李明 安徽渦陽縣人民醫(yī)院

縣級公立醫(yī)院如何結(jié)合醫(yī)改的綜合目標(biāo)實(shí)行全成本核算

李明 安徽渦陽縣人民醫(yī)院

隨著醫(yī)改不斷深入，為進(jìn)一步加強(qiáng)縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作，更好地支持和推動臨床服務(wù)與學(xué)科發(fā)展，建立和完善全成核算，保證公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性和可持續(xù)發(fā)展。

院科兩級 全成本核算 質(zhì)量

一、指導(dǎo)思想

以“為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)”為基本，以量化考核、全成本核算、動態(tài)監(jiān)管為手段，以“政府認(rèn)可、患者放心、職工滿意、兩個效益同步提高”為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過績效考核制度的全面落實(shí)，建立起責(zé)任明確，考核到位，管理規(guī)范，公正有效，獎懲兌現(xiàn)的績效考核管理體系，促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)一步挖掘潛力，加強(qiáng)內(nèi)涵和外延建設(shè)，努力達(dá)到醫(yī)療能力、技術(shù)水平、特色優(yōu)勢、就醫(yī)條件，服務(wù)態(tài)度，經(jīng)營管理，行業(yè)形象的全面改善和提升。

二、工作目標(biāo)

要求政府建立并完善公立醫(yī)院藥品零差價(jià)補(bǔ)償保障機(jī)制，崗位競爭，能上能下的用人機(jī)制，獎優(yōu)罰劣，優(yōu)質(zhì)多酬，多勞多得的分配機(jī)制，社會監(jiān)督、民主評議機(jī)制。由被動服務(wù)向主動服務(wù)轉(zhuǎn)變，由單一評價(jià)向綜合評價(jià)轉(zhuǎn)變，由單一成本向全成本（挖潛增效）轉(zhuǎn)變，解決“看病難、看病貴”的問題，提高群眾健康水平。

三、綜合目標(biāo)管理內(nèi)容

1.科室要完成綜合目標(biāo)管理指標(biāo)，要完成指令性的工作任務(wù)。

2.職工收入分配在以質(zhì)量為主的綜合考核基礎(chǔ)上，實(shí)行按勞分配、效益優(yōu)先，并充分考慮崗位要素、技術(shù)要素、質(zhì)量要素、管理要素參與分配，兼顧公平，責(zé)、權(quán)、利相結(jié)合的分配方法。

3.出質(zhì)量一流、技術(shù)一流、社會效益一流，堅(jiān)持向臨床一線傾斜，向重要崗位傾斜、向績效突出者傾斜。

4.堅(jiān)持以病人為中心，樹立質(zhì)量就是生命，信譽(yù)就是效益，服務(wù)就是形象的觀念。堅(jiān)持以績效分配為主，多種分配方式并存的管理辦法。

5.在分配中，要把握好技術(shù)質(zhì)量與工作效率的關(guān)系；技術(shù)性勞務(wù)和勞動強(qiáng)度的關(guān)系；質(zhì)量與數(shù)量的關(guān)系；職位與勞動條件的關(guān)系。

6.實(shí)施全成本核算，涉及到國家、醫(yī)院、職工等多方面經(jīng)濟(jì)利益的調(diào)整，既要考慮國家和病人的根本利益，又要兼顧醫(yī)院、職工的利益。

7.充分體現(xiàn)能者多勞，多勞多得，拉開分配檔次，挖掘內(nèi)部潛力。

8.堅(jiān)持兩個效益同步發(fā)展的原則，堅(jiān)持以人為本的原則，堅(jiān)持人文精神與經(jīng)濟(jì)利益相結(jié)合的原則，堅(jiān)持以全成本核算為基礎(chǔ)、以質(zhì)量控制為依據(jù)、以效益評價(jià)為手段、以系數(shù)分配為杠桿的新的分配原則。

四、臨床、門診、醫(yī)技科室績效工資分配

根據(jù)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量、工作數(shù)量、滿意度和崗位勞動強(qiáng)度及風(fēng)險(xiǎn)程度確定：

1.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：工作人員應(yīng)具有的醫(yī)學(xué)道德和風(fēng)尚。拒收紅包，拒吃請，不私收費(fèi)，亂收費(fèi)等。

2.技術(shù)能力：指在工作中對于相當(dāng)崗位的應(yīng)知應(yīng)會的能力。治愈率，好轉(zhuǎn)率，診斷符合率等。

3.服務(wù)質(zhì)量：是指醫(yī)院全部工作所得的醫(yī)療效果的集中表現(xiàn)。醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、病歷質(zhì)量、院感質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量等。

4.工作數(shù)量：門診人次、住院人數(shù)、檢查人次等。

5.工作效率：包括科室收支結(jié)余、出院者人均住院費(fèi)用、單病種費(fèi)用、農(nóng)和次均費(fèi)用、藥占比例等指標(biāo)由信息科及相關(guān)科室統(tǒng)計(jì)。

6.各項(xiàng)指標(biāo)任務(wù)由各考核組制定相應(yīng)考核方案，并定期檢查和考核，直接寫明獎罰金額，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)簽批后，由核算辦執(zhí)行。

7.滿意度：指門診病人、住院病人、出院病人、陪伴人、社會監(jiān)督員、各界人士及本院職工等對科室或個人存在的主要問題的調(diào)查情況，分析原因并及時反饋，根據(jù)查實(shí)的情況進(jìn)行考核并獎懲。

8.要素系數(shù)：根據(jù)崗位要素、技術(shù)要素、責(zé)任要素、風(fēng)險(xiǎn)要素、勞動強(qiáng)度及工作環(huán)境要素，確定其要素系數(shù)、由院領(lǐng)導(dǎo)或職代會確定。

9.薪酬比例：指各種工作數(shù)量的計(jì)算薪酬比例。

10.綜合考核獎懲額：指各綜合考核組根據(jù)檢查結(jié)果，依據(jù)各考核組制定方案進(jìn)行獎懲，獎罰的數(shù)額經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審核后，報(bào)核算辦納入績效工資分配。

五、臨床醫(yī)技科室的核算

1.臨床科室收入包括直接收入和間接收入，住院部直接收入按規(guī)定計(jì)入科室，它包括：床位費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、氧氣費(fèi)（每筒扣除60元成本后計(jì)算）、冷暖費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，間接收入按一定比例計(jì)入相關(guān)科室。

2.醫(yī)技科室收入為本科室毛收入減去其他相關(guān)科室間接收入（收入的20%）之后的余額。

3.成本包括：

（1）固定成本，指成本總數(shù)不隨收入變化而變化的成本，但單位成本隨收入的增加而減少。它包括房屋折舊、醫(yī)療器械折舊、家具類設(shè)備折舊，房屋折舊每月每平方米按6元計(jì)提；醫(yī)療器械折舊，新的（使用年限3年以內(nèi)）每月按原值1.5% 計(jì)提；舊的每月按原值1%計(jì)提；家具類每月按原值2%計(jì)提。

（2）變動成本：指總成本隨收入變化而變化，但單位成本不隨收入變化而變化的成本，藥品、衛(wèi)生材料、消毒材料、其他材料、低值易耗品（其他材料、低值易耗品中不包括辦公用品、清潔用品、五金電料），采用先進(jìn)先出法（購價(jià)+10%的采購費(fèi)用）電訊費(fèi)、差旅費(fèi)按實(shí)際發(fā)生額計(jì)算；水、電、氣按實(shí)際消耗計(jì)算，無表的按科室面積均攤。

維修費(fèi)：零星維修費(fèi)全額計(jì)入成本；1千元以上的大型維修費(fèi)按比例計(jì)入成本（分?jǐn)偝杀咀畹筒簧儆?千元），比例由院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)情況簽批。院內(nèi)一切維修均按成本加成計(jì)算，加成率為10%，任何科室和個人不得隨意提價(jià)；醫(yī)療事故補(bǔ)償按院方規(guī)定應(yīng)由科室和個人償付的，差額全部納入科室成本，金額較大的分期攤銷?；鹳M(fèi)用：院長基金（醫(yī)技科室按收入的25%，臨床科室：內(nèi)科系列按收入的17%計(jì)提、外科系列按收入的20%計(jì)提），消毒費(fèi)按消毒定額執(zhí)行（根據(jù)歷史資料核定消毒費(fèi)定額），敷料加工以在供應(yīng)室領(lǐng)用的消耗品為依據(jù)。

（3）變動成本：包括基本工資。基本工資按實(shí)際發(fā)生數(shù)核算（包括外聘專家的工資及相關(guān)費(fèi)用）。

六、結(jié)余分配比例

（1）臨床外科系列分配比例為40%；（2）臨床內(nèi)科系列分配比例為40%；（3）醫(yī)技科室系列分配比例為20%。

藏繡公平貿(mào)易模式的開展，讓當(dāng)?shù)厥止に嚻纷叱鋈サ耐瑫r帶動當(dāng)?shù)厝嗣竦脑鍪蘸徒?jīng)濟(jì)發(fā)展。而經(jīng)濟(jì)發(fā)展所帶來的紅利必將再一次融入到推動藏繡發(fā)展和傳承的各類項(xiàng)目中，從而形成一個良性循環(huán)的文化傳承系統(tǒng)。

說明：科室績效工資總額=∑（工作效率×薪酬比例+綜合考核獎懲額×滿意度）×院方調(diào)控系數(shù)

七、科室內(nèi)部績效分配辦法

臨床、醫(yī)技內(nèi)部分配本科室獎金利用系數(shù)進(jìn)行調(diào)整，系數(shù)的制定要充分考慮職務(wù)、職稱、工作年限、工作崗位、技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)、勞動強(qiáng)度等因素。

1.臨床科室內(nèi)部績效分配辦法：試崗大、中專畢業(yè)生分配系數(shù)0.6、輪崗人員分配系數(shù)為0.8（不能單獨(dú)值班者，不享受）。護(hù)士的整體分配系數(shù)為1，醫(yī)生整體分配系數(shù)為1.2，副護(hù)士長整體分配系數(shù)為1.4，科室副主任整體分配系數(shù)為1.4,護(hù)士長的整體分配系數(shù)為2，主任的整體分配系數(shù)為2，此分配系數(shù)也可由本科主任、護(hù)士長根據(jù)其工作情況共同調(diào)控。

2.醫(yī)技科室內(nèi)部績效分配辦法：輪崗人員分配系數(shù)為0.8（不能單獨(dú)值班者，不享受）。 醫(yī)技人員整體分配系數(shù)為1，科室副主任整體分配系數(shù)為1.4, 主任的整體分配系數(shù)為2。此分配系數(shù)也可由本科主要負(fù)責(zé)人根據(jù)其工作情況進(jìn)行調(diào)控。

3.手術(shù)實(shí)行分類別按臺次進(jìn)行補(bǔ)助，一、二、三類手術(shù)按100元補(bǔ)助；四類手術(shù)按150元補(bǔ)助；科內(nèi)及門診小手術(shù)按手術(shù)費(fèi)的20元補(bǔ)助。

4.門診部醫(yī)生相關(guān)專業(yè)實(shí)行對口管理，并實(shí)行門診、院部坐診輪換制度。

八、為適應(yīng)醫(yī)改，加強(qiáng)抗菌藥物、病歷及單病種等獎罰規(guī)定

（二）Ⅰ類切口手術(shù)未使用抗菌藥物病例，獎勵經(jīng)治醫(yī)生每例50元。

（三）對不合理使用抗菌藥物前十名的醫(yī)生，每人扣罰獎金100元。

（四）對門診處方及歸檔病歷點(diǎn)評，處方書寫規(guī)范、抗菌藥物使用率、基本藥物使用率、合理用藥率。每門診處方罰款5元。

（五）病歷質(zhì)量考核

1.根據(jù)《病歷質(zhì)量管理規(guī)定》，對優(yōu)秀病歷給予獎勵，每份獎30元，對不合格病歷扣200元。

2.病歷書寫時限在線質(zhì)量檢查：進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，病歷書寫時限要求及時完成的病歷。對不達(dá)標(biāo)的病歷每份罰款50元。

（六）加強(qiáng)新農(nóng)合的管理。

1.為落實(shí)院[2012]15號文件精神，加強(qiáng)農(nóng)合病人外用藥管理力度降低住院次均費(fèi)用，最大保障參合患者利益，目錄外用藥控制在4%以下，每降低一個百分點(diǎn)，獎勵500元，獎科主任200元。

控制在4－5%的黃牌警告，全院通報(bào)?？刂圃?－10%的5%以上部分，每超過一個百分點(diǎn)，罰科室500元，罰科主任100元。

2.單病種費(fèi)用控制

凡超出單病種費(fèi)用上限的，每例罰科主任200元，超出部分100%處罰到責(zé)任醫(yī)生。單病種費(fèi)用管理合理的科室，在“控費(fèi)”范圍內(nèi)，按節(jié)余部分的60%返還科室，20%獎勵科主任。

（七）行政管理，拒收紅包，每例獎50元。

（八）立年終預(yù)算考核獎：分值：每分一百元。預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的具體考核辦法：

①業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)收入高于預(yù)算一個百分點(diǎn)，獎勵1分。②各科室成本費(fèi)用總額，高于預(yù)算一個百分點(diǎn)，且收入不成正比，罰1分；低于預(yù)算一個百分點(diǎn)，獎勵1分。