陳濤　張艷梅　劉暢

[摘要] 目的 探討膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血的漏診原因。 方法 選擇2011年1月～2016年12月在我院行膠囊內(nèi)鏡檢查的412例不明原因消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。記錄患者性別、年齡、病程、血紅蛋白濃度、導(dǎo)瀉劑類型、膠囊運(yùn)行時(shí)間、圖像質(zhì)量、病變部位、病變類型。單因素及多因素分析膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血的漏診原因。 結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示：年齡小、Hb、憩室、末端回腸/回盲部病變、圖像質(zhì)量差、使用其他或者未導(dǎo)瀉漏診率較高（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示：隨著年齡的增加，確診率升高，而末端回腸/回盲部病變、憩室、圖像質(zhì)量差降低確診率，增加漏診率。 結(jié)論 影響膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血的漏診因素包括年齡、圖像質(zhì)量、憩室、末端回腸/回盲部病變等，在臨床工作中，應(yīng)重視這些因素，降低漏診率。

[關(guān)鍵詞] 膠囊內(nèi)鏡；不明原因消化道出血；漏診原因；憩室

[中圖分類號(hào)] R57 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）16-0074-03

[Abstract] Objective To explore the capsule endoscopy of unknown cause of gastrointestinal bleeding missed diagnosis of the reasons. Methods The clinical data of 412 patients with unexplained gastrointestinal bleeding who underwent capsule endoscopy from January 2011 to December 2016 were retrospectively analyzed. The sex， age， duration， hemoglobin concentration， catharticidal type， capsule running time， image quality， lesion location and lesion type were recorded. The reason of capsule endoscopic missed diagnosis of unexplained gastrointestinal bleeding was analyzed by univariate analysis and multivariate analysis. Results Univariate analysis showed that the missed diagnosis rate was high when young age， Hb， diverticulum， terminal ileum/ileocecal lesions， poor image quality， the use of other cathartic agents or no catharsis（P<0.05）. Multivariate analysis showed that with the increase of age， the diagnosis rate was increased， while the terminal ileum/ileocecal lesions， diverticulum， poor image quality reduced the diagnosis rate and increase the rate of missed diagnosis. Conclusion The factors influencing the capsule endoscopic missed diagnosis of unexplained gastrointestinal bleeding include age， image quality， diverticulum， terminal ileum/ileocecal lesion. In clinical work， attention should be paid to these factors to reduce the rate of missed diagnosis.

[Key words] Capsule endoscopy； Unexplained gastrointestinal bleeding； Missed diagnosis； Diverticulum

膠囊內(nèi)鏡全稱為“智能膠囊消化道內(nèi)鏡系統(tǒng)”，又稱“醫(yī)用無(wú)線內(nèi)鏡”。膠囊內(nèi)鏡具有檢查方便、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)導(dǎo)線、無(wú)痛苦、無(wú)交叉感染、不影響患者的正常工作等優(yōu)點(diǎn)，擴(kuò)展了消化道檢查的視野，是消化道疾病尤其是小腸疾病診斷的首選方法[1，2]。但對(duì)于不明原因消化道出血，膠囊內(nèi)鏡也會(huì)出現(xiàn)漏診的情況。本研究通過(guò)回顧性分析方法，探討膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血的漏診原因，以期為臨床診斷提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2016年12月在我院行膠囊內(nèi)鏡檢查的412例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：膠囊內(nèi)鏡為初篩檢查，臨床資料完整；明確診斷組膠囊內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性，并且陽(yáng)性結(jié)果與其他檢查方法一致，經(jīng)消化內(nèi)科專家確定檢查結(jié)果可解釋臨床癥狀；漏診組患者膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果為陰性，經(jīng)其他檢查方法確定診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)疑似病變，但未經(jīng)其他方法確診，或者檢查結(jié)果為陰性結(jié)果，其他檢查也未明確病因；臨床資料不完整者。412例患者根據(jù)膠囊內(nèi)鏡檢查是否漏診分為明確診斷組與漏診組。其中明確診斷組322例，漏診組90例。

1.2 研究方法

記錄患者性別、年齡等人口學(xué)特征及是否有基礎(chǔ)疾病、病程、血紅蛋白濃度等疾病特征，記錄導(dǎo)瀉劑類型、膠囊運(yùn)行時(shí)間、圖像質(zhì)量、病變部位、病變類型等膠囊內(nèi)鏡檢查相關(guān)內(nèi)容。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血漏診原因單因素分析

見表1。單因素分析結(jié)果顯示：年齡小、Hb、憩室、末端回腸/回盲部病變、圖像質(zhì)量差、使用其他或者未導(dǎo)瀉漏診率較高（P<0.05）。

2.2 膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血漏診原因多因素分析

見表2。將單因素分析結(jié)果有意義的項(xiàng)目納入多因素回歸分析，最終年齡、末端回腸/回盲部病變、憩室、圖像質(zhì)量差進(jìn)入回歸方程。結(jié)果顯示：隨著年齡的增加，確診率升高，而末端回腸/回盲部病變、憩室、圖像質(zhì)量差降低確診率，增加漏診率。

3討論

不明原因消化道出血占消化道出血的3%～5%，病變部位以小腸多見，因受到解剖特點(diǎn)、檢測(cè)手段的限制，不明原因消化道出血的診斷，尤其是小腸病變，一直是消化科醫(yī)生面臨的難題[3-5]。根據(jù)出血特征可分為隱性出血與顯性出血。隱性出血表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血與糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。顯性出血表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等肉眼可見的出血，根據(jù)出血量大小及臨床癥狀，分為大量出血及輕-中量出血。常見的不明原因消化道出血的病因有腸道血管發(fā)育不良、小腸腫瘤、小腸潰瘍、血管炎、小腸憩室、主動(dòng)脈腸瘺等[6-8]。臨床表現(xiàn)主要有黑便/血便，大量出血時(shí)可有心悸、冷汗、暈厥、休克等，貧血的一般表現(xiàn)例如乏力、納差、頭暈、心悸等，大便潛血陽(yáng)性。不明原因的消化道出血診療難點(diǎn)有病因不明，部位不明，治療上無(wú)法采用針對(duì)性強(qiáng)的治療方法，相對(duì)上消化道出血與大腸出血，檢查困難，需要檢查搜索的腸段很長(zhǎng)，各種檢查手段的診斷率均可能受到影響，漏診率較高。血管造影的優(yōu)點(diǎn)是能夠發(fā)現(xiàn)出血量0.5 mL/min的活動(dòng)性出血，并根據(jù)血管影像特點(diǎn)診斷病變，可對(duì)出血部位定位，并進(jìn)行治療；其缺點(diǎn)是具有侵入性，可能并發(fā)血管損傷、造影劑相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)隱性出血與間歇性出血不容易發(fā)現(xiàn)病變。CT成像的特點(diǎn)是能夠清晰顯示小腸黏膜、腔內(nèi)病變，并可發(fā)現(xiàn)腸道外病變；缺點(diǎn)是放射暴露，需要患者攝入大量對(duì)照劑，無(wú)法對(duì)明顯的出血者進(jìn)行檢查，結(jié)果容易受到腸道內(nèi)容物的干擾，對(duì)不明顯的黏膜或者血管病變檢出率不高，無(wú)法進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間檢查，不適用于間歇性出血檢查，不能同時(shí)進(jìn)行治療。核素掃描的優(yōu)點(diǎn)是出血檢出率敏感，不需要特殊準(zhǔn)備，能獲得較長(zhǎng)時(shí)間的影像，對(duì)間歇性出血、動(dòng)靜脈出血均能檢測(cè)；缺點(diǎn)是不適于隱性出血，不能確定出血部位及病因，明確出血后尚需要接受其他診斷方法。

膠囊腸鏡檢查的指征包括不明原因的消化道出血以及缺鐵性貧血、疑似克羅恩病、疑似小腸腫瘤、監(jiān)控小腸息肉綜合征的發(fā)展、疑似或者難以控制的吸收不良綜合征、檢測(cè)非甾體類抗炎藥相關(guān)性小腸黏膜損害、臨床上需要排除小腸疾病者[9-10]。膠囊腸鏡是診斷不明原因消化道出血的主要方法之一，其優(yōu)點(diǎn)是非侵入性、較安全、容易接受，能夠直接觀察小腸內(nèi)黏膜，對(duì)顯性出血的診斷率較高；缺點(diǎn)是不能行腸道內(nèi)注氣、沖洗，不能進(jìn)行活檢及治療，定位可能不準(zhǔn)確，可能出現(xiàn)檢查不完全，還有1%的患者發(fā)生膠囊滯留[11-13]。膠囊內(nèi)鏡是診斷不明原因消化道出血的有效方法，但仍有一部分患者漏診。在本次研究中，年齡越大確診率越高，多因素分析結(jié)果也顯示年齡大增加確診率，降低漏診率。老年人膠囊內(nèi)鏡檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性率更高，考慮原因可能是因?yàn)槔夏耆伺c中青年人的病種分類存在差異，老年人消化道不明原因出血的病因以占位病變多見，而中青年以炎性病變多見[14]。在本次研究中不同病種的檢出率也存在差異，單發(fā)腫物、多發(fā)腫物、多發(fā)潰瘍等診斷率均較高，尤其是多發(fā)腫物，寄生蟲的檢出率達(dá)到了100%，而憩室的檢出率最低，多因素分析結(jié)果也顯示憩室增加漏診率。憩室是指胃腸道任何一部分向外的囊狀突起，憩室形成的原因尚不清楚，除先天性因素外，排泄低纖維飲食產(chǎn)生的小塊硬質(zhì)糞便產(chǎn)生的壓力是其形成的原因之一[15]。結(jié)腸異常運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的高壓會(huì)迫使腸道內(nèi)皮穿透結(jié)腸外肌層的薄弱點(diǎn)。在本次研究中，單因素分析結(jié)果顯示血紅蛋白水平越低，確診率越高，但多因素分析排除這個(gè)因素。血紅蛋白水平越低說(shuō)明患者出血越嚴(yán)重或者病程越長(zhǎng)，檢出率也會(huì)更高。但多因素分析結(jié)果排除這個(gè)因素，可能是在進(jìn)行多因素分析過(guò)程中，不同因素之間的交互作用，削弱血紅蛋白水平對(duì)漏診率的影響。單因素分析結(jié)果與多因素分析結(jié)果均顯示圖像質(zhì)量是影響漏診率的因素，圖像質(zhì)量越差漏診率越高。圖像質(zhì)量差，不利于對(duì)病變部位的判斷。位于末端回腸及回盲部的病變漏診率較高，多因素分析結(jié)果也顯示其是漏診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與末端回腸及回盲部特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。單因素分析結(jié)果顯示使用聚乙二醇的確診率高，未使用導(dǎo)瀉劑者漏診率高，但多因素分析排除這個(gè)結(jié)果，可能是使用導(dǎo)瀉劑促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，膠囊內(nèi)鏡在腸內(nèi)運(yùn)行過(guò)快，影響圖像質(zhì)量。在臨床工作中，對(duì)于年輕患者應(yīng)仔細(xì)分析膠囊內(nèi)鏡的檢測(cè)結(jié)果，必要時(shí)結(jié)合其他檢測(cè)方法確診，減少漏診率。膠囊內(nèi)鏡的圖像質(zhì)量是主要的影響因素之一，而腸道清潔程度是影響圖像質(zhì)量的主要因素。使用導(dǎo)瀉劑是清潔腸道的主要方法。憩室、位于末端回腸及回盲部的病變?cè)黾勇┰\率。在臨床工作中，對(duì)于膠囊內(nèi)鏡檢查無(wú)法確診的患者可通過(guò)相關(guān)的其他檢查，明確是否因憩室、位于末端回腸/回盲部的病變導(dǎo)致的不明原因消化道出血。

綜上所述，膠囊內(nèi)鏡是診斷不明原因消化道出血的有效方法，憩室、位于末端回腸/回盲部仍然有較高的漏診率，而年齡大的患者更容易確診，圖像質(zhì)量差是增加漏診率的主要因素之一。

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（收稿日期：2017-04-24）