劉躍權(quán) 彭 艷 洪敏昌 李 浩 蔣仕淑 彭澤錢 賀邦健

（昭通市第一人民醫(yī)院放射科，云南 昭通 657000）

多層螺旋CT血管成像（MSCTA）及圖像后處理在主動脈夾層（AD）診斷中的應(yīng)用

劉躍權(quán) 彭 艷 洪敏昌 李 浩 蔣仕淑 彭澤錢 賀邦健

（昭通市第一人民醫(yī)院放射科，云南 昭通 657000）

目的 探討多層螺旋CT血管成像（MSCTA）及后處理在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用。近年來，由于多層螺旋CT血管成像（MSCTA）的廣泛應(yīng)用，以及強(qiáng)大的后處理技術(shù)的發(fā)展，從而大幅度的提高了主動脈夾層的診斷率，為臨床治療提供了較為有效的、客觀的影像依據(jù)。方法 我科使用西門子SⅠMENS Emotion 6多層螺旋CT機(jī)對74例臨床懷疑主動脈夾層的患者進(jìn)行CT胸腹部聯(lián)合平掃及增強(qiáng)掃描后，將薄層重建圖象導(dǎo)入Syngo軟件工作站，采用不同的重建方法：MⅠP（最大密度投影）、MPR（多平面重組）、SSD（表面遮蓋顯示）、VR（容積再現(xiàn)）進(jìn)行重建獲得CTA圖像及三維重建圖象。結(jié)果 74例臨床疑似患者中36例患者均清晰顯示主動脈夾層病變及復(fù)雜的解剖關(guān)系、主動脈的全程及分支、血管的真假腔、內(nèi)膜片、破口（位置、數(shù)量、形態(tài)、最大層面直徑）、累積范圍、夾層的旋轉(zhuǎn)方向、血栓的形成等作出準(zhǔn)確的診斷，部分患者得到了臨床及時、有效的治療。隨訪27例AD患者，11例做了主動脈夾層支架植入術(shù)（其中2例植入術(shù)后死亡），其他均存活，效果滿意。3例AD患者臨床死亡。13例內(nèi)科藥物治療，出院后堅(jiān)持服降壓藥，效果滿意。結(jié)論 多層螺旋CTA的優(yōu)勢在于掃描速度快、無創(chuàng)、分辨率高，能準(zhǔn)確、直觀地觀察主動脈夾層的真假腔、內(nèi)膜片、破口部位。36患者中，按DeBaKey分型，Ⅰ型9例、Ⅱ型5例、Ⅲ型22例。MSCTA及圖像后處理技術(shù)能快速、準(zhǔn)確地診斷主動脈夾層，為臨床治療方案提供了大量的影像信息及重要的影像學(xué)依據(jù)，是評估預(yù)后的一種理想成像的方法，特別是準(zhǔn)確的定位及分型對臨床治療制定方案具有獨(dú)特的指導(dǎo)意義。早期診斷，及時合理的治療，對挽救患者生命及主動脈夾層患者預(yù)后有重要的意義。MSCTA可以作為診斷AD的首先方法，有望代替DSA，成為診斷AD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

多層螺旋CTA；圖像后處理技術(shù)；主動脈夾層；診斷價值

主動脈夾層是一種極為兇險、嚴(yán)重危急人類生命健康的主動脈疾患，被認(rèn)為是心血管疾病最致命的急診之一[1]。主動脈夾層（AD）是系指主動脈內(nèi)膜局部撕裂，并受到血液壓力的沖擊，導(dǎo)致內(nèi)膜逐漸擴(kuò)展和破裂，使血流受到影響，進(jìn)而在動脈內(nèi)形成真假兩腔，最后引起撕裂的一系列表現(xiàn)。主動脈夾層臨床表現(xiàn)變化多端，缺乏特異性，早期誤診率、漏診率高。近年來，由于MSCTA的廣泛應(yīng)用，大幅度的提高了診斷水平，為主動脈夾層患者得到積極治療贏得了寶貴時間，提高了主動脈夾層患者的生活質(zhì)量，降低了該病的病死率[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2011年6月至2015年12月，我科對74例臨床懷疑AD的患者進(jìn)行MSCTA檢查，36例確診為主動脈夾層（AD），按DeBaKey分型，Ⅰ型9例、Ⅱ型5例、Ⅲ型22例。年齡最小22歲，最大84歲，平均年齡57.5歲；男性56例，女性18例。男性明顯多于女性。

1.2 病因：病因至今尚不明確，具文獻(xiàn)報(bào)道該病與以下因素有關(guān)：①80%以上的AD患者有高血壓病史，不少患者有囊性中層壞死；②遺傳性疾?。厚R凡綜合征中動脈囊性中層壞死頗常見，發(fā)生主動脈夾層的機(jī)會也多；其他遺傳性疾病如特納（Turner）綜合征、埃-當(dāng)（Ehers-Danlos）綜合征，也有發(fā)生AD的趨勢。③AD還易發(fā)生在妊娠期，其原因妊娠時由于內(nèi)分泌變化使動脈結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而易裂開。④外傷也可致AD的發(fā)生。

1.3 臨床表現(xiàn)：①疼痛，表現(xiàn)為劇烈疼痛，撕裂樣疼痛，可伴有惡心、嘔吐、大汗淋漓、胸悶、頭昏等。②不同程度的高血壓。③心血管系統(tǒng)疾病癥狀。④神經(jīng)癥狀：聲嘶、進(jìn)食哽咽感、腹脹等。⑤壓迫癥狀：雙側(cè)肢體或一側(cè)肢體乏力、麻木或癱瘓，雙側(cè)下肢浮腫等。

2 方法

2.1 研究方法：將36例主動脈夾層患者的臨床資料綜合整理，進(jìn)行MSCTA檢查，并將其結(jié)果進(jìn)行分析，對27例進(jìn)行追蹤，判斷其檢查的準(zhǔn)確性和可靠性，術(shù)后再次進(jìn)行MSCTA復(fù)查，對預(yù)后效果進(jìn)行評估（圖7、8）。

2.2 一般方法：應(yīng)用西門子SⅠMENS Emotion 6多層螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描范圍從胸廓入口-主動脈弓-腹主動脈分叉-髂動脈分叉，用高壓注射器以4.0ML/S的速度注射碘佛醇對比劑100ML進(jìn)行掃描。掃描層厚5 mm，管電壓110 kV，球電流100 MAs，準(zhǔn)直器6 mm×2.0 mm，螺距2.0 mm。視野36 cm，距陣512×512，重建薄層1.25 cm。

2.3 圖像后處理：對所有圖像進(jìn)行后處理，將薄層重建圖象導(dǎo)入Syngo軟件工作站，采用不同的重建方法：MⅠP（最大密度投影）、MPR（多平面重組）、SSD（表面遮蓋顯示）、VR（容積再現(xiàn)）進(jìn)行重建獲得CTA圖像及三維重建圖象。MPR、CPR重建明顯顯示其內(nèi)膜破口位置和內(nèi)膜撕裂累及范圍；VRT和MⅠP可以顯示血管的全輪廓，MPR和CPR對主動脈夾層內(nèi)膜結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)顯示很好。

3 結(jié) 果

74例臨床疑似患者中36例患者均清晰顯示主動脈夾層病變及復(fù)雜的解剖關(guān)系，主動脈的全程及分支、血管雙腔、內(nèi)膜片、破口部位、累積范圍、夾層的旋轉(zhuǎn)方向、血栓的形成等，并對22例患者，進(jìn)行了有效的治療，效果滿意。按DeBaKey分型，Ⅰ型9例、Ⅱ型5例、Ⅲ型22例。

3.1 主動脈夾層的CT征象：①雙腔征：增強(qiáng)后真假腔同時顯影，真腔-主動脈內(nèi)膜的血管腔；假腔-主動脈內(nèi)膜外側(cè)形成的腔，升主動脈假腔通常位于前方，而降主動脈則位于后方，增強(qiáng)直徑小于正常。②內(nèi)膜征：平掃時見兩腔之間有一條線型透亮影，增強(qiáng)掃描成彎曲狀，中膜分離的內(nèi)膜位于真-假腔之間，形成內(nèi)膜片。假腔近端破口為入口，遠(yuǎn)端破口為出口，假腔血流較慢，增強(qiáng)掃描動脈期密度常低于真腔。③內(nèi)膜鈣化移位，可發(fā)現(xiàn)剝離的內(nèi)膜；④主動脈局部擴(kuò)張；⑤主動脈外周滲漏，心包、縱隔積血。⑥主動脈夾層與周圍器官的關(guān)：心腔、氣管、肺、食道及腹腔臟器受壓移位。

3.2 主動脈夾層的分型：目前主動脈夾層（AD）的分型方法主要有兩種，一種是Stanfoyd分型：累及升主動脈的AD為A型，不累及升主動脈的為B型；另一種分析為DeBaKey分型，Ⅰ型為內(nèi)膜口位于升主動脈，夾層累積升主動脈、主動脈弓、降主動脈或/和腹主動脈及更小分支（圖1、2）；Ⅱ型內(nèi)膜口位于升主動脈，夾層僅累及升主動脈（圖3、4）；Ⅲ型內(nèi)膜口位于左鎖骨下動脈以及降主動脈（圖5、6）。本文所用的為BaKey分型法。

3.3 主動脈夾層分支血管受累情況：主要累及頭壁干、頸總動脈、鎖骨下動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、雙腎動脈、與脊髓有關(guān)的肋間動脈、髂總動脈等，引起相應(yīng)組織灌注不良。

4 MSCTA在診斷AD中與其他檢查方法的比較

4.1 與DSA檢查方法的對比：在檢查AD中，DSA雖為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA屬于有創(chuàng)檢查，有并發(fā)癥等較多弊病。且只能顯示對比劑充盈管強(qiáng)的情況，當(dāng)假腔無對比劑充盈時，對假腔顯示不完全，且無法顯示內(nèi)膜片的大小和形態(tài)。

4.2 與MRⅠ檢查方法的對比：MRⅠ檢查速度較慢，時間長，費(fèi)用昂貴，不能用于檢查裝有心臟起搏器或有金屬異物的患者，同時受操作者技術(shù)水平的影響也較大，對于支架植入術(shù)后的療效評估及出現(xiàn)的并發(fā)癥及再次治療方案的制定具有較大的局限。

4.3 與B超檢查方法的對比：B超作為主動脈夾層篩查有一定的臨床意義，具文獻(xiàn)報(bào)道，B超對Ⅰ型敏感度達(dá)88%，對Ⅱ型、Ⅲ型敏感度較低，此項(xiàng)檢查受以下因素的影響：①患者自身因素：肥胖，肺氣腫，胸廓畸形，腸氣等。②回聲信號丟失，如降主動脈的檢查需從胸骨上窩觀察，因分辨率降低而漏診。③由于透聲高及圖像質(zhì)量的限制，所以B超較難清晰、完整地顯示整個的主動脈全貌。因此其診斷受到一定的限度。

5 討 論

主動脈夾層是一種極為兇險、嚴(yán)重危急人類生命健康的主動脈疾患，被認(rèn)為是心血管疾病最致命的急診之一。隨著人們生活水平的不斷提高，三高人群及外傷患者的日趨增多，目前對高血壓的有效控制不佳至使主動脈夾層發(fā)病率越來越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)目前主動脈夾層（AD）的發(fā)生率已達(dá)到5～10例/萬人，且居高不下。主動脈夾層（AD）早期診斷及早期治療是降低病死率的關(guān)鍵。MSCTA具有無創(chuàng)、快速、薄層、容積掃描等特點(diǎn)。我科使用SⅠMENS Emotion 6多層螺旋CT機(jī)對主動脈進(jìn)行容積掃描后薄層重建，將薄層重建圖象導(dǎo)入Syngo軟件工作站，采用不同的重建方法進(jìn)行重建獲得圖象，從不同角度立體、直觀的觀察主動脈夾層的破口。MSCTA通過MPR、CPR重建顯示其內(nèi)膜破口位置和內(nèi)膜撕裂累及范圍，VRT和MⅠP可以顯示血管的全輪廓，MPR和CPR對主動脈夾層內(nèi)膜結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)顯示很好。MSCTA通過不同重建方法的綜合分析，得出較為準(zhǔn)確的診斷，有效地指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療計(jì)劃和方案，為患者贏得治療的最佳時機(jī)。隨著多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT重建技術(shù)在各個系統(tǒng)中應(yīng)用越來越廣泛，總之MSCTA及后處理技術(shù)在主動脈夾層病變診斷中的臨床應(yīng)用價值較高，明顯提高了診斷率，能有效地指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療計(jì)劃和方案并對術(shù)后進(jìn)行評估。

圖2 DeBaKeyⅠ型，失狀位

圖3 DeBaKeyⅡ型，曲面重建

圖4 DeBaKeyⅡ型，CTA（血管成像）

圖5 DeBaKeyⅡ型，最大密度投影

圖6 DeBaKeyⅢ型，失狀位

圖7 DeBaKeyⅢ型，支架術(shù)冠狀位

圖8 DeBaKeyⅢ型，支架術(shù)CTA

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