林雅麗， 丁 藝， 覃 淼

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 廣西 南寧 530023)

舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳素的臨床效果觀察*

林雅麗， 丁 藝， 覃 淼

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 廣西 南寧 530023)

目的：探討剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用舒芬太尼與羅哌卡因后母乳以及新生兒情況。方法：選取近1年內(nèi)在我院選擇剖宮產(chǎn)分娩的單胎足月產(chǎn)婦200例，隨機(jī)平均分為兩組，分別選擇舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛與哌替啶間斷肌肉注射鎮(zhèn)痛。結(jié)果：觀察組產(chǎn)婦術(shù)后VAS視覺模擬疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后血漿泌乳素水平升高高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組產(chǎn)婦初乳時(shí)間相比對(duì)照組縮短(P<0.05)，哺乳次數(shù)相比對(duì)照組增加(P<0.05)。結(jié)論：舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠有效緩解剖宮產(chǎn)的術(shù)后疼痛，提高產(chǎn)婦血液中泌乳素水平，改善術(shù)后母乳狀況，對(duì)新生兒無(wú)不良影響。

舒芬太尼； 羅哌卡因； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 剖宮產(chǎn)； 泌乳素

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率不斷升高，而剖宮產(chǎn)手術(shù)后可能由于疼痛導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增加，從而引發(fā)兒茶酚胺水平升高，刺激下丘腦的生乳激素抑制因子分泌，減少泌乳素(PRL，prolactin)的含量，導(dǎo)致母乳與初乳的延遲[1]。通過(guò)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式可以有效抑制交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，提升血清中的泌乳素水平，改善產(chǎn)婦的母乳情況。疼痛情況改善還可以有效緩解產(chǎn)婦的焦慮情緒，從而提升母乳中的表皮生長(zhǎng)因子與內(nèi)皮質(zhì)醇含量，快速提高新生兒的胃腸功能，對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)以及新生兒的成長(zhǎng)都有良好的作用[2]。本次臨床研究舒芬太尼與羅哌卡因完成剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)產(chǎn)婦的泌乳素以及新生兒狀況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2015年8月至2016年7月進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的單胎足月產(chǎn)婦200例，均在剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇脊椎腰硬聯(lián)合麻醉方式，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除存在乳房發(fā)育缺陷的產(chǎn)婦，排除合并凝血障礙的產(chǎn)婦，排除心、肝、肺、腎等重要臟器存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變的產(chǎn)婦，排除妊娠高血壓綜合征、高危妊娠、胎兒宮內(nèi)窘迫的產(chǎn)婦，排除存在脊椎腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證的產(chǎn)婦。所有產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書，以簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字法將產(chǎn)婦分為兩組，觀察組產(chǎn)婦與對(duì)照組產(chǎn)婦在術(shù)后選擇不同的鎮(zhèn)痛方案。觀察組100例產(chǎn)婦，年齡21～34歲，平均(25.18±3.67)歲，孕周37～41周，平均(38.36±1.57)周，產(chǎn)婦體重51～84kg，平均(64.74±14.97)kg。對(duì)照組100例產(chǎn)婦，年齡22～33歲，平均(26.21±3.48)歲，孕周8～42周，平均(39.01±1.82)周，產(chǎn)婦體重53～81kg，平均(65.11±15.03)kg。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、以及孕周組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡性較高。

1.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：兩組產(chǎn)婦均在產(chǎn)后選擇母嬰同室方式，叮囑產(chǎn)婦盡早完成與新生兒撫觸與吸吮，根據(jù)具體需要完成哺乳。觀察組產(chǎn)婦在術(shù)后鎮(zhèn)痛中選擇舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛方式，以50μg舒芬太尼與濃度為0.1%的羅哌卡因，與濃度為0.9%的氯化鈉溶液配置成100mL溶液，進(jìn)行自控硬膜外鎮(zhèn)痛，劑量設(shè)定為0.5mL，負(fù)荷量設(shè)定為5mL，控制時(shí)間為15min，持續(xù)泵注設(shè)定為每h2mL。對(duì)照組產(chǎn)婦在術(shù)后鎮(zhèn)痛方案選擇哌替啶間斷肌肉注射方式，劑量選擇為每次50mg，以產(chǎn)婦具體疼痛情況為依據(jù)間隔6h給藥，每天給藥次數(shù)在3次以內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)：在產(chǎn)婦術(shù)后12h、24h以及48h選擇VAS視覺模擬評(píng)分方式對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行分析，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，分值越高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果越差。在麻醉開始前以及術(shù)后24h、48h測(cè)定血清泌乳素，檢測(cè)方法選擇放射免疫法。同時(shí)對(duì)比兩組產(chǎn)婦的哺乳次數(shù)、初乳時(shí)間以及新生兒NBNA神經(jīng)行為評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)果比較：觀察組產(chǎn)婦在術(shù)后12h、24h以及48h的VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果比較±s)

2.2 血漿PRL指標(biāo)比較：兩組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)前血漿PRL水平無(wú)顯著性差異(P>0.05),術(shù)后24h與48h均高于術(shù)前(P<0.05)，觀察組術(shù)后血漿PRL水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)前以及術(shù)后的血漿PRL指標(biāo)比較±s)

2.3 不良反應(yīng)：觀察組產(chǎn)婦初乳時(shí)間相比對(duì)照組更早(P<0.05)，24h內(nèi)哺乳次數(shù)相比對(duì)照組增加(P<0.05)，兩組患者哺乳后新生兒的NBNA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦哺乳情況與新生兒NBNA評(píng)分比較±s)

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛相比其他手術(shù)，有著自身的特殊情況，在完成緩解疼痛目的的基礎(chǔ)上，需要充分考慮對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后子宮宮縮以及母乳中藥物殘留的影響[3]。同時(shí)在產(chǎn)婦分娩后，都希望可以保持清醒狀態(tài)，完成與新生兒的互動(dòng)并親自給予新生兒照顧。所以剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛要求較高，如何選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式也成為剖宮產(chǎn)圍術(shù)期麻醉的關(guān)鍵問(wèn)題。在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)技術(shù)與環(huán)境下，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式包括肌肉注射、口服、皮下注射、舌下含服、自控鎮(zhèn)痛、局部鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、輔助鎮(zhèn)痛以及多模式鎮(zhèn)痛等多種方式[4]。而自控鎮(zhèn)痛泵在臨床中的不斷擴(kuò)展應(yīng)用，阿片類受體激動(dòng)劑與麻醉藥物的不斷研發(fā)與進(jìn)展，都為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了更多的選擇。而術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(PCA)是通過(guò)微量泵在程序控制的基礎(chǔ)上，由患者根據(jù)自身調(diào)節(jié)完成硬膜外腔、靜脈以及皮下藥物的注射，從而實(shí)現(xiàn)自己控制鎮(zhèn)痛效果的方式。自控鎮(zhèn)痛能夠按照設(shè)定的時(shí)間以及藥物濃度完成輸注，有效減少藥物使用量，從而避免藥物過(guò)量帶來(lái)的不良反應(yīng)，并提高實(shí)際鎮(zhèn)痛效果[5]。由于劑量可以由患者自行調(diào)節(jié)，滿足患者的實(shí)際需要，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式?jīng)]有考慮個(gè)體藥物代謝與藥效動(dòng)力學(xué)差異的缺點(diǎn)。而患者可以在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中的任何時(shí)刻以及不同疼痛情況下控制鎮(zhèn)痛藥物，可以有效、快速、及時(shí)鎮(zhèn)痛。而患者自己控制鎮(zhèn)痛藥物，還可以有效緩解不良情緒的發(fā)生，發(fā)揮安慰劑的功效[6]。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是新型的阿片類藥物，具有特殊的臨床藥理作用，同時(shí)安全性較高。舒芬太尼在機(jī)體的半衰期明顯高于芬太尼，而鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間也明顯延長(zhǎng)，實(shí)際效能能夠達(dá)到芬太尼的5到7倍[7]。在血液中的穩(wěn)定情況較好，同時(shí)在呼吸抑制方面也具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選藥物。由于舒芬太尼的受體親和力較高，同時(shí)脂溶性較好，所以具有麻醉效果發(fā)揮較快而持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)。羅哌卡因?yàn)樾滦烷L(zhǎng)效局部麻醉藥物，相比布比卡因能夠更好完成感覺以及運(yùn)動(dòng)的阻滯分離。有研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因低濃度硬膜外麻醉能夠有效抑制腹部手術(shù)后的交感神經(jīng)興奮狀況，降低體內(nèi)的兒茶酚胺水平，完成良好的鎮(zhèn)痛作用。羅哌卡因能夠直接阻滯神經(jīng)根的疼痛刺激導(dǎo)入，完成交感神經(jīng)的阻斷，提高迷走神經(jīng)的張力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)腸蠕動(dòng)，對(duì)于產(chǎn)婦術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況改善，提高乳汁中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)水平，提高新生兒消化道功能[8]。兩種麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果，同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本次臨床研究中，觀察組產(chǎn)婦的術(shù)后VAS疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛的緩解具有更加顯著的優(yōu)勢(shì)，鎮(zhèn)痛效果更好。

血漿泌乳素是垂體前葉嗜酸細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)激素類物質(zhì)，主要的功效是刺激乳腺的發(fā)育以及生長(zhǎng)，激活女性乳汁的分泌并維持。在妊娠3個(gè)月的時(shí)候，泌乳素水平不斷升高，在哺乳期達(dá)到最高值[9]。而女性血液中的泌乳素與實(shí)際乳汁分泌都會(huì)受到較多因素的影響，而對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，影響乳汁分泌以及泌乳素的主要原因是剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛。由于交感神經(jīng)的應(yīng)激性興奮與體內(nèi)兒茶酚胺水平的不斷提高，對(duì)泌乳素的分泌產(chǎn)生抑制作用，從而發(fā)生泌乳時(shí)間延后以及乳汁分泌較差的情況，而情緒的波動(dòng)以及休息情況較差也會(huì)影響產(chǎn)婦的泌乳情況。本次研究中，兩組產(chǎn)婦在麻醉前血液泌乳素水平均無(wú)明顯差異，在術(shù)后鎮(zhèn)痛24以及48h后血液中泌乳素含量均顯著提高，表明兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式都可以有效緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，而提高血液的泌乳素水平。觀察組產(chǎn)婦術(shù)后血液中泌乳素水平均顯著高于對(duì)照組，表明舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳素水平提升有更加顯著的效果。而觀察組產(chǎn)婦術(shù)后初乳時(shí)間相比對(duì)照組明顯提前，24h內(nèi)哺乳次數(shù)也相比對(duì)照組明顯增加，提示觀察組術(shù)后麻醉方式能夠在緩解疼痛的同時(shí)，促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后初乳分泌，并增加術(shù)后乳汁分泌量以及哺乳次數(shù)。

新生兒行為神經(jīng)評(píng)分是對(duì)新生兒神經(jīng)狀況以及綜合性行為檢查的有效方法，能過(guò)通過(guò)新生兒的多種復(fù)雜行為評(píng)價(jià)，并考量多種影響因素，對(duì)新生兒中樞神經(jīng)的完整情況進(jìn)行判別。我國(guó)在上世紀(jì)90年代創(chuàng)建了NBNA新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)定，在全國(guó)多個(gè)城市完成評(píng)定范圍的報(bào)告。由于NBNA具有實(shí)用性高、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)在我國(guó)產(chǎn)科以及新生兒科中廣泛應(yīng)用。新生兒的行為測(cè)定大多用用圍產(chǎn)期高危因素的檢查研究，比如圍產(chǎn)期麻醉以及鎮(zhèn)痛藥物、新生兒出生體重低以及產(chǎn)婦飲酒等，在當(dāng)前臨床研究中更多用于胎齡過(guò)低、新生兒窒息以及高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)以及評(píng)價(jià)中。本次研究中兩組新生兒在出生12h、24h、48h后的NBNA評(píng)分均不存在顯著性差異，且均在35分以上，屬于正常范疇。所以，兩種麻醉方式都對(duì)新生兒發(fā)育沒有不良影響，具有良好的安全性。

舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用，能夠有效緩解剖宮產(chǎn)的術(shù)后疼痛，提升產(chǎn)婦機(jī)體的泌乳素水平，促進(jìn)產(chǎn)婦乳汁分泌并增加乳汁分泌次數(shù)，而對(duì)新生兒無(wú)明顯的不良作用，安全性較高，可以在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中推廣應(yīng)用。

[1] 杜衛(wèi)東,許漢標(biāo),鄒翠蕓,等.硬膜外右美托咪定自控鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛及焦慮狀況的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,23(14):2248～2250.

[2] 李波云.剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦泌乳功能影響的研究進(jìn)展[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2013,9(3):396～399.

[3] 張旱愉,崔睿,王寶君,等.不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(6):27～28.

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Clinical Effect of Sufentanil Combined with Ropivacaine on Postoperative Prolactin in Parturients Undergoing Cesarean Section

LINYali,DINGYi,QINMiao

(TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuangxiNanning530023,China)

Objective:To investigate the application of sufentanil and ropivacaine in postoperative analgesia for cesarean section and neonatal conditions. Methods: 200 cases of cesarean section delivery of singletons full-term birth admitted nearly 1 year in our hospital were randomly divided into two groups, respectively selected sufentanil combined with ropivacaine, epidural analgesia and pethidine intermittent intramuscular injection were used to relieve pain. Results: The visual analogue pain score of VAS in the observation group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05), and the level of plasma prolactin after operation was obviously increased due to the control group (P < 0.05). The colostrum time of the observation group was significantly shorter than that of the control group (P < 0.05), and the number of breast feeding was significantly higher than that of the control group (P < 0.05). Conclusion:Sufentanil combined with ropivacaine epidural analgesia can effectively relieve the pain after cesarean section, improve prolactin levels in maternal blood, improve breast milk status, and have no adverse effects on the newborn.

Sufentanil; Ropivacaine epidural analgesia; Postoperative analgesia; Cesarean section; Prolactin

1006-6233(2017)06-0948-04

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)力邦麻醉科學(xué)研究基地科研項(xiàng)目，(編號(hào)：CSA2013LB009)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.020