馮志美　黃啟亞　楊彩嫻

[摘要] 目的 研究不同管理與宣教模式對社區(qū)糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者的影響。 方法 將130例社區(qū)糖尿病患者隨機(jī)分為研究組（n=65）與對照組（n=65），每組再分為兩個亞組：非中老年組（A組，年齡<50歲）35例、中老年組（B組，年齡≥50歲）30例、非中老年對照組（C組，年齡<50歲）35例、中老年對照組（D組，年齡≥50歲）30例。對照組采用單一的傳統(tǒng)大課堂科普宣教方法，研究組采用形式多樣的健康管理與宣教方法。比較不同的糖尿病健康管理與宣教模式對于血糖、血脂、血壓和體重等指標(biāo)的影響以及不同健康管理與宣教模式下1年內(nèi)患者低血糖發(fā)生率、醫(yī)療總費(fèi)用的差異。 結(jié)果 研究組血糖、血脂、血壓和體重改善較對照組明顯，1年內(nèi)患者低血糖發(fā)生率（A組：0.18% vs C組：0.97%；B組：0.16% vs D組：1.46%）、醫(yī)療總費(fèi)用[A組：（3713.94±456.38）元 vs C組：（4123.98±568.19）元；B組：（3993.94±652.89）元 vs D組：（4539.13±795.16）元] 明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 采用形式多樣的健康管理與宣教方法能提高患者血糖、血脂、血壓、體重控制率，減少低血糖發(fā)生率，降低患者醫(yī)療總費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。簧鐓^(qū)；健康管理；宣教模式

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）16-0087-03

[Abstract] Objective To study the effect of different management and education modes on patients with diabetes mellitus （DM） in community. Methods The patients in community members were randomly divided into study group（n=65） and control group （n=65）， and each group was divided into 2 subgroups including non-middle， older-aged group （group A， age <50 years， n=35）， middle and older-aged group（group B， age≥50 years， n=30）， non-middle， older-aged control group （group C， age <50 years， n=35） and middle and older-aged control group（group D， age ≥50 years， n=30）. The control group was given a single traditional large-scale popular science education method， and the study group was treated with various forms of health management and education methods. The effects of different diabetes health management and education modes on indicators including blood glucose， blood lipids， blood pressure and body weight and the difference in the incidences of hypoglycemia and the total cost of medical care within one year in different health management and education modes were compared. Results The improvements of blood glucose， blood lipid， blood pressure and body weight in the study group were more significant than those in the control group. The incidence of hypoglycemia within one year in the study group significantly decreased compared with that of the control group[group A （0.18%） vs group C （0.97%）， group B （0.16%） vs group D （1.46%）]. And the total cost of medical care in the study group was also obviously lower than that in the control group[group A （3713.94±456.38） vs group C （4123.98±568.19）， group B（3993.94±652.89） vs group D （4539.13±795.16）]. The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The use of various forms of health management and education methods can improve the blood glucose， blood lipid， blood pressure and body weight control rate of patients，and can reduce the incidence of hypoglycemia and the total cost of medical care.

[Key words] Diabetes mellitus； Community； Health management； Education mode

隨著糖尿病發(fā)病率逐漸增加，目前我國糖尿病患病率約9.7%，糖尿病與心血管疾病、惡性腫瘤成為三大非傳染性流行病，糖尿病引起的慢性并發(fā)癥是造成失明、截肢、終末期腎病的主要原因之一[1，2]。積極治療和控制糖尿病尤為重要。有研究顯示，健康教育可增加患者治療依從性，改善糖尿病控制情況，提高患者生活質(zhì)量和降低醫(yī)療費(fèi)用[3]，而糖尿病社區(qū)管理可使患者血糖水平得到一定程度的控制[4]。因此，糖尿病患者社區(qū)教育和管理顯得尤其重要。由于經(jīng)濟(jì)上的相對落后，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在人才短缺、資金緊張、藥物匱乏、患者不愿就診等困境，因此對糖尿病患者的社區(qū)健康管理與宣教基本處于無能為力的境況，社區(qū)糖尿病患者的社區(qū)健康管理與宣教更似“空中樓閣”。本研究擬探索不同于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的、切合當(dāng)前欠發(fā)達(dá)地區(qū)現(xiàn)實的、有較強(qiáng)可操作性的糖尿病健康管理與宣教模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1～12月清遠(yuǎn)市清城區(qū)鳳城社區(qū)糖尿病患者為研究對象，采用隨機(jī)、開放、平行組試驗，納入130例糖尿病患者。按照隨機(jī)原則分為研究組（n=65）和對照組（n=65），每組再分為兩個亞組：非中老年組（A組，年齡<50歲）35例、中老年組（B組，年齡≥50歲）30例、非中老年對照組（C組，年齡<50歲）35例、中老年對照組（D組，年齡≥50歲）30例。所有入組的DM患者均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）居住在廣東省清遠(yuǎn)市鳳城街道及附屬自然村的長期（2年以上）非流動居民；（2）享受國家基本醫(yī)療保險；（3）無語言、行為、溝通和學(xué)習(xí)能力障礙，無嚴(yán)重軀體疾病及精神障礙等；（4）由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師臨床診斷DM，并處方初次治療藥物者；（5）自愿參加本項目并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非本地戶籍居民或流動居民；（2）未參加國家基本醫(yī)療保險者；（3）不能合作者；（4）有精神疾患、藥物和其他物品濫用者。

1.2 方法

A組管理與宣教方式采用組建微信群并于群內(nèi)宣教為主。微信群糖尿病教育團(tuán)隊由社區(qū)中心醫(yī)護(hù)人員及清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)師組成，每周定時在微信群中發(fā)布糖尿病科普知識，并回答患者各類問題，對患者病情變化及治療方案做出指導(dǎo)；兒童青少年患者由其監(jiān)護(hù)人代替上網(wǎng)。B組每季度進(jìn)行健康宣教1次，由清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科外派糖尿病?？谱o(hù)士至社區(qū)中心進(jìn)行宣教，每10例糖尿病患者組成1個患者教育小組，由患者自愿報名或民主選舉1名組長，按小組開展活動，宣教方式采用以小組為單位進(jìn)行看圖說話、經(jīng)驗交流、茶話會等。C、D組采用傳統(tǒng)的全組大課堂科普宣教方法，16歲以下患者需有監(jiān)護(hù)人陪同；每季度召集患者于社區(qū)中心進(jìn)行健康宣教1次；授課團(tuán)隊以社區(qū)中心醫(yī)護(hù)人員為主，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科提供技術(shù)支持。所有患者每季度免費(fèi)檢測指尖血糖1次，并進(jìn)行資料采集。所有患者均不干預(yù)其診治意愿及診治方式。

1.3觀察指標(biāo)

比較應(yīng)用不同的糖尿病健康管理與宣教模式對患者進(jìn)行干預(yù)前后血糖、血脂、血壓和體重等指標(biāo)的變化情況以及不同健康管理與宣教模式下1年內(nèi)患者低血糖發(fā)生率、醫(yī)療總費(fèi)用的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗及方差分析；定性資料以率或構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

干預(yù)前，研究組與對照組患者年齡、體重、血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂（總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。各組患者基線資料情況見表1。

2.2 各組患者治療后各項指標(biāo)比較

相對于傳統(tǒng)的全組大課堂科普宣教方法，采用微信群教育的A組和健康教育小組的B組的體重、血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血脂明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且1年內(nèi)低血糖發(fā)生率更低，同時其1年的醫(yī)療總費(fèi)用明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

糖尿病發(fā)病率逐年上升，已成為嚴(yán)重威脅人類的重大疾病。目前，相當(dāng)多糖尿病患者血糖控制較差，同時較多患者不了解糖尿病治療措施及其預(yù)后知識，患者病后生理、心理、社會適應(yīng)能力等受到影響。在當(dāng)前醫(yī)療改革的背景下，糖尿病患者在社區(qū)的健康管理是今后社區(qū)醫(yī)療工作發(fā)展的必然趨勢。我院通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到社區(qū)進(jìn)行糖尿病健康宣教，對社區(qū)糖尿病患者獲取更多的健康知識、更好的血糖控制，更少的低血糖事件和更少的醫(yī)療費(fèi)用有著重要意義。

由于經(jīng)濟(jì)上的相對落后，地方政府財政收入相對有限，對社區(qū)醫(yī)療的投入與發(fā)達(dá)地區(qū)相比相差甚遠(yuǎn)，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在人才短缺、資金緊張、藥物匱乏、患者不愿就診等困境，因此社區(qū)對糖尿病患者的健康管理與宣教基本處于無能為力的境況，社區(qū)糖尿病患者的健康管理與宣教更似“空中樓閣”。由于龐大的病人群，加上社區(qū)不能很好的對患者進(jìn)行管理，導(dǎo)致三級醫(yī)院患者人滿為患，三級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員疲于奔命，縱然有好的藥物和醫(yī)療技術(shù)，得到規(guī)范診治的患者也僅僅是一小部分。相當(dāng)大部分患者間斷或長期自行至藥店購藥治療；更有甚者聽信廣告宣傳郵購藥物、在一些不良糖尿病食品店購買所謂“神奇降糖藥”。所以造成患者并發(fā)癥多、治療費(fèi)用高、致殘致死率高，糖尿病控制現(xiàn)狀令人擔(dān)憂[6]，不但個人與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，也給貧困地區(qū)脆弱的醫(yī)保系統(tǒng)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，最終造成糖尿病的防治工作面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，國家慢性病防治工作規(guī)劃的目標(biāo)[7]在貧困地區(qū)實現(xiàn)起來非常困難。因此探索不同于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的、切合當(dāng)前欠發(fā)達(dá)地區(qū)現(xiàn)實的、有較強(qiáng)可操作性的糖尿病健康管理與宣教模式具有重要的現(xiàn)實意義。

我國糖尿病健康管理與科普宣教工作的研究起步較晚，但也做了不少相應(yīng)的探索。許多專家也嘗試創(chuàng)建符合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)的管理模式。目前國內(nèi)大致有以下幾種糖尿病管理與宣教模式：醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動模式、全程教育模式、指導(dǎo)教育模式、社區(qū)教育模式、新媒體教育模式等[8]。研究顯示，社區(qū)管理和健康教育可使用糖尿病患者血糖、血壓、血脂顯著下降，月平均費(fèi)用減少[9，10]，結(jié)合欠發(fā)達(dá)地區(qū)糖尿病控制現(xiàn)狀，我們選擇社區(qū)管理模式。隨著信息技術(shù)日新月異，智能手機(jī)的普及，宣教方式也應(yīng)隨之改變，傳統(tǒng)的大課堂科普宣教已然落后，手機(jī)互動模式（包括建立微信群糖尿病教育團(tuán)隊、建立智能手機(jī)互動管理模式）等更受大家歡迎。我們的研究顯示相對于傳統(tǒng)的大課堂科普宣教，使用微信群并于群內(nèi)宣教研究組血糖、血脂、血壓得到改善，體重較前下降，與陳艷華等[11]研究一致。同時研究組患者低血糖發(fā)生率明顯較對照組減少，而醫(yī)療費(fèi)用研究組明顯偏低。因此，對于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，改變傳統(tǒng)的宣教模式，可以提高患者的參與度，糖尿病患者血糖能得到更好控制，盡可能延緩其并發(fā)癥發(fā)生，從而減輕患者及其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使糖尿病患者得到更好、更多的幫助，減輕貧困地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。同時對于糖尿病患者管理，我們需要不僅僅滿足于血糖、血脂等代謝指標(biāo)控制，同時也應(yīng)關(guān)注糖尿病患者心理需求。糖尿病患者容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理障礙，對疾病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良的影響[12-14]。研究顯示，通過對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)管理與宣教，可以有效降低焦慮及抑郁發(fā)生率，改善生命質(zhì)量狀況[15]，此外，社區(qū)管理可以為患者建立健康檔案，提供健全的家庭訪視，可以盡早發(fā)現(xiàn)問題并與指導(dǎo)，并可以與三甲醫(yī)院醫(yī)療專家隊伍協(xié)同解決問題，使糖尿病患者疾病得到有效控制、心理需求得到滿足。

綜上所述，欠發(fā)達(dá)地區(qū)糖尿病控制現(xiàn)狀不理想，各項控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)率低，對于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患者應(yīng)總結(jié)和建立一套適合當(dāng)?shù)赜锌刹僮餍缘奶悄虿」芾砼c宣教模式，以最大程度地利用有限衛(wèi)生資源的和節(jié)約治療費(fèi)用和醫(yī)保支出，延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med，2010， 362：1090-1101.

[2] 宋徽江，莊康路，張文權(quán).2型糖尿病患者社區(qū)強(qiáng)化管理兩年效果評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（2）：1161-1163.

[3] 袁麗，黃金，熊真真，等. 50所三級甲等醫(yī)院糖尿病教育現(xiàn)狀調(diào)查研究[J].中國糖尿病雜志，2011，19（8）：588-590.

[4] 田朝釗，施榕.上海市1 671例2型糖尿病患者社區(qū)管理的效果評價[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010， 30（8）：956-959.

[5] 葛金波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：733-752.

[6] 黃啟亞，楊彩嫻，陳云瑚，等.廣東省清遠(yuǎn)市鳳城社區(qū)糖尿病患者控制現(xiàn)狀的調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，54（3）：122-130.

[7] 衛(wèi)生部等15部門關(guān)于印發(fā)《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》的通知[S].中華人民共和國衛(wèi)疾控發(fā)〔2012〕34號.

[8] 潘娟，張杰文，謝政權(quán)，等. 中國糖尿病教育模式的研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（8）：1205-1207.

[9] 蘇慶建，王為民，郭妮. 糖尿病社區(qū)管理的效果分析[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（12）：2248-2249.

[10] 李雪兵，周秋紅，鄒富珍，等.系統(tǒng)性自我管理教育模式對社區(qū)2型糖尿病患者血糖水平的影響[J].中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，37（4）：355-358.

[11] 陳艷華，范林鈺，李立，等.社區(qū)中糖尿病患者規(guī)范化管理的效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，17（6）：854-860.

[12] 黃雪芳，宋磊，李鐵軍，等. 健康教育與心理社會干預(yù)對2型糖尿病合并抑郁的影響[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2002，16（3）：149.

[13] 王湘，朱熊兆，王麗. 抑郁情緒及負(fù)性態(tài)度對糖尿病患者血糖控制的影響[J].中國臨床心理學(xué)雜志，2000，8（1）：32-33.

[14] Skinner TC，Carey ME，Cradock S，et al.Depressive symptoms in the first year from diagnosis of Type 2 diabetes：Results from the DESMOND trial[J]. Diabet Med，2010， 27（8）：965-967.

[15] 周秋紅，李湘平，鄒富珍.系統(tǒng)性自我管理教育對社區(qū)2型糖尿病患者生命質(zhì)量及焦慮抑郁情緒的影響[J].中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，36（2）：133-137.

（收稿日期：2017-02-26）