連淑華

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 廈門 361100）

宮腔聲學(xué)造影在宮腔占位病變中的臨床價值

連淑華

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 廈門 361100）

目的 探討宮腔聲學(xué)造影在宮腔占位性病變中的運(yùn)用價值。方法 采用宮腔聲學(xué)造影對門診常規(guī)超聲診斷宮腔局限性占位，了解病變大小、形態(tài)、數(shù)目，有無蒂及與宮壁關(guān)系，并評估手術(shù)方式。結(jié)果 60例常規(guī)超聲診斷宮腔占位性病變經(jīng)聲學(xué)造影診斷黏膜下肌瘤32例，內(nèi)膜息肉22例，宮腔血塊4例，增生內(nèi)膜2例，再對病變進(jìn)行分析評估，結(jié)合臨床進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)48例 ，經(jīng)超聲引導(dǎo)下宮腔清除術(shù)或息肉鉗夾術(shù)14例，隨訪手術(shù)操作順利，無手術(shù)并發(fā)癥，病理證實(shí)黏膜下肌35例，內(nèi)膜息肉19例，宮腔血塊4例，局限性增生內(nèi)膜2例，聲學(xué)造影診斷符合率為95%。結(jié)論 宮腔聲學(xué)造影在宮腔占位病變中具有重要的臨床價值。

內(nèi)膜息肉；宮腔聲學(xué)造影；宮腔鏡

子宮腔內(nèi)病變是目前困擾女性的常見病變，由于多種因素的影響，發(fā)病率越來越高，宮腔內(nèi)病變的類型與特點(diǎn)越來越豐富，對于女性的健康的危害越來越大，因而早期的診斷與治療非常關(guān)鍵。在臨床上，較常見的宮腔病變主要包括宮腔占位性病變、宮腔炎性病變、宮腔粘連及殘留、宮腔病理性畸形改變等，由于目前二胎妊娠的普及，高流產(chǎn)率的發(fā)生，以上多種宮腔病變相互影響，鑒別診斷難度越來越大，引起了臨床的高度重視，也給臨床提出了更高的要求。宮腔占位性病變是宮腔病變中最常見的疾病，包括子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔陳舊性血塊、宮腔內(nèi)膜瘤樣增生等，在傳統(tǒng)診斷手段中，普通超聲檢查是最常規(guī)方法，但是準(zhǔn)確性與特異性不高，宮腔鏡檢查準(zhǔn)確性高，但是臨床操作繁瑣，費(fèi)用高，無法普及[1]。本次研究是專門針對宮腔聲學(xué)造影技術(shù)（SHG）這項(xiàng)新的診斷方法在宮腔占位性病變中的診斷價值進(jìn)行分析，并且評估臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2015年12月在廈門市第三醫(yī)院門診及住院規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)局限于宮腔占位性病變已婚女性患者60例，年齡25～72歲，平均年齡（40.9±9.2）歲，宮腔占位性病變大小在5 cm以內(nèi)。

1.2 儀器與方法：采用Philips EPⅠQ5彩色多普勒超聲診斷儀，所有患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d首先進(jìn)行常規(guī)腹部超聲或者陰道超聲檢查，初步診斷宮腔占位性病變，立即進(jìn)行宮腔聲學(xué)造影檢查。檢查方法：患者采用截石位，消毒鋪巾后，將雙腔造影管排氣后置入宮腔，經(jīng)造影管向?qū)m腔內(nèi)首先注入生理鹽水或者Sonovue超聲對比劑10～30 mL，擴(kuò)張宮腔，以生理鹽水或者Sonovue超聲對比劑為透聲窗，初步觀察宮腔形態(tài)，內(nèi)膜變化，宮內(nèi)病灶基本信息以及與宮壁關(guān)系，運(yùn)用彩色多普勒觀察病灶的血供情況，基本對宮腔病變做出初步診斷（黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、凝血塊殘留物、不均勻瘤樣增生內(nèi)膜），對于特殊宮腔結(jié)節(jié)，血流顯示效果差，可結(jié)合微循環(huán)造影實(shí)時顯示，準(zhǔn)確評估血流情況，及時準(zhǔn)確記錄病變的形態(tài)、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、活動度、有無蒂及蒂的寬度、血流情況、與肌層關(guān)系及進(jìn)入肌壁厚度等情況，通過這些特點(diǎn)為臨床選擇手術(shù)方式進(jìn)行預(yù)估，臨床手術(shù)方式在本次研究中一般為超聲引導(dǎo)下病灶刮除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)是主要選擇方式，及時跟蹤手術(shù)與病理結(jié)果，評判本次研究的效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：對以上的檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)針分析研究，運(yùn)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x-±s表示。不同組間的超聲檢出率的比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 常規(guī)超聲、SHG與病理對照表

2 結(jié) 果

本次研究均密切隨訪了手術(shù)過程及術(shù)后病理結(jié)果，術(shù)前常規(guī)超聲以及宮腔聲學(xué)造影的診斷結(jié)果與病理見表1。

在本次研究中首先選擇常規(guī)（腹部或者陰道）超聲診斷60例局限于宮腔占位性病變進(jìn)行宮腔聲學(xué)造影檢查，一般在5.0 cm以內(nèi)，術(shù)后病理結(jié)果為黏膜下肌瘤35例，內(nèi)膜息肉19例，宮腔血塊4例，不均勻增生內(nèi)膜組織2例。本次常規(guī)超聲診斷初步診斷黏膜下肌瘤42例，內(nèi)膜息肉18例，常規(guī)超聲無法清楚診斷宮腔凝血塊以及內(nèi)膜不均勻增生，在辨別黏膜下肌瘤與內(nèi)膜息肉上，常規(guī)超聲準(zhǔn)確率不高。

在本次利用SHG進(jìn)行常規(guī)超聲宮腔占位性病變60例鑒別診斷中，診斷黏膜下肌瘤32例，診斷內(nèi)膜息肉22例，宮腔機(jī)化血塊4例，增生內(nèi)膜2例，有3例黏膜下肌瘤誤診為內(nèi)膜息肉，診斷符合率達(dá)到病理診斷的95%。通過宮腔聲學(xué)造影并結(jié)合臨床初步診斷4例宮腔血塊、2例內(nèi)膜增生病變患者均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行刮宮術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后病理證實(shí)4例為宮腔凝血塊，2例為內(nèi)膜不均勻增生，診斷符合率高。同樣通過聲學(xué)造影評估其中8例內(nèi)膜息肉患者，由于均在2 cm以內(nèi)，為單發(fā)，伴細(xì)小蒂，位置較好，均位于宮腔中下段，結(jié)合臨床首選進(jìn)行超聲引導(dǎo)下宮腔刮除術(shù)或者息肉鉗夾術(shù)。隨訪手術(shù)過程順利，術(shù)后病理證實(shí)8例均為內(nèi)膜息肉。另外46例聲學(xué)造影診斷黏膜下肌瘤及部分內(nèi)膜息肉根據(jù)臨床評估以及患者情況進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)切除。隨訪觀察術(shù)中順利，術(shù)后病理結(jié)果如下：35例為黏膜下肌瘤，11例為內(nèi)膜息肉。本次所選60例病例均為臨床常見病例，直徑均＜5.0 cm，本次研究病理均未發(fā)現(xiàn)惡性病例，但是由于宮腔惡性占位鑒別診斷難度較大，對于特殊病例，值得超聲及婦產(chǎn)科醫(yī)師警惕，始終抓住病理這個金標(biāo)準(zhǔn)。

3 討 論

局限性宮腔占位性病變主要包括內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌，內(nèi)膜局限性增生等，是引起婦女月經(jīng)異常較常見的疾病[2]，目前常規(guī)超聲診斷雖然簡單方便，但是特異性、敏感度較低，直接進(jìn)行宮腔鏡檢查雖然診斷符合率很高，但是由于為有創(chuàng)檢查，需要麻醉，價格昂貴，患者依從性差。超聲聲學(xué)造影檢查（SHG）能夠在通過對比劑擴(kuò)張宮腔的前提下對病變進(jìn)行重點(diǎn)分析，重點(diǎn)觀察宮腔內(nèi)病變的形態(tài)、所處的位置、有無蒂及蒂的粗細(xì)，與宮壁關(guān)系等，可借助微循環(huán)造影評估內(nèi)部血運(yùn)情況，特殊情況下可利用宮腔三維造影評價宮腔整體形態(tài)，評價子宮肌壁的順應(yīng)性等[3-4]，從而為臨床提供最有價值的信息，指導(dǎo)臨床選擇最有效的治療方式。

在本次研究中，由于病變局限于宮腔，體積不大，宮腔內(nèi)機(jī)化血塊以及不均勻性增生內(nèi)膜診斷較特殊，通過超聲聲學(xué)造影，宮腔凝血塊在宮腔充盈后，表現(xiàn)為內(nèi)部結(jié)構(gòu)疏松，呈絮狀，邊界不清晰，加壓后部分呈活動狀態(tài)，內(nèi)部無明顯血流，與宮壁聯(lián)系不緊密，這些特點(diǎn)可以與內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤辨別。而不均勻性增生內(nèi)膜在充盈宮腔后通過內(nèi)膜的完整性與形態(tài)結(jié)構(gòu)可以與內(nèi)膜息肉辨別。有研究表明單純超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)直徑＜1.5 cm的宮內(nèi)占位病變，對于直徑＜1 cm的黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉以及內(nèi)膜增生病變，常規(guī)超聲往往很難鑒別，而SHG能夠發(fā)現(xiàn)0.5 cm左右的宮腔占位性病變，但是宮腔息肉與部分帶蒂的黏膜下小肌瘤由于體積較小，內(nèi)部回聲與血流差別不大，出現(xiàn)3例子宮肌瘤誤診為內(nèi)膜息肉，這是鑒別難點(diǎn)。另外，有些子宮內(nèi)膜非典型增生及內(nèi)膜早期惡變超聲或者宮腔鏡診斷都比較困難，超聲聲學(xué)造影在診斷上也應(yīng)該慎重，不要隨意下診斷，應(yīng)該密切結(jié)合超聲引導(dǎo)下刮宮病理檢查或者宮腔鏡手術(shù)病理診斷。

在治療方法選擇評估上，不要盲目選定麻醉下手術(shù)，可以通過聲學(xué)超聲造影，動態(tài)觀察病變并定位，部分宮腔占位可以立即在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行清宮或者鉗刮術(shù)，方法簡單，費(fèi)用少，可減輕患者心理、生理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得很好的療效。另外，對于已經(jīng)考慮在宮腔鏡下手術(shù)的宮腔占位性病變，可以根據(jù)宮腔鏡的手術(shù)指證，在宮腔聲學(xué)造影的評估下，了解宮腔大小、形態(tài)、有無畸形，了解占位的大小、形態(tài)、數(shù)量、位置，與宮腔及肌壁的關(guān)系等，由于這些因素與宮腔鏡手術(shù)的難易程度相關(guān)，并為病變切除提供了詳細(xì)“交通路線圖”[5]，因而提前預(yù)判可以避免手術(shù)大出血、子宮壁穿孔、病變漏切、過度水化綜合征等不良反應(yīng)。

總之，超聲聲學(xué)造影技術(shù)在對宮腔占位性病變的診斷與評價上，越來越得到臨床的認(rèn)可，在對宮腔病灶的整體評價、鑒別診斷上超聲聲學(xué)造影在診斷符合率上明顯高于常規(guī)超聲、更加貼近于宮腔鏡診斷技術(shù)，而且其操作相對簡單、并發(fā)癥少、患者易耐受，對于一些特殊病變，SHG可以指導(dǎo)臨床，選擇最佳的手術(shù)方式，并且可以為患者預(yù)后隨訪復(fù)查，提高便利，隨著超聲立體三維技術(shù)的發(fā)展及對比劑材料的性能改善，超聲聲學(xué)造影在臨床的使用價值將會越來越高，再密切結(jié)合目前宮腔鏡診斷治療技術(shù)，對于宮腔疾病的診斷與治療，提供了更加可靠的選擇。

[1] 高玉芹,劉素梅,王春燕.陰道超聲下宮腔造影診斷宮腔疾病的臨床觀察[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2005,13(3):245.

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The Clinical Value of Uterine Cavity Occupying Lesions in Uterine Cavity

LIAN Shu-hua
(Xiamen Third Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Xiamen 361100, China)

Objective To explore the clinical value of uterine cavity acoustic contrast in the space occupying lesions of uterine cavity. Methods Using sonohysterography for outpatient routine ultrasonography in diagnosis of uterine cavity lesions occupying limitations, understand the size, shape and number, there is no pedicle and uterine wall, and evaluate the operation mode. Results 60 cases of conventional ultrasound in the diagnosis of uterine cavity accounted for lesions by acoustic angiography in the diagnosis of submucosal myoma in 32 cases, 22 cases of endometrial polyps, 4 cases of intrauterine blood clots, intimal hyperplasia in 2 cases, lesions were analysis and evaluation, combined with clinical consideration of hysteroscopic surgery in 48 cases guided by ultrasound for the uterine cavity cleaning operation or polyp clamp technique in 14 cases, follow-up smooth operation, no complications, pathology of 35 cases of submucous muscular, 19 cases of endometrial polyps, and 4 cases of uterine cavity blood clots, limitation of intimal hyperplasia in 2 cases, ultrasound diagnosis in line with the rate of 95%. Conclusion The clinical value of uterine cavity acoustic contrast in the space occupying lesions of uterine cavity is important.

Endometrial polyp of uterus; Sonohysterog raphy; Hysteroscopy

R711.2；R445.1

B

1671-8194（2017）14-0002-02