曾凱輝 莫 力 趙子良

（1 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510120；2 廣州醫(yī)科大學附屬武警醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510507）

不同劑量右旋美托咪啶復合曲馬多在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（m-PCNL）自控靜脈鎮(zhèn)痛中的觀察

曾凱輝1莫 力2趙子良1

（1 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510120；2 廣州醫(yī)科大學附屬武警醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510507）

目的 分析比較不同劑量右旋美托咪啶復合曲馬多在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（m-PCNL）術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛中的臨床效果。方法選取我院ASAⅠ～Ⅱ擇期行m-PCNL患者90例。隨機數(shù)字法分為3組。T組為對照組，給予生理鹽水＋曲馬多＋止吐藥靜脈自控鎮(zhèn)痛泵；實驗組D1組和D2組為右美托咪啶+生理鹽水＋曲馬多＋止吐藥靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。觀察患者術后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）血壓、視覺模擬疼痛評分（VAS），應用采用ELⅠSA法檢測血漿腎上腺素與去甲腎上腺素濃度，記錄48 h內不良反應情況。結果 與T組比較，D1、D2組術后T2、T3 VAS對照顯著降低；與D1組比較，D2組T2、T3VAS對照降低；與T組比較，D1組及D2組術后腎上腺素、去甲腎上腺素于T2、T3、T4組均明顯降低；與D1組比較，D2組T2、T3VAS對照降低；D1組、D2組不良反應發(fā)生率明顯低于T組。結論 不同劑量右旋美托嘧啶復合曲馬多在m-PCNL術后鎮(zhèn)痛的效果顯著，右美托咪啶2 μg/kg+曲馬多500 mg+托烷司瓊5 mg +0.9%氯化鈉注射液稀釋到100 mL既可以提供滿意鎮(zhèn)痛，又可以減少不良反應，可以安全應用于臨床。

右旋美托咪啶、曲馬多、m-PCNL、自控靜脈鎮(zhèn)痛

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（m-PCNL）是目前臨床上最常用治療腎結石的手術方式。根據(jù)文獻[1]顯示，m-PCNL術后疼痛仍然存在，術后實施鎮(zhèn)痛有利于減少患者躁動，促進患者術后恢復，同時達到避免副損傷的目的。使用理想的鎮(zhèn)痛模式，既能夠減輕患者的疼痛，又能夠減少不良反應率的發(fā)生，對改善患者的生活質量，提高患者對醫(yī)師滿意度至關重要。右旋美托咪定是一種新型的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)興奮的藥理特性，且作用時間快、不良反應率低，解決了呼吸抑制帶來的風險而備受臨床醫(yī)師關注。但如何合理的在臨床中應用，至今沒有一個統(tǒng)一的標準。本研究觀察不同劑量右旋美托咪啶復合曲馬多在m-PCNL術后自控鎮(zhèn)痛的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理會批準，事先與患者已簽鎮(zhèn)痛知情同意書。選取2015年1月至2015年6月我院擇期行m-PCNL，ASAⅠ～Ⅱ（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會病情分級），年齡18～60歲，剔除有藥物過敏史、藥物濫用史及有慢性疼痛病史的患者，排除合并支氣管哮喘、肺源性心臟病、顱腦損傷、嚴重肝功能減退、凝血功能障礙、血小板減少等。將90例患者隨機數(shù)字法分為對照T組、觀察D1組、觀察D2組。術前30分肌注阿托品0.5 mg，所有患者采用全憑靜脈全麻。入室后開放上肢靜脈外周補液通路，輸注乳酸林格氏液10～15 mL/（kg?h），根據(jù)NⅠBP調整。常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、NⅠBP和BⅠS，麻醉誘導依次使用丙泊酚（1.5～2 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）以及順阿曲庫銨（0.2 mg/kg）靜脈推注后氣管插管，維持麻醉使用丙泊酚5～7 mg/（kg?h），維持BⅠS值在45～65、瑞芬太尼0.05 μg/（kg?min）。所有患者術后均順利拔管，于復蘇室觀察后接鎮(zhèn)痛泵回病房，如果患者術后24 h內再次行手術則退出本研究。

1.2 方法：T組為曲馬多500 mg +托烷司瓊5 mg，D1組為右旋美托咪啶2 μg/kg+曲馬多500 mg +托烷司瓊5 mg；D2組為右旋美托咪啶4 μg/kg+曲馬多500 mg +托烷司瓊5 mg。每組劑量為100 mL，術后鎮(zhèn)痛通過外周靜脈持續(xù)泵注給藥，負荷量2 mL，每小時持續(xù)泵注量2 mL，PCA劑量2 mL，持續(xù)觀察48 h，觀察患者術后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分，血漿兒茶酚胺的檢測：分別于術后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）各抽取靜脈血5 mL，注入含7.5%EDTA二鈉30 μL和抑肽酶40 μL的試管中，混勻，4 ℃3000 rpm離心10 min，分離血漿，置于-80 ℃保存待測。采用ELⅠSA法檢測血漿腎上腺素與去甲腎上腺素濃度（《人兒茶酚胺檢測試劑盒》由上海玉博生物科技有限公司提供）記錄48 h內不良反應情況。

1.3 評價指標：評分用視覺模擬疼痛評分（VAS）評價患者術后1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）的鎮(zhèn)痛評分，VAS是患者在安靜平臥下，采用一評價尺判斷疼痛程度，從無痛到難以忍受用0～10 cm表示。評分標準：0分表示沒有疼痛，2～3分或安靜入睡表示優(yōu)良，4～5分為基本滿意，＞5分為不滿意，10分為無法忍受的疼痛。

1.4 統(tǒng)計學分析：將本次研究得到的臨床數(shù)據(jù)全部輸入SPSS19.0系統(tǒng)進行了統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準（±s）差示，組間比較采用單因素方差分析；t檢驗和χ2檢驗，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 結 果

2.1 三組患者一般資料、手術時間和麻醉時間比較：見表1。P＞0.05差異無統(tǒng)計學意義。

表1 三組患者一般資料、手術時間和麻醉時間的比較（s ）

表1 三組患者一般資料、手術時間和麻醉時間的比較（s ）

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2.2 三組患者術后VAS評分比較：見表2。與T組比較，D1、D2組術后T2、T3 VAS對照顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與D1組比較，D2組T2、T3VAS對照顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 三組患者術后VAS評分比較（±s）

表2 三組患者術后VAS評分比較（±s）

注：與T組相比，aP＜0.05；與D1組相比，bP＜0.05

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2.3 三組患者血漿腎上腺素、去甲腎上腺素比較：見表3。同樣與T組相比，D1組及D2組術后腎上腺素、去甲腎上腺素于T2、T3、T4組均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 三組患者血漿腎上腺素、去甲腎上腺素比較（ng/L，±s）

表3 三組患者血漿腎上腺素、去甲腎上腺素比較（ng/L，±s）

注：與T組相比，aP＜0.05

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2.4 三組患者各時點MAP比較：見表4。三組患者各時點MAP比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 三組MAP比較

2.5 三組不良反應比較：見表5。D1組、D2組不良反應發(fā)生率明顯低于T組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 三組不良反應發(fā)生率比較

3 討 論

在我國，曲馬多廣泛應用于靜脈PCⅠA。已有臨床研究驗證了曲馬多靜脈PⅠCA應用的安全性和有效性[2-3]。曲馬多藥理作用的主要特點在于它的雙重機制，即不僅通過與阿片受體結合，激活阿片系統(tǒng)從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時，曲馬多還對去甲腎上腺素和5-羥色胺兩條下行痛覺抑制傳導通路產(chǎn)生影響[4]。但是大劑量的靜脈使用曲馬多通過大量的激活體內的5-HT3受體后導致患者惡心嘔吐，不利于患者術后恢復。

右旋美托咪定作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體（α2-AR），對α2腎上腺素受體的親和力是可樂定的8倍。它的主要作用是抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動的效應，其他作用還包括止涎、抗寒戰(zhàn)和利尿等。右旋美托咪定的鎮(zhèn)痛作用主要是作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素能受體，使細胞膜超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導。此外還通過中樞水平產(chǎn)生作用：與腦干藍斑的α2受體結合后，終止了疼痛信號的傳導；抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。此外，右旋美托咪定還能顯著的減少術后惡心嘔吐、躁動、寒戰(zhàn)的發(fā)生。

目前，右旋美托咪定已在多類手術及術后鎮(zhèn)痛泵中開展使用[5-7]。本研究主要通過右旋美托咪定靜脈泵入的鎮(zhèn)靜作用同時輔助曲馬多鎮(zhèn)痛。本研究中，與T組相比，實驗組術后腎上腺素、去甲腎上腺素于T2、T3、T4組均明顯降低，與右旋美托咪定的抗應激反應作用，減少兒茶酚胺和炎性因子的釋放有關。但是在本研究中，兩組使用右旋美托咪定的患者，在圍術期血漿中兒茶酚胺的濃度并沒有顯示差異，3組術后各個觀察點生命體征并沒有顯示出差異有統(tǒng)計學意義，可能與例數(shù)較少有關。已經(jīng)有資料在臨床中應用大劑量右美托咪定組較小劑量右美托咪定組在臨床鎮(zhèn)靜評分和生理激素水平方面也顯示出更優(yōu)異的表現(xiàn)[8]。此外，通過本研究得出，在靜脈PCⅠA中加入右旋美托咪定還能降低曲馬多的不良反應，減少多汗、惡心、嘔吐、眩暈、口干、疲勞等不良反應的發(fā)生率。本研究兩組不同劑量右旋美托咪定在m-PCNL術后鎮(zhèn)痛泵中的使用，右旋美托咪定組較T組展現(xiàn)出了良好的鎮(zhèn)痛效果，患者更加舒適，不良反應較少，滿意度更高，預后更良好。但與D1組比較，D2組T2、T3VAS對照顯著降低，有過度鎮(zhèn)痛風險，臨床中值得注意。

在本研究過程中，兩組劑量右旋旋美托咪啶組未見說明書及相關文獻報道的患者低血壓、心動過緩及口干等不良反應，推測可能與使用劑量有關。本研究的劑量為右旋美托咪啶2 μg/kg+曲馬多500 mg+托烷司瓊5 mg在m-PCNL術后鎮(zhèn)痛取得良好臨床效果的同時，不良反應發(fā)生顯著降低，為右旋美托咪定在術后無生命儀器實時監(jiān)護條件下在鎮(zhèn)痛泵中的使用提供了參考。

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1671-8194（2017）14-0128-02