王 偉 劉 歡

（1 山東省棗莊市婦幼保健院外科，山東 棗莊 277100；2 山東省棗莊礦業(yè)集團棗莊醫(yī)院外科，山東 棗莊 277100）_

對比經(jīng)臍單一切口和傳統(tǒng)4孔腹腔鏡手術(shù)治療兒童膽總管囊腫的效果

王 偉1劉 歡2

（1 山東省棗莊市婦幼保健院外科，山東 棗莊 277100；2 山東省棗莊礦業(yè)集團棗莊醫(yī)院外科，山東 棗莊 277100）_

目的 比較對膽總管囊腫患兒行經(jīng)臍單一切口和傳統(tǒng)4孔腹腔鏡手術(shù)的臨床效果。方法 本次研究對象來源于我院兒科收治的膽總管囊腫患兒74例，依據(jù)手術(shù)方式分組，其中對照組（n=37）接受傳統(tǒng)4孔腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組（n=37）接受經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)治療，比較兩組臨床效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間稍長于對照組，術(shù)中出血量更少，隨訪后發(fā)現(xiàn)手術(shù)瘢痕消退更快，對比P＜0.05。結(jié)論 相較于傳統(tǒng)4孔腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)治療兒童膽總管囊腫臨床效果更優(yōu)，值得推廣。

經(jīng)臍單一切口；腹腔鏡手術(shù)；兒童膽總管囊腫

膽總管囊腫為臨床發(fā)生率較高的先天性膽道疾病，其病變?yōu)槟懣偣苣覡顢U張，可存在肝內(nèi)膽管擴張伴隨癥，臨床主要有黃疸、腹痛及腹部包塊等表現(xiàn)。年齡＜10歲兒童為該病高發(fā)人群，且相較于男童，女童發(fā)生率更高。出現(xiàn)該病后一定要盡快手術(shù)治療，以緩解阻塞性黃疸或膽道感染誘發(fā)的膽汁性肝硬化[1]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療該病療效確切，但是創(chuàng)傷大，嚴重影響患兒腹部臟器功能，恢復(fù)時間長，并發(fā)癥多。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床逐漸引入腹腔鏡手術(shù)治療兒童膽總管囊腫。傳統(tǒng)4孔腹腔鏡手術(shù)切口多，術(shù)后易留下瘢痕，與逐漸提升的美學(xué)要求不符。為此臨床開始采用經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)，切口小且恢復(fù)快，廣受臨床青睞。為比較對膽總管囊腫患兒行兩種術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)將患兒74例納入本研究中，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究對象來源于我院兒科2010年10月至2011年10月收治的膽總管囊腫患兒74例，術(shù)前均行CT、B超等檢查后確診。依據(jù)手術(shù)方式分組，對照組37例中11例為男性患者，26例為女性患者；年齡為3個月～12歲，平均（4.7±1.5）歲。觀察組37例中10例為男性患者，27例為女性患者；年齡為5個月～11歲，平均（4.4±1.2）歲。兩組患兒在年齡、性別上對比無明顯差異（P＞0.05），具有均衡性。

1.2 手術(shù)方法：觀察組行經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)，患兒平臥，頭高腳低，操作者與助手分別站于患兒兩腿間與左側(cè)，作縱形切口于臍部，而后橫向拉伸，將操作trocar及鏡頭置入，分別為加長鏡頭（30°，5 mm）與傳統(tǒng)操作器械（3 mm）。6～12 mm Hg為CO2氣腹壓。經(jīng)膽囊底漿膜層與腹壁穿入2-0絲線并將膽囊懸吊，對膽囊行穿刺，主要用20號套管針，行膽道造影。再取1根2-0絲線，經(jīng)由肝總管近端與腹壁將肝門部暴露。若膽總管囊腫巨大，則再取1根2-0絲線，經(jīng)腹壁懸吊，放置于囊腫前壁中部?？蓪⒃摻z線針側(cè)暫時留于體內(nèi)，順著囊腫游離，由外至內(nèi)，從近至遠，接力式縫合懸吊于后壁。助手結(jié)合實際情況對牽拉懸吊線方向及力度予以調(diào)整，且在游離囊腫后壁與遠端時發(fā)揮協(xié)助作用。游離時需將囊腫前壁切開，將內(nèi)容物清除便于開展后期操作。于胰膽合流水平處橫斷囊腫遠端，防止意外損傷胰管。為清除共同管內(nèi)蛋白栓，需將8號尿管從傳統(tǒng)操作器械中置入并至共同管，將生理鹽水注入以清除。若患兒膽總管遠端較狹窄無需結(jié)扎殘端，反之需結(jié)扎避免胰漏。游離囊腫近端，肝門為終點，橫斷，主要順著囊腫上緣。腹腔鏡鏡頭對肝內(nèi)膽管進行探查，肝管擴大成形術(shù)處理合并肝管狹窄者，即縱向劈開肝管前壁，再橫向縫合于Roux膽支。將囊腫中結(jié)石或蛋白栓清除，順著漿膜下將膽囊切除。將懸吊線保留，便于空腸吻合肝管時將肝門暴露。依據(jù)臍部與肝門直線距離確定個體化短空腸Roux膽支長度，從結(jié)腸后隧道將該膽支送往肝門，連續(xù)縫合于肝管空腸端側(cè)。1～2 cm為年長兒吻合口直徑，0.5～1 cm為新生兒直徑，防止吻合口狹窄。選擇性放置引流管，術(shù)畢。

對照組行傳統(tǒng)4孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢查對膽道解剖狀況予以了解，全麻后仰臥，抬高頭部。切開臍環(huán)旁進腹，將Trocar 5 mm放入，構(gòu)建CO2氣腹，再將Trocar 3 mm放于右上腹腋前線肋緣下，將2個Trocar 5 mm放入左上腹腹直肌及右中腹直肌外緣，切除膽囊后可吸收線縫合，常規(guī)引流，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。隨訪3～4年，觀察手術(shù)瘢痕消退情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：統(tǒng)計學(xué)處理本組數(shù)據(jù)主要應(yīng)用軟件SPSS20.0，用標(biāo)準差（±s）以及均數(shù)（±）表示計量資料，組間對比用t檢驗，對比以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果對比：見表1。

表1 兩組手術(shù)效果對比（±s）

表1 兩組手術(shù)效果對比（±s）

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2.2 兩組手術(shù)瘢痕消退時間對比：對照組術(shù)后3年依然可見瘢痕，觀察組術(shù)后1個月便消退，對比P＜0.05。

3 討 論

當(dāng)前臨床尚未明確先天性膽總管囊腫病因，多認為關(guān)聯(lián)于遺傳性因素、原始膽總管發(fā)育異常、膽總管遠端狹窄或缺乏壁神經(jīng)節(jié)細胞、膽胰管合流異常及病毒感染等[2]。當(dāng)前治療該手術(shù)標(biāo)準術(shù)式為完全切除囊腫并肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)，大量研究證實[3-4]其二次手術(shù)率更低，并發(fā)癥更少。腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展使得臨床諸多外科醫(yī)師逐漸推廣腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式治療膽總管囊腫。該術(shù)式優(yōu)勢在于有清晰視野，可準確操作。腹腔鏡鏡頭可向肝門深入，清晰暴露視野；腹腔鏡還可將組織擴大4～8倍，將門靜脈、肝動脈及囊腫周邊血管顯示出來，有利于手術(shù)操作，且出血量更少，防止損傷周邊毛細血管。因膽總管囊腫高發(fā)于女童，而傳統(tǒng)四孔法腹腔鏡手術(shù)需作多個操作孔，瘢痕愈合時間長，不符合逐漸提升的美觀要求，故而臨床仍需探索創(chuàng)傷小且效果好的術(shù)式。

單一切口腹腔鏡手術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于普外科，在小兒外科該術(shù)式亦得到廣泛應(yīng)用，比如單純性闌尾炎闌尾切除術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、脾腎切除術(shù)、胃底折疊術(shù)及膽囊切除術(shù)等，將瘢痕與創(chuàng)傷進一步縮小，外觀優(yōu)勢明顯，實現(xiàn)“視覺無瘢痕”效果。但該術(shù)式也具備局限性，即腹腔內(nèi)難以充分暴露術(shù)野，器械操作時有較小活動度、易碰撞、鏡頭幾乎平行于手術(shù)器械等，導(dǎo)致血管與腸道損傷風(fēng)險增加，為此該術(shù)式對外科醫(yī)師要求十分高，不僅要求有豐厚扎實的肝膽外科經(jīng)驗，還需熟精通腹腔鏡技術(shù)，且團隊間能夠密切配合，由此才可減少手術(shù)并發(fā)癥。為成功實行經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)，還需合理選擇手術(shù)時機?；純簯?yīng)盡早接受根治術(shù)，避免感染反復(fù)致使囊腫嚴重粘連于周邊組織，導(dǎo)致術(shù)中血管損傷風(fēng)險與游離難度增加。該術(shù)式助手不會抓鉗牽拉暴露，難以游離囊腫后壁與遠端與吻合后壁，尤其是膽總管囊腫巨大患兒。經(jīng)腹壁牽引線牽引囊腫不同部位時助手需于體外對牽引方向及力度予以調(diào)整，確保暴露術(shù)野與手術(shù)空間足夠，便于吻合后壁并游離囊腫，減少損傷風(fēng)險。

單一切口腹腔鏡手術(shù)中還有一個難點即打結(jié)，吻合肝管空腸端側(cè)時雙針縫線臂長為15 cm，再加之鏡頭幾乎平行于操作器械，二者易互相碰撞。為此本組用加長鏡頭，可減少操作難度。以往在游離臍周筋膜時多過度，目的在于增加器械活動度，但實則不必要，因會對傷口外觀與臍部血液供應(yīng)產(chǎn)生影響。水平牽拉臍部切口后將放置trocar隧道，臍周筋膜適當(dāng)游離不僅可確保器械活動空間足夠，還能夠保證術(shù)后有接近正常的臍部外觀。學(xué)者提出因本術(shù)式操作更精細，難度更大，為此手術(shù)時間也更長，本組觀察組為（262.7±18.2）min，長于對照組（P＜0.05），證實該結(jié)論[5]。此外，隨訪后發(fā)現(xiàn)觀察組瘢痕術(shù)后1個月就消退，而對照組術(shù)后3年仍清晰可見，說明單一切口手術(shù)與當(dāng)前逐漸提升的美學(xué)要求更相符。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)4孔腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)臍單一切口腹腔鏡手術(shù)治療兒童膽總管囊腫臨床效果更優(yōu)，術(shù)后瘢痕愈合速度更快，且外觀更優(yōu)，值得推廣。

[1] 刁美,葉茂,李龍,等.經(jīng)臍單一切口和傳統(tǒng)腹腔鏡治療小兒膽總管囊腫的對比研究[J].中華小兒外科雜志,2014,35(12):929-932.

[2] 高志剛,鈄金法,熊啟星,等.腹腔鏡膽總管囊腫切除肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥分析[J].中華小兒外科雜志, 2014,35(6):424-428.

[3] 侯文英,李龍,明安曉,等.經(jīng)臍單一切口腹腔鏡先天性膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)技巧[J].中華小兒外科雜志, 2013,34(7):497-500.

[4] 于增文,王文博,李索林,等.復(fù)合型膽總管囊腫的腹腔鏡手術(shù)治療[J].中華普通外科雜志,2011,26(6):481-484.

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