劉 鋒

（貴州省黔西南州人民醫(yī)院骨科二病區(qū)，貴州 興義 562400）

閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折

劉 鋒

（貴州省黔西南州人民醫(yī)院骨科二病區(qū)，貴州 興義 562400）

目的 研究閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 采用回顧性分析自2013年5月至2015年4月采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折36例。取俯臥位，將患側(cè)前臂懸于床邊，在C臂透視下閉合復(fù)位后分別從內(nèi)外側(cè)或從外側(cè)行克氏針固定。結(jié)果 本組手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均75 min。全部患者閉合復(fù)位均獲得成功。36例患者得到隨訪，時(shí)間10～12個(gè)月，平均11個(gè)月。末次隨訪時(shí)36例骨折均愈合，未發(fā)生肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，未發(fā)生尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷?；紓?cè)肘關(guān)節(jié)伸直-15°～5°，平均-5°；患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲105～140°，平均126°。結(jié)論 閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童GarlandⅡ、Ⅲ型移位肱骨髁上骨折復(fù)位良好，手術(shù)療效確切。

閉保復(fù)位；克氏針；內(nèi)固定；肱骨髁上骨折

兒童肱骨髁上骨折是最常見的肘關(guān)節(jié)損傷。對(duì)于GarlandⅠ型多采用復(fù)位石膏托外固定治療。而目前對(duì)于GarlandⅡ、Ⅲ型多采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。本研究采用回顧性分析自2013年5月至2015年4月行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療GarlandⅡ、Ⅲ型移位肱骨髁上骨折36例，觀察術(shù)后療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組36例，男20例，女16例；年齡2.0～13.0歲，平均6歲3個(gè)月。左側(cè)17例，右側(cè)19例。骨折按Garland分型：Ⅱ型14例、Ⅲ型22例。受傷距手術(shù)時(shí)間為1～3d，平均1.6 d。均不合并其他部位骨折，無(wú)尺神經(jīng)及橈神經(jīng)損傷，未合并血管損傷。

1.2 手術(shù)方法：全麻或臂叢麻醉，麻醉滿意后，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，C臂透視手法整復(fù)，先復(fù)位側(cè)方錯(cuò)位，然后矯正前后和旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位。整復(fù)后達(dá)到功能復(fù)位。遠(yuǎn)斷端旋后錯(cuò)位，整復(fù)后前臂放在旋前位；相反，前臂放在旋后位，屈肘90°。各用1枚直徑1.0 mm克氏針從內(nèi)外側(cè)與肱骨干成50°鉆入，穿透對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)，尺偏的骨折，鉆入骨折線時(shí)，用力把遠(yuǎn)骨折端外翻后再進(jìn)針。內(nèi)上髁進(jìn)針應(yīng)避開尺神經(jīng)。針尾放在皮外折彎、剪斷?；顒?dòng)肘關(guān)節(jié)，了解骨折穩(wěn)定性。術(shù)后上臂石膏托保持屈肘90°，前臂放在中立位固定2周，4周后視骨折愈合情況決定是否拔除克氏針。觀察患肢末梢血運(yùn)情況，一般3 d腫脹減輕可出院。

1.3 觀察指標(biāo)：隨訪拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位放射片，骨愈合時(shí)間，肘關(guān)節(jié)有無(wú)畸形，屈伸活動(dòng)度。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均75 min。全部患者閉合復(fù)位均獲得成功。36例患者得到隨訪，時(shí)間10～12個(gè)月，平均11個(gè)月。末次隨訪時(shí)36例骨折均愈合，未發(fā)生肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，未發(fā)生尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷?；紓?cè)肘關(guān)節(jié)伸直-15°～5°，平均-5°；患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲105°～140°，平均126°。圖1為術(shù)前正側(cè)位片，圖2為術(shù)后正側(cè)位片。按Flynn臨床功能評(píng)定[2-3]對(duì)患肘功能評(píng)價(jià)，優(yōu)24例：丟失攜提角及肘關(guān)節(jié)伸屈功能在0°～5°；良7例：丟失攜提角及肘關(guān)節(jié)伸屈功能在5°～10°；可4例：丟失攜提角及肘關(guān)節(jié)伸屈功能在10°～15°；差1例：丟失攜提角及肘關(guān)節(jié)伸屈功能＞15°。優(yōu)良率為90.0%。

圖1 術(shù)前正側(cè)位片

圖2 術(shù)后正側(cè)位片

3 討 論

兒童肱骨髁上骨折為肘關(guān)節(jié)常見骨折，占肘部骨折的30%～40%[1]，多集中在10歲以下，常合并神經(jīng)及血管損傷，如果處理不佳，可能會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)障礙、關(guān)節(jié)畸形及缺血性攣縮等，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)分型為伸直型和屈曲型，而國(guó)外采用Garland分型。GarlandⅠ型為非移位骨折，Ⅱ型位部分移位，Ⅲ型為完全移位的骨折。此分型對(duì)于治療指導(dǎo)意義更佳。對(duì)于GarlandⅠ型多采用復(fù)位石膏托外固定治療。而目前對(duì)于GarlandⅡ、Ⅲ型多采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療。單純石膏固定，腫脹消退后骨折再錯(cuò)位，反復(fù)手法復(fù)位可能造成骨折端卡壓軟組織，骨不連及功能障礙。在畸形位置愈合，骨痂過(guò)度生長(zhǎng)，持續(xù)腫脹，外固定時(shí)間長(zhǎng)，不能早期屈伸活動(dòng)，造成關(guān)節(jié)僵硬。閉合復(fù)位克氏針固定在C臂透視下復(fù)位，完全糾正遠(yuǎn)骨折斷端的內(nèi)旋（旋前移位）、及內(nèi)移（尺偏移位），尺偏骨折手法整復(fù)，使遠(yuǎn)斷端外翻狀態(tài)下穿克氏針固定，可以預(yù)防肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻的發(fā)生。克氏針采用交叉固定，4周內(nèi)石膏托外固定，4周后去除石膏早期鍛煉，骨折不再錯(cuò)位，肘關(guān)節(jié)屈伸恢復(fù)良好。針尾留在皮外，拔除克氏針?lè)奖?，不用麻醉及住院即可拔出。本組3例出現(xiàn)針孔感染，換藥及引流，感染恢復(fù)，骨愈合良好。所以此手術(shù)需注意細(xì)節(jié)，需要透視確認(rèn)。此研究中1例較差的為尺側(cè)塌陷型肱骨髁上骨折，由于尺側(cè)骨質(zhì)粉碎，拔出克氏針后出現(xiàn)了復(fù)位丟失，輕度的肘內(nèi)翻畸形，對(duì)于此型骨折可延長(zhǎng)固定時(shí)間聯(lián)合復(fù)位時(shí)遺留外翻。

應(yīng)用閉合復(fù)位克氏針固定治療兒童GarlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的首選的方法；對(duì)于開放骨折、陳舊的骨折、合并血管或者神經(jīng)損傷者，應(yīng)開放復(fù)位固定。閉合復(fù)位克氏針固定的適應(yīng)證：①兒童GarlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折；②反復(fù)整復(fù)骨折端不穩(wěn)定者；③石膏固定后骨折再錯(cuò)位者。方法操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，固定牢固，無(wú)需特殊器械，普通C臂透視下也可開展。但也存在一定不足，需要一定的學(xué)習(xí)曲線，反復(fù)X線照射等不利，對(duì)于腫脹明顯的及合并血管神經(jīng)損傷的可能不適合。

總之，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童GarlandⅡ、Ⅲ型移位肱骨髁上骨折復(fù)位良好，手術(shù)療效確切。值得廣泛推廣，但此研究樣本量較小，尚缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2005:421.

[2] 楊建平,劉寶琨,張質(zhì)彬,等.閉合復(fù)位,經(jīng)皮克氏針固定治療兒童完全移位的肱骨髁上骨折[J].中華骨科雜志,1999,19(11):659-661.

[3] Flynn JC,Matthews JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children:sixteen years′experience with longterm follow up[J].J Bone Joint Surg(Am), 1974,56(2):263-272.

R683.41

B

1671-8194（2017）14-0046-02