治療方法 所有患者均于術(shù)前頓服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，行冠脈造影前經(jīng)鞘管推注普通肝素2 000 IU，進(jìn)一步PCI前追加肝素6 000～8 000 IU(總量100 IU/kg體質(zhì)量，最多10 000 IU)。選擇合適的大腔導(dǎo)管，順利把導(dǎo)絲放入罪犯血管遠(yuǎn)端，對(duì)適合血栓抽吸的患者選用EXPORT抽吸導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲把EXPORT抽吸導(dǎo)管推送到血栓遠(yuǎn)端，由遠(yuǎn)端至近端，用專用血栓抽吸裝置反復(fù)負(fù)壓抽吸血栓，直到血流恢復(fù)，血栓抽吸干凈或不能抽出血栓為止。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組STEMI患者PCI后TIMI血流分級(jí)、校正TIMI幀數(shù)、ST段抬高回落百分比、心電圖QTc間期變化、血漿肌鈣蛋白I峰值、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、大出血及住院期間臨床預(yù)后。

1.4 QTc測(cè)量方法 住院患者每日做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。選QRS波起點(diǎn)和T波最清楚的導(dǎo)聯(lián)，排除u波的影響，分別測(cè)量Ⅱ和Ⅴ1導(dǎo)聯(lián)3個(gè)QT間期和R-R間期，然后取其均值，根據(jù)QTc=QT/分別計(jì)算Ⅱ、Ⅴ1導(dǎo)聯(lián)的QTc間期。每例患者住院前3 d的心電圖均按上述方法測(cè)量(3 d內(nèi)死亡者除外)，最后取QTc的平均值進(jìn)行判定。T波終點(diǎn)的判定標(biāo)準(zhǔn)：①T波與等電線的交點(diǎn)；②T波與U波之間的切跡；③T波下降支與等電位線的交點(diǎn)[4]。QTc平均值≥0.440 s為延長(zhǎng)，<0.440 s為正常。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 血栓抽吸組術(shù)后血管TIMI 3級(jí)血流獲得率高于非血栓抽吸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肌鈣蛋白I峰值明顯下降，肌鈣蛋白I峰值時(shí)間明顯縮短(P<0.05)；在PCI術(shù)后6個(gè)月，兩組患者LVEF均有明顯改善，但兩組患者相同時(shí)期(1周和6個(gè)月)LVEDd和LVEF數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后6個(gè)月心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 惡性心律失常與QTc延長(zhǎng)的關(guān)系 PCI術(shù)后7 d，非血栓抽吸組QTc明顯延長(zhǎng)[(0.45±0.05)s比(0.47±0.04)s，P<0.05]；PCI術(shù)后30 d，仍可看到類似改變[(0.45±0.42)s比(0.48±0.01)s，P<0.05]。見表3。按Lown分級(jí)法，室性心律失?！茛蚣?jí)16例，QTc為(0.47±0.04)s；心室纖顫11例，QTc為(0.48±0.04)s。二者與無心律失常組(0.44±0.05)s比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

3 討論

STEMI發(fā)病12 h內(nèi)Q-T間期縮短，發(fā)病1～4 d Q-T間期明顯延長(zhǎng)，隨病情恢復(fù)，Q-T間期逐漸縮短，于14 d恢復(fù)到發(fā)病前水平[5-7]。STEMI患者QTc間期延長(zhǎng)十分常見，大量研究提示約30%以上的STEMI患者可有Q-T間期明顯延長(zhǎng)[5]。前期研究發(fā)現(xiàn)，PCI治療和溶栓治療對(duì)QTc有明顯影響[8]。但抽吸技術(shù)是否對(duì)QTc有影響，目前研究較少。

表2 兩組患者PCI后各項(xiàng)指標(biāo)比較[n(%)]

注：與血栓抽吸組比較，aP<0.05。

表3 AMI時(shí)不同臨床狀態(tài)下QTc比較

造影顯示，STEMI患者80%的梗死相關(guān)血管伴有不同程度的血栓形成。然而，血栓抽吸的臨床效果依然存在爭(zhēng)議。2005—2008年歐洲注冊(cè)研究(TOTAL)[2]納入7 146例STEMI患者，患者住院期間死亡率無明顯改善。該結(jié)果和TASTE研究結(jié)論一致。然而，這一結(jié)論也受到眾多臨床醫(yī)師的質(zhì)疑，因?yàn)樵赥OTAL研究中，只有12.6%的患者分配在血栓抽吸組中。血栓抽吸組有更多的心肺復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，TIMI 1級(jí)血流比例也較高(73.5%比58.6%，P<0.001)。因此，對(duì)STEMI患者，在臨床實(shí)踐中，血栓抽吸術(shù)在中國(guó)依然非常常用。

本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究，目的在于觀察血栓抽吸術(shù)的應(yīng)用是否會(huì)影響QTc以及和心律失常之間的關(guān)系。研究對(duì)象均為前壁心肌梗死患者，非血栓抽吸組也為同期連續(xù)篩選的前壁心肌梗死患者。研究結(jié)果顯示，血栓抽吸組術(shù)后血管TIMI 3級(jí)血流獲得率(93.02%)高于非血栓抽吸組(77.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示血栓抽吸可以提高心肌水平的有效灌注，減少無復(fù)流的發(fā)生率。以此推論，血栓抽吸后心功能可明顯改善。但結(jié)果提示，雖然PCI術(shù)后兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)有明顯改善，但抽吸組和非血栓抽吸組之間則無明顯區(qū)別，6個(gè)月主要心血管事件也沒有明顯不同，提示血栓抽吸后TIMI血流的改善還不足以增加左心室的射血分?jǐn)?shù)[9-10]。雖然這組患者進(jìn)門-球囊擴(kuò)張(D-to-B)時(shí)間均在90 min以內(nèi)，但患者總?cè)毖獣r(shí)間(從癥狀到開通血管)仍較長(zhǎng)。這些因素可能影響到左心室功能。

QTc是心電圖心肌缺血的一個(gè)重要指標(biāo)，且與心律失常和臨床預(yù)后有一定的關(guān)系。STEMI引起QTc延長(zhǎng)的原因：①心肌缺血缺氧使心肌復(fù)極延長(zhǎng)，并引起心肌組織間的復(fù)極不一致；②梗死部位低溫，跨膜動(dòng)作電位時(shí)間延長(zhǎng)；③局限性傳導(dǎo)延遲和局部細(xì)胞外低鈣，使心肌細(xì)胞動(dòng)作電位延遲[3-5]。以上因素均使心室不應(yīng)期離散度增加，延長(zhǎng)易損期，提高了快速室性心律失常的易感性，故易發(fā)生室性心律失常，且此種室性心律失常又容易轉(zhuǎn)成心室纖顫。QTc延長(zhǎng)組頻發(fā)多源性室性心律失常、室性心動(dòng)過速、心室纖顫、心源性休克、心力衰竭，猝死的發(fā)生率也明顯高于QTc正常組[3-5]。

本研究中，非抽吸組在PCI術(shù)后不同時(shí)期QTc均有不同程度的延長(zhǎng)，兩組間有明顯區(qū)別。兩組中合并心律失常、心力衰竭和休克的患者QTc也明顯延長(zhǎng)，提示不同臨床狀態(tài)下(有無心律失常、心力衰竭、心源性休克和預(yù)后好壞)，其QTc值均有顯著差異(P均<0.05)。室性心律失常Lown分級(jí)≥Ⅱ級(jí)者和心室纖顫患者QTc長(zhǎng)于無心律失常組(P均<0.05)，提示這些臨床征象的發(fā)生與QTc延長(zhǎng)有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。由此認(rèn)為，STEMI可致QTc延長(zhǎng)，且QTc延長(zhǎng)愈明顯，臨床并發(fā)癥愈多，誘發(fā)惡性心律失常和心源性猝死的可能性愈大。

因此，對(duì)血栓負(fù)荷重的STEMI患者，血栓抽吸能縮短QTc間期和肌鈣蛋白峰時(shí)間，降低肌鈣蛋白峰值，減少心律失常發(fā)生。對(duì)于STEMI急性期QTc明顯延長(zhǎng)者，應(yīng)高度警惕心源性猝死的發(fā)生。QTc間期延長(zhǎng)可作為評(píng)估和判斷STEMI預(yù)后的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。

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Impact of thrombus aspiration on QTc interval and clinical prognosis in patients with ST segment elevation myocardial infarction

Yang Shuyan1, Li Muwei2, Liu Weili2, Wang Xianpei2, Zhang You2,3,Qi Datun2, Hu Dayi3, Gao Chuanyu2

(1.DepartmentofElectrocardiogram,HenanChestHospital,Zhengzhou450003,China;2.DepartmentofCardiology,People’sHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450003,China;3.HenanInstituteofCardiovascularEpidemiology,Zhengzhou450003,China)

Objective To explore the impact of thrombus aspiration on QTc interval and progress in patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods 86 patients with STEMI treated with thrombus aspiration using EXPORT catheter were selected as thrombus aspiration group, and 80 patients with STEMI not treated with thrombus aspiration were selected as non-thrombus aspiration group. TIMI flow grade, corrected TIMI frame count, ST reduction percent at end of PCI procedure, QTc interval, peak time of plasm TnI, LVEDd, LVEF and clinical prognosis were compared between two groups. Results Compared with non-thrombus aspiration group, the QTc interval and peak time of plasm TnI were shorter, and the peak value was smaller, TIMI flow in the end of PCI was well improved with less adverse cardiac events in thrombus aspiration group (P<0.05). Conclusion Thrombus aspiration can shorten QTc interval in patients with STEMI, but can not improve cardiovascular prognosis during hospital stay and 6 months after PCI.

ST segment elevation myocardial infarction; thrombus aspiration; QTc interval; prognosis

R 542.2+2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.002

2017-02-24)