黃 暉 莊小強(qiáng) 白 宇 陸生林

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

小切口復(fù)位跟骨鎖定鋼板外固定治療跟骨骨折的療效觀察

黃 暉 莊小強(qiáng) 白 宇 陸生林

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

目的 評價經(jīng)跗骨竇切口切開復(fù)位、跟骨鎖定鋼板外固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法 分別采用經(jīng)跗骨竇切口切開復(fù)位、跟骨鎖定鋼板外固定及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方式治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折55例58足。對兩組病例的B?hlers角與Gissane角及足部功能評分（Maryland足部功能評分）、切口并發(fā)癥等進(jìn)行對比分析。結(jié)果 隨訪時間6～30個月，平均15.7個月。每組B?hlers角、Gissane角術(shù)前術(shù)后相比有顯著差異，術(shù)后明顯改善；兩組間B?hlers角、Gissane角術(shù)前術(shù)后相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組間功能評價及優(yōu)良率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；切口并發(fā)癥發(fā)生率對比有顯著差異。結(jié)論 經(jīng)跗骨竇入路、跟骨鎖定鋼板外固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位效果好，手術(shù)損傷小，并發(fā)癥少，是治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種有效方法。

跟骨；骨折；小切口；鎖定鋼板；外固定

目前跟骨骨折的手術(shù)治療方式較多，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定最為常用，療效肯定，但因跟骨外側(cè)面只有一層皮膚覆蓋，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率高，在一定程度上影響了臨床療效。自2011年7月至2015年8月，我院采用經(jīng)跗骨竇小切口切開復(fù)位、跟骨鎖定鋼板皮外固定這一方法治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，獲得滿意療效，并與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組進(jìn)行比較，進(jìn)行分析總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組55例58足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致傷原因：高處墜落傷44例，交通傷11例，均為新鮮閉合性骨折。術(shù)前均拍攝跟骨軸、側(cè)位X線片及CT掃描。骨折分型采用Sanders分型。術(shù)前與患者說明手術(shù)方案，由患者選擇采用經(jīng)跗骨竇切口切開復(fù)位、跟骨鎖定鋼板外固定（外固定組）及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定（內(nèi)固定組）的方式進(jìn)行手術(shù)治療。其中外固定組29例31足，男21例，女8例，年齡16～56歲，SandersⅡ型19足、Ⅲ型12足，受傷至手術(shù)時間為1～10 d。內(nèi)固定組26例27足，男19例，女7例，年齡20～51歲，SandersⅡ型16足、Ⅲ型11足，受傷至手術(shù)時間為7～16 d。兩組年齡、性別、骨折分型具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法。外固定組：采用硬膜外麻醉，下肢上氣囊止血帶，切口于外踝下1 cm橫行切開，長3～5 cm，切開皮層，將腓骨長短肌腱鞘與跟骨外側(cè)壁做銳性分離并向下牽開，經(jīng)切口骨膜下剝離皮瓣暴露出跟骨外側(cè)壁，清理跗骨竇內(nèi)軟組織，將跟骨內(nèi)翻，即可很好的暴露出距下關(guān)節(jié)，翻開跟骨外側(cè)壁的骨折塊，直視下撬起塌陷的距下關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面下方穿入克氏針臨時固定；跟骨結(jié)節(jié)橫穿一枚3.0克氏針，做縱向牽引恢復(fù)跟骨的高度；擠壓跟骨兩側(cè)壁，恢復(fù)跟骨的寬度；同時注意糾正跟骨的內(nèi)外翻畸形，若關(guān)節(jié)面下方骨缺損嚴(yán)重，可植入人工骨，最后復(fù)位外側(cè)壁骨塊。C臂透視觀察復(fù)位良好后，將跟骨解剖鎖定鋼板平放于跟骨外側(cè)，C臂透視下調(diào)整鋼板位置，確保跟骨后關(guān)節(jié)面下方能打入兩枚螺釘，且鋼板各螺釘孔均位于跟骨體內(nèi)，用劃線筆在根骨外側(cè)壁皮膚上標(biāo)記好鋼板螺釘孔位置，鋼板上導(dǎo)向套筒，用2～3枚2.0克氏針經(jīng)導(dǎo)向套筒在對應(yīng)的皮膚標(biāo)記點打人跟骨臨時固定鋼板，使鋼板距皮膚約1.5 cm，上鎖定螺釘固定跟骨骨折。如骨碎塊較小鎖定螺釘無法固定，可用螺釘、克氏針做輔助內(nèi)固定。切口間斷縫合，放置膠片引流。

內(nèi)固定組：經(jīng)跟骨外側(cè)“L”形切口切開，骨膜下銳性剝離皮瓣并向上翻起，暴露出跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)。直視下復(fù)位跟骨骨折，克氏針臨時固定，C臂透視復(fù)位滿意后，用跟骨解剖鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理。外固定組：術(shù)后第2天即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，2周拆線。扶拐患足不負(fù)重行走，每月復(fù)查X線片，待骨折部分愈合后可在門診拆除鋼板螺釘，拆除鋼板時間為2～3個月，拆除鋼板后繼續(xù)部分負(fù)重1～2個月。內(nèi)固定組：拔除引流管后開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，2～3周拆線，術(shù)后3個月攝X線片，確定骨折愈合后逐漸負(fù)重行走。

1.4 觀察項目與方法：收集兩組病例的一般資料、術(shù)后并發(fā)癥并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)對比；通過X線測量術(shù)前、術(shù)后的B?hlers角與Gissane角，數(shù)據(jù)進(jìn)行組內(nèi)、組間比較；兩組病例的療效采用Maryland足部功能評分系統(tǒng)[1]評定，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)對比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，在檢驗水準(zhǔn)α=0.05的基礎(chǔ)上，計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組病例隨訪時間6～30個月，平均15.7個月。外固定組：2例術(shù)后出現(xiàn)釘?shù)揽跐B液，經(jīng)換藥后愈合。無切口感染、壞死，無腓腸神經(jīng)損傷；無畸形愈合。骨折愈合時間3～6個月，平均4個月。內(nèi)固定組：術(shù)后出現(xiàn)切口延遲愈合6足，經(jīng)較長時間換藥后愈合；腓腸神經(jīng)損傷1足；切口邊緣壞死鋼板外露1足，行帶蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。

兩組的一般資料對比無差別（P＞0.05），具有可比性，但兩組間術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率對比有顯著差異（表1）。兩組病例手術(shù)前后B?hlers角、Gissane角測量結(jié)果見表2，每組B?hlers角、Gissane角術(shù)前術(shù)后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后均明顯改善。兩組間B?hlers角、Gissane角術(shù)前術(shù)后對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3），說明兩組手術(shù)復(fù)位效果相當(dāng)。兩組病例術(shù)后Maryland功能評價結(jié)果見表4，兩組間功能評價及優(yōu)良率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 一般資料及并發(fā)癥比較

表2 術(shù)前術(shù)后B?hlers角及Gissane角組內(nèi)比較（x-±s）

表3 術(shù)前術(shù)后B?hlers角及Gissane角組間比較（±s）

?

表4 足部Maryland評分比較

3 討 論

目前認(rèn)為移位＞1 mm的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有手術(shù)指征[2]，手術(shù)方式有：撬拔復(fù)位克氏針固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定（ORⅠF）、外固定架固定、關(guān)節(jié)融合術(shù)等，但跟骨骨折的理想治療方法仍是一個尚未解決的難題。傳統(tǒng)的閉合撬拔復(fù)位術(shù)，不能確保關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，也不能達(dá)到牢固固定的效果。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是目前多數(shù)骨科醫(yī)師首選的治療方法，但在治療過程中也存在一些問題，其中最突出的是軟組織問題，該手術(shù)方式切口大，需廣泛剝離皮瓣，鋼板內(nèi)固定后又增大軟組織張力，因此術(shù)后易發(fā)生切口皮緣壞死、感染、裂開、鋼板外露等并發(fā)癥，發(fā)生率為7.5%～25%[3-4]，處理起來比較棘手，一直困擾著骨科醫(yī)師，手術(shù)早期并發(fā)癥一定程度上也影響了術(shù)后療效[5]。為減少切口并發(fā)癥，有學(xué)者[6]采用跗骨竇切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折，取得良好效果，缺點是鋼板經(jīng)小切口置入固定較困難。也有使用組合外固定架[7]、單邊外固定架[8]及Ⅰlizarov外固定架[9]治療跟骨骨折的報道，因切口小無內(nèi)固定物，能有效減少切口并發(fā)癥，但這些傳統(tǒng)外固定架需要跨關(guān)節(jié)固定，影響關(guān)節(jié)活動鍛煉；體積較大，日常生活及護(hù)理不便，故臨床上較難推廣。

手術(shù)治療跟骨骨折獲得良好療效的關(guān)鍵在于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位[10]，本研究采用的小切口切開復(fù)位、跟骨鎖定鋼板外固定這一手術(shù)方式，切口正位于距下關(guān)節(jié)上，皮膚較薄，通過3～5 cm的切口即可較簡便的暴露好距下關(guān)節(jié)面，直視下操作能保證關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位；通過小切口剝離兩側(cè)皮下，可暴露出大部分跟骨外側(cè)壁,直視下進(jìn)行跟骨體的復(fù)位；同時采用鎖定鋼板置于皮外固定，利用鋼板與螺釘?shù)逆i定機(jī)制，能達(dá)到牢固固定骨折的效果；手術(shù)損傷小、鋼板外置又能有效避免了術(shù)后切口并發(fā)癥。這些都是該手術(shù)方式能獲得良好療效的原因。

手術(shù)體會：跟骨后關(guān)節(jié)面下方需打入兩枚鎖定螺釘，能有效防止關(guān)節(jié)面塌陷。首先通過切口直視下打入后關(guān)節(jié)面螺釘，再打入其他孔螺釘，對于鎖定螺釘無法固定的小骨塊，可使用螺釘、克氏針做輔助內(nèi)固定。因該手術(shù)方式切口小，需采用手法牽引、擠壓等方法對跟骨體進(jìn)行復(fù)位，手術(shù)應(yīng)在傷后10 d內(nèi)進(jìn)行，避免傷后骨折周圍軟組織攣縮、骨折端纖維肉芽組織長入而增加復(fù)位難度。該手術(shù)方式適應(yīng)證為距下關(guān)節(jié)面骨塊能容納兩枚螺釘固定的SandersⅡ、Ⅲ型骨折，尤其適用于跟骨體移位不大的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。取出鋼板后患足仍需部分負(fù)重1～2個月，防止關(guān)節(jié)面塌陷。

經(jīng)過研究，本文作者認(rèn)為，經(jīng)跗骨竇小切口切開復(fù)位、跟骨鎖定鋼板外固定這一手術(shù)方式，損傷小，切口并發(fā)癥少，不必再次住院取出固定物，彌補(bǔ)了切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)式的不足，也符合手術(shù)治療的微創(chuàng)發(fā)展趨勢，是治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種有效方法。在正確掌握復(fù)位技巧，合理選擇手術(shù)適應(yīng)證的前提下，可以獲得滿意療效。

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R687.3

B

1671-8194（2017）14-0032-02

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計委科研項目（編號：Z2012222）