武強(qiáng) 山東省昌邑市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心

關(guān)于如何加強(qiáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理的建議

武強(qiáng) 山東省昌邑市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心

醫(yī)療改革在不斷深入，關(guān)于職工的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度也在不斷完善。在關(guān)于如何申報(bào)和報(bào)銷職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繁多事務(wù)中，醫(yī)療改革是一個(gè)重要的方向。職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和審核問(wèn)題一直都是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)等多項(xiàng)事務(wù)中關(guān)鍵的問(wèn)題，所以，現(xiàn)階段，關(guān)于如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核制度的規(guī)范性和如何加強(qiáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理制度以及不斷提升醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出項(xiàng)成為現(xiàn)如今我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中迫于解決的問(wèn)題。而且，關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的問(wèn)題，是當(dāng)今廣大城鎮(zhèn)勞動(dòng)者廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題，即是醫(yī)療保險(xiǎn)中的一個(gè)重要問(wèn)題，也是醫(yī)療保險(xiǎn)中的重要環(huán)節(jié)。因此，切實(shí)加強(qiáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題迫在眉睫。

職工醫(yī)療 保險(xiǎn)報(bào)銷 管理制度

醫(yī)療保險(xiǎn)是有國(guó)家立法規(guī)范的，并加以強(qiáng)制性手段實(shí)施的，主要目的是向法定范圍內(nèi)的勞動(dòng)者以及其他社會(huì)人員提供必要的醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制。我國(guó)的醫(yī)療改革制度在持續(xù)不斷的進(jìn)行中。我國(guó)的一些企業(yè)和事業(yè)單位可以根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)，在對(duì)已經(jīng)購(gòu)買了醫(yī)保的職工提供一定的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷，這樣一來(lái)，在職工患病時(shí)可以提供一定的基本醫(yī)療保障。我國(guó)不斷深化改革的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度不僅僅減輕了職工在患病時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)強(qiáng)化了醫(yī)院衛(wèi)生所等內(nèi)部工作人員的整體管控意識(shí)。

一、加強(qiáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理工作的必要性

首先我們知道醫(yī)療保險(xiǎn)工作與廣大職工的利益切身相關(guān)，如何醫(yī)療保險(xiǎn)工作沒(méi)有做好，職工就沒(méi)有足夠好的工作情緒，這樣必然會(huì)影響到工作的效率。比如很多高危行業(yè)就更應(yīng)該關(guān)注職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。通過(guò)加強(qiáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理工作，完善企事業(yè)單位的職工醫(yī)療保障制度，才能保障職工的身體健康，使得員工沒(méi)有了后顧之憂，可以更好的享受生活。最重要的是，完善的醫(yī)療保障機(jī)制可以獲得員工的信任，可以使得員工發(fā)揮潛力，用心工作。這既可以給企業(yè)帶來(lái)更高的利潤(rùn)，也保證了企業(yè)，員工的雙重利益，使得企業(yè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的發(fā)展下去。完善的醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)管理制度，在確保職工的切實(shí)利益的過(guò)程中，也確保了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的收支平衡。

二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷中存在的問(wèn)題

（一）國(guó)家和企業(yè)包攬醫(yī)療費(fèi)用，供需雙方缺乏有效制約

眾所周知，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的大部分費(fèi)用都由企業(yè)和事業(yè)單位來(lái)承擔(dān)，這就造成了這樣一種現(xiàn)象——即城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費(fèi)用由“第三方”來(lái)支付；另一方面，大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)又施行這樣一種醫(yī)療費(fèi)用機(jī)制，那就是按照項(xiàng)目收費(fèi)。如此一來(lái)，醫(yī)療制度的提供者和需求者在很多方面都缺乏了制約機(jī)制。這種機(jī)制在很大程度會(huì)誘導(dǎo)職工的需求，這就導(dǎo)致了過(guò)度利用現(xiàn)存的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度。更有甚者往往認(rèn)為，免費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用不花白不花，“一人參保，眾人沾光”這一現(xiàn)象層出不窮，這往往后導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的大幅度浪費(fèi)。

（二）缺乏籌資機(jī)制和穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來(lái)源

現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)際上是企業(yè)的自我保險(xiǎn)制度。國(guó)有企業(yè)本身制度的缺陷，在加上隨著社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展，企業(yè)的人員增多，長(zhǎng)期以往，暴露了很多問(wèn)題。像效率低下等很多腦已解決的問(wèn)題長(zhǎng)期放置無(wú)人管理。一些老企業(yè)、職工逐漸老化，這樣的話，醫(yī)療費(fèi)用加重；導(dǎo)致很多企業(yè)甚至連工人的工資都發(fā)不出來(lái)，這就更加無(wú)法關(guān)注職工的醫(yī)療保障了。小企業(yè)更是如此，資金緊張，只要一兩個(gè)職工生病，根本就無(wú)法應(yīng)付，這就導(dǎo)致了很多企業(yè)職工無(wú)法得到正常的醫(yī)療保障服務(wù)。

（三）部分衛(wèi)生設(shè)備落后，人員，醫(yī)療技術(shù)水平較低

現(xiàn)如今，我國(guó)很多的城鄉(xiāng)衛(wèi)生所的醫(yī)療設(shè)備短缺，衛(wèi)生技術(shù)人員水平較低，綜合素質(zhì)較差。這主要是因?yàn)樵诔青l(xiāng)衛(wèi)生所中，受過(guò)專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)的人相當(dāng)少，而且就算有，培訓(xùn)時(shí)間也是相當(dāng)少的。這就難以滿足職工對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)日益增長(zhǎng)的需求。

（四）缺乏新思路和辦法

現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康發(fā)展的所在就是要根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展需要以及我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需求，采取一整套完善的醫(yī)療舉辦形式、合作內(nèi)容以及合作方式，服務(wù)項(xiàng)目，補(bǔ)償機(jī)制、資金管理和監(jiān)督，尤其是能夠建立起能促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作活力和自我發(fā)展的健康機(jī)制。但是由于種種原因，城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)卻缺乏這種新思路和辦法，這就非常不利于城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的發(fā)展和鞏固。

三、加強(qiáng)醫(yī)保報(bào)銷管理的建議

（一）設(shè)立嚴(yán)格的審查制度

我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)審核制度中，仍然存在著大量的“人情審核”。針對(duì)這一現(xiàn)狀，因此，在面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷問(wèn)題中，要嚴(yán)格審查這其中的每一個(gè)環(huán)節(jié)。建立初審，復(fù)審制度，嚴(yán)格根據(jù)文件規(guī)定的審核管理制度來(lái)進(jìn)行審核，做到認(rèn)真細(xì)致，堅(jiān)決杜絕“人情審核”。這樣一來(lái)，審核便客觀化了，其一，減少了審核過(guò)程中漏報(bào)，錯(cuò)報(bào)等現(xiàn)象的出現(xiàn)，也使醫(yī)療保險(xiǎn)的支出更加合理化。其二，建立完善的辦公會(huì)抽查制度。由醫(yī)保中心辦公會(huì)的成員對(duì)每次報(bào)銷的單位收據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格抽查，抽查結(jié)果作為當(dāng)年年終考核的重要依據(jù)。這樣一來(lái)，有助于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理的力度，也大大加強(qiáng)了支出的安全性。

（二）建立有效的激勵(lì)機(jī)制及財(cái)務(wù)管理意識(shí)

有效的激勵(lì)機(jī)制，最能夠激發(fā)財(cái)務(wù)工作者的工作積極性了。因此，在以后的財(cái)務(wù)管理工作中，基層的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)所處情況，制定平等公正自由的晉升機(jī)制。晉升機(jī)制由三部分組成，一是定期組織員工培訓(xùn)，二定期進(jìn)行考核評(píng)比，三就是提拔機(jī)制了。一旦員工滿足了這三個(gè)條件就必須予以提拔。但是衛(wèi)生所也要根據(jù)事實(shí)情況來(lái)決定，最重要的是要建立符合區(qū)域性的晉升機(jī)制，符合地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r。除了建立晉升機(jī)制之外，還應(yīng)該加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理工作，在確保其他工作進(jìn)行到位的同時(shí)，也要真正的抓好財(cái)務(wù)工作，可以這么說(shuō)，只有真正的抓好財(cái)務(wù)工作，才能夠保證醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷工作順利進(jìn)行。

（三）建立區(qū)塊管理制和報(bào)銷討論制

建立區(qū)塊管理制的主要目的就是將參保到報(bào)銷這一系列過(guò)程中的各項(xiàng)事務(wù)分區(qū)塊處理，從收集單據(jù)開(kāi)始，到報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用的全過(guò)程中都進(jìn)行嚴(yán)格的區(qū)塊管理制度。這樣一來(lái)，就使得參與審核的每一位員工都詳細(xì)的了解到每一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷業(yè)務(wù)的發(fā)生過(guò)程，這也有利于今后的咨詢工作和查詢工作。這里所說(shuō)的報(bào)銷討論制并不是說(shuō)每一項(xiàng)發(fā)生的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)都要經(jīng)過(guò)討論，在這里，強(qiáng)調(diào)的是凡是金額在5000元以上的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額單。面對(duì)這一種單子，應(yīng)由辦公會(huì)以及參與初審的員工進(jìn)行討論，然后在根據(jù)實(shí)際情況作出決定。這樣做的好處在于可以保證醫(yī)療基金的合理支出。

（四）建立事后責(zé)任制

保證醫(yī)療基金安全性的最后一個(gè)環(huán)節(jié)就是建立事后責(zé)任制。在每發(fā)生一筆保險(xiǎn)費(fèi)用的最后環(huán)節(jié)必然是與審核人員以及相關(guān)人員的利益相關(guān)聯(lián)的。因此，要建立完善的事后責(zé)任制。一旦發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)單報(bào)銷中出現(xiàn)了問(wèn)題，一經(jīng)查證就可以找出是誰(shuí)的問(wèn)題，這樣是誰(shuí)出的問(wèn)題就是誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)，要做到有理有據(jù)。這樣做的好處一是加強(qiáng)了審核人員的責(zé)任意識(shí)，二是保證了保險(xiǎn)報(bào)銷基金的安全性。

（五）優(yōu)化醫(yī)療審查管理職位設(shè)置

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用保險(xiǎn)管理的審核人員設(shè)置，首先就要根據(jù)其業(yè)務(wù)能力的高低來(lái)進(jìn)行崗位的安排。因?yàn)槁毠めt(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理審核這個(gè)崗位在工作時(shí)確有其特殊性。在進(jìn)行審核醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，首先你對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策有著一定的了解，還要具有一定的醫(yī)療基礎(chǔ)常識(shí)，還需要有一定的社會(huì)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的利益，與審核人員能否根據(jù)程序流程來(lái)正常處理有著很大的關(guān)系。因此這個(gè)崗位的人員首先就要有一定的社會(huì)責(zé)任心，以兢兢業(yè)業(yè)的工作態(tài)度來(lái)完成醫(yī)療保險(xiǎn)的審核工作。其次就是要優(yōu)化崗位結(jié)構(gòu)，做好合理分工。對(duì)員工進(jìn)行必要的考核，以檢驗(yàn)員工是否能夠勝任其工作。在崗位確定以后，還應(yīng)該在工作實(shí)踐中對(duì)崗位的合理性進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化。以實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理工作的目的。

四、結(jié)語(yǔ)

只有建立健全完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓公平與效率相結(jié)合，讓職工享受到切實(shí)有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)，從而調(diào)動(dòng)員工的積極性。建立健全完善的醫(yī)療保障制度，減輕了企事業(yè)單位的社會(huì)壓力，有助于幫助中小型企業(yè)快速成長(zhǎng)，建立現(xiàn)代的企業(yè)制度?，F(xiàn)如今我國(guó)的醫(yī)療改革事業(yè)正在不斷地完善中，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理工作也顯得更加重要。本文從現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的一些問(wèn)題作出了分析，并給出了具體的建議，希望可以為我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)貢獻(xiàn)出自己的綿薄之力。

[1]馮毅. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌模式研究[D].華中科技大學(xué),2014.

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[3]董黎明. 我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化研究[D].東北財(cái)經(jīng)大學(xué),2011.

武強(qiáng)（1975.2-），男，漢族，山東東營(yíng)人，本科學(xué)歷，科長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)師，中級(jí)職稱，山東省昌邑市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心。