林文萍　盧曄芬　孫麗娜

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)臨床路徑在短暫性腦缺血發(fā)作臨床治療中的應(yīng)用效果及價(jià)值。 方法 選擇2008年1月～2016年1月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的200 例TIA 患者作為研究對(duì)象，分為對(duì)照組（路徑實(shí)施前）和臨床路徑組（路徑實(shí)施后），各100 例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)治療模式，臨床路徑組采用臨床路徑治療模式。對(duì)兩組患者的滿意度、醫(yī)療工作質(zhì)量（臨床預(yù)后）、醫(yī)療工作效率（平均住院天數(shù)）、經(jīng)濟(jì)效果（次均總費(fèi)用、次均藥費(fèi)所占比、次均檢查費(fèi)所占比）等方面進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 臨床路徑組患者滿意度較對(duì)照組有所提高，腦梗死發(fā)生率降低，平均住院天數(shù)、次均總費(fèi)用較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。住院費(fèi)用的分配結(jié)構(gòu)更合理，藥費(fèi)比例顯著降低，檢查費(fèi)比例有所上升（P<0.01）。 結(jié)論 我院短暫腦缺血發(fā)作臨床路徑管理模式的應(yīng)用取得了一定的成效。該模式可提高患者滿意度，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療工作質(zhì)量及效率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；短暫腦缺血發(fā)作；效果評(píng)價(jià)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.3；R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）16-0152-03

[Abstract] Objective To evaluate the application effect and value of clinical pathways in the clinical treatment of transient ischemic attack（TIA）. Methods 200 patients with TIA admitted in Department of Neurology from January 2008 to January 2016 were enrolled in this study. The patients were divided into control group（before the implementation of path） and clinical path group（after path implementation），with 100 cases in each group. The control group was treated with the traditional treatment model. The clinical pathways were treated with clinical pathways treatment model.The patient satisfaction， quality of medical work（clinical prognosis）， medical work efficiency （the average cost of hospitalization）， the economic effect （the average total cost per time， the average proportion of drugs per timed， the average proportion of the inspection fee per time） and so on between the two groups were comparatively analyzed. Results The satisfaction rate of patients in clinical pathways group was higher than that of the control group，and the incidence of cerebral infarction decreased in the clinical pathways group. The average hospital stay and the average of total cost per time in the clinical pathways group were lower than the those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. In the clinical pathways group， the allocation structure of hospitalization costs was more reasonable，and the proportion of drug costs was significantly reduced， and the proportion of inspection fees have increased （P<0.001）. Conclusion The application of clinical path management model in transient ischemic attack has achieved certain results in our hospital. This model can improve patient satisfaction， the quality and efficiency of medical work，and can reduce the economic burden of patients.

[Key words] Clinical pathways； Transient ischemic attack； Effect evaluation

臨床路徑是為服務(wù)對(duì)象提供最佳醫(yī)護(hù)質(zhì)量的一種管理模式[1，2]。我院自2010年實(shí)施臨床路徑管理工作以來(lái)，臨床路徑覆蓋的病種數(shù)已經(jīng)覆蓋到73余種，取得良好效果。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是神經(jīng)科常見(jiàn)病，具有起病急、高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，多次發(fā)作易發(fā)展至腦梗死，導(dǎo)致不良后果[3-5]。本文以TIA為例，從經(jīng)濟(jì)效果、患者滿意度、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療工作效率四個(gè)方面對(duì)臨床路徑管理模式的應(yīng)用效果進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，探究臨床路徑在我院運(yùn)行的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2016年1月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的患者共200 例，全部符合《臨床診斷指南·神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。分為2008年1月～2012年12 月（路徑實(shí)施前）與2013年1月～2016 年1月（路徑實(shí)施后）兩組。每組各100例。兩組患者男女比例、平均年齡、ABCD2[7]評(píng)分等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2方法

臨床路徑組自入院開(kāi)始進(jìn)入臨床路徑的治療模式，而對(duì)照組則采用傳統(tǒng)的治療模式。我院神經(jīng)內(nèi)科成立由科主任和護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的臨床路徑實(shí)施小組，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）臨床路徑表制定參照衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的臨床路徑住院流程標(biāo)準(zhǔn)，分為醫(yī)療路徑和護(hù)理路徑兩部分，對(duì)診斷、治療等措施進(jìn)行規(guī)范，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)登記，落實(shí)措施并評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)住院日為5～7 d。具體內(nèi)容包括診斷要點(diǎn)、臨床診療、護(hù)理措施、出院計(jì)劃等，并簽署進(jìn)入臨床路徑知情同意書(shū)[8]。

臨床路徑實(shí)施如下。第1天：診療工作包括詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查、完善病歷、醫(yī)患溝通、ABCD評(píng)分并給予藥物治療。長(zhǎng)期醫(yī)囑包括一級(jí)護(hù)理，依據(jù)病情下達(dá)。臨時(shí)醫(yī)囑包括心電圖、頭顱CT、胸片、頸動(dòng)脈超聲、必要時(shí)心超，可選擇MRI/MRA/CTA/TCD，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶、同型半胱氨酸、血沉，可考慮抗核抗體等。護(hù)理工作包括入院宣教及護(hù)理評(píng)估，正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病情變化。記錄變異情況。第2天：診療工作包括上級(jí)醫(yī)師查房、匯總輔助檢查結(jié)果、評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)、必要時(shí)會(huì)診。長(zhǎng)期醫(yī)囑包括一級(jí)或二級(jí)護(hù)理、依據(jù)病情下達(dá)。臨時(shí)醫(yī)囑包括必要復(fù)查異常檢查、如果使用華法林則每日測(cè)PT/INR、可考慮DSA/CTP/PWI，根據(jù)特殊病史選擇檢查。護(hù)理工作包括正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病情變化。記錄變異情況。第3～7天：診療工作包括：評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)、必要時(shí)會(huì)診、如果患者可以出院（交待注意事項(xiàng)及復(fù)診日期）、如果不能出院（在病程錄中記錄說(shuō)明原因及繼續(xù)治療的方案）。長(zhǎng)期醫(yī)囑包括一級(jí)或二級(jí)護(hù)理，依據(jù)病情下達(dá)。臨時(shí)醫(yī)囑包括必要時(shí)復(fù)查異常檢查、如果使用華法林則每日測(cè)PT/INR，依據(jù)病情下達(dá)，如果患者可以出院（幫助患者辦理出院等），出院指導(dǎo)。護(hù)理工作包括正確執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情變化。記錄變異情況。

1.3分析指標(biāo)[9-11]

（1）患者的滿意度：由我院事物中心使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)在病房?jī)?nèi)開(kāi)展調(diào)查。本問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容主要包括“患者住院前的情況”，“對(duì)住院指導(dǎo)的評(píng)價(jià)”，“對(duì)住院診療服務(wù)的評(píng)價(jià)”，“對(duì)出院時(shí)情況的評(píng)價(jià)”等內(nèi)容。（2）醫(yī)療工作質(zhì)量：主要包括治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、臨床預(yù)后（腦梗死發(fā)生率）。治愈好轉(zhuǎn)率：治愈好轉(zhuǎn)人次數(shù)/總出院人次數(shù)（治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：病案首頁(yè)資料中離院方式為醫(yī)囑離院與醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)）。（3）醫(yī)療工作效率：主要為平均住院天數(shù)。（4）經(jīng)濟(jì)效果：主要包括次均總費(fèi)用、次均藥費(fèi)所占比、次均檢查費(fèi)所占比等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從患者滿意度來(lái)看，臨床路徑組患者較對(duì)照組滿意率提高；從醫(yī)療工作質(zhì)量來(lái)看，臨床路徑組臨床預(yù)后改善，腦梗死發(fā)生率低于對(duì)照組。兩組治愈好轉(zhuǎn)率為100%，兩組死亡率為0%；從醫(yī)療工作效率來(lái)看，臨床路徑組平均住院天數(shù)低于對(duì)照組；從經(jīng)濟(jì)效果來(lái)看，與對(duì)照組相比，臨床路徑組次均總費(fèi)用有所升高，但次均藥費(fèi)所占比降低，次均檢查費(fèi)所占比升高。由此可見(jiàn)，臨床路徑的實(shí)施，有利于提高患者滿意度，提高醫(yī)療質(zhì)量、工作效率，經(jīng)濟(jì)效果顯著。見(jiàn)表2。

3 討論

1985 年，美國(guó)開(kāi)始探索臨床路徑在臨床上的應(yīng)用。運(yùn)行模式和評(píng)價(jià)體系目前形成已經(jīng)比較完整。國(guó)內(nèi)自1996年開(kāi)始，臨床路徑管理模式逐漸發(fā)展[12，13]。縮短患者平均住院天數(shù)，限制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)是醫(yī)療系統(tǒng)中施行臨床路徑的目的，規(guī)范醫(yī)護(hù)診療方式，通過(guò)變異分析促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)；增加患者的參與意識(shí)，提高患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。簡(jiǎn)而言之，就是在規(guī)范病種診療流程的同時(shí)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)目前公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)之一為臨床路徑，隨著醫(yī)保支付方式的改革，提升醫(yī)療質(zhì)量以及控制醫(yī)療費(fèi)用等方面得到了廣泛的關(guān)注，如何評(píng)估臨床路徑的應(yīng)用效果，探索臨床路徑未來(lái)發(fā)展值得思考[14，15]。

本文以TIA為例，從多個(gè)方面對(duì)臨床路徑管理模式的應(yīng)用效果進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，探究臨床路徑在我院運(yùn)行的效果。臨床路徑組患者滿意度提高，腦梗死發(fā)生率降低，藥費(fèi)所占比降低，平均住院天數(shù)縮短，取得較好效果。臨床路徑組患者自入院開(kāi)始，醫(yī)護(hù)人員向患方提供臨床路徑表及知情同意書(shū)，其中包括疾病特點(diǎn)、診療過(guò)程和預(yù)后等內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，患方的參與以及醫(yī)護(hù)人員按照臨床路徑程序流程診療，提高了患者滿意度。臨床路徑本質(zhì)上完善了診療規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員也會(huì)按流程規(guī)范化診療，從而降低TIA 發(fā)展至腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[16]。在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下，通過(guò)統(tǒng)一治療流程、規(guī)范診療方案，平均住院天數(shù)明顯縮短，加快周轉(zhuǎn)，保證醫(yī)院運(yùn)行效率的同時(shí)，減少了患者住院時(shí)間，相對(duì)縮減了患者的直接和間接住院成本，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由此可見(jiàn)，采用臨床路徑管理模式后，TIA 患者的治療采用標(biāo)準(zhǔn)化方案，提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率，患者臨床預(yù)后得到改善，同時(shí)提高了患方對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，臨床路徑組患者次均總費(fèi)用有所升高，次均檢查費(fèi)所占比上升，次均藥費(fèi)所占比明顯降低。分析原因是近年來(lái)高分辨磁共振、頭頸部CTA等技術(shù)的應(yīng)用，為T(mén)IA患者病因的診斷提供了更好的方法。新技術(shù)的應(yīng)用在提高醫(yī)療質(zhì)量同時(shí)，有可能伴隨費(fèi)用的上升。有效實(shí)施臨床路徑管理模式，能夠在一定程度上控制住院費(fèi)用的迅猛增長(zhǎng)，使患者住院費(fèi)用的分配結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理[17，18]。

在具體工作中，由于TIA年齡跨度大、危險(xiǎn)因素多，會(huì)存在多種臨床路徑變異。在實(shí)施過(guò)程中隨時(shí)記錄、分析原因，減少其發(fā)生率。發(fā)現(xiàn)并總結(jié)臨床路徑管理模式中存在的問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)臨床路徑的有效實(shí)施[19-21]。

總之，臨床路徑對(duì)病種的診療流程進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化調(diào)整。臨床路徑管理模式在TIA 臨床診療中的應(yīng)用有利于提高患者滿意度，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、工作效率，經(jīng)濟(jì)效果顯著，提高診斷和治療的成功率。

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（收稿日期：2017-02-27）