何永傳， 蘇健玲

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院麻醉科, 廣東 廣州 511400)

七氟烷麻醉聯(lián)合瑞芬太尼對老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者胃癌根治術(shù)中心肌功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響*

何永傳， 蘇健玲

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院麻醉科, 廣東 廣州 511400)

目的：探討七氟烷麻醉聯(lián)合瑞芬太尼對老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者胃癌根治術(shù)中心肌功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法:選取2013年10月至2016年9月實(shí)施胃癌根治術(shù)的80例老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)時間不同進(jìn)行分組，其中單數(shù)日為對照組，偶數(shù)日為觀察組，各40例。對照組術(shù)中予以2.0～3.1μg·kg-1·h-1瑞芬太尼+1.1～2.1mg·kg-1·h-1丙泊酚進(jìn)行麻醉，觀察組于術(shù)中持續(xù)吸入1.5%～2.0%七氟烷聯(lián)合靜脈輸注2.0～3.1μg·kg-1·h-1瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，觀察并比較兩組心肌功能指標(biāo)[心肌肌鈣蛋白I(cTn I)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平]及應(yīng)激指標(biāo)[促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(Cor)及腎上腺素(E)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]水平變化情況，同時統(tǒng)計并比較兩組拔管時間、術(shù)后蘇醒時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果:與對照組比較，術(shù)中觀察組心肌功能(cTn I及CK-MB水平)和應(yīng)激反應(yīng)(ACTH、Cor、CRP、及E水平)明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組拔管時間及蘇醒時間均小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%(4/40)，對照組為15.00%(6/40)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼麻醉可有效改善冠狀動脈粥樣硬化性心臟病老年胃癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及心肌功能，且安全性高。

七氟烷； 瑞芬太尼； 冠狀動脈粥樣硬化性心臟??； 胃癌根治術(shù)

胃癌(Gastric cancer)為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率高、病情重、病死率高等特點(diǎn)。手術(shù)切除為目前臨床治療胃癌首選方案，可有效控制疾病進(jìn)展，延長患者生存時間，但手術(shù)操作可在一定程度上激活炎癥應(yīng)激反應(yīng)，損傷患者心肌細(xì)胞；而合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的老年胃癌患者術(shù)中損傷心肌細(xì)胞的風(fēng)險性更大[1,2]。麻醉方式不同，其對患者心肌細(xì)胞及應(yīng)激能力的影響程度亦不同。有文獻(xiàn)報道，七氟醚可減少肌鈣蛋白的釋放，改善心肌功能，減少心臟不良事件的發(fā)生[3]；瑞芬太尼不僅可激活相關(guān)受體，減輕鈣超載，增強(qiáng)超氧化物歧化酶活性，減少心肌損傷，還可抑制交感神經(jīng)興奮，降低應(yīng)激影響[4,5]。合理有效的麻醉方式可有效減輕胃癌根治術(shù)患者手術(shù)操作對患者心血管系統(tǒng)功能造成的影響，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[6]。本研究選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院80例老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病胃癌根治術(shù)患者，分為兩組，并予以不同麻醉方式，觀察七氟烷麻醉聯(lián)合瑞芬太尼對患者胃癌根治術(shù)中心肌功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013年10月至2016年9月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院實(shí)施胃癌根治術(shù)的80例老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)時間不同進(jìn)行分組，其中單數(shù)日為對照組，偶數(shù)日為觀察組，各40例。觀察組40例，男25例，女15例，年齡60～80歲，平均年齡(67.41±3.32)歲，體質(zhì)量46～80kg，平均體質(zhì)量(55.71±6.13)kg；對照組40例，男24例，女16例，年齡61～77歲，平均年齡(68.30±3.41)歲，體質(zhì)量47～78kg，平均體質(zhì)量(56.69±6.15)kg。兩組體質(zhì)量、年齡、性別等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲；符合《內(nèi)科學(xué)》中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；經(jīng)臨床診斷并確診為胃癌；行胃癌根治術(shù)治療；知曉并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者；近期使用阿片類藥物治療者；依從性差或存在認(rèn)知障礙，無法完成本研究者。

1.3 方法:均行脈搏、心電圖及血氧飽和度等監(jiān)測，建立靜脈輸液通路。①麻醉誘導(dǎo)。吸入3min純氧，靜脈注射5.1μg/kg芬太尼+0.31mg/kg咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040)+0.8mg/kg羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103235)，給氧去氮3min后實(shí)施氣管插管，予以機(jī)械通氣，必要時可增加羅庫溴銨含量，保障患者肌松狀態(tài)。②麻醉維持。對照組術(shù)中靜脈輸注2.0～3.1μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123422)，并泵入1.1～2.1mg·kg-1·h-1丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143369)。觀察組于插管完畢后持續(xù)吸入1.5%～2.0%七氟烷(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681)，并靜脈輸注瑞芬太尼(劑量同對照組)。盡可能使兩組患者麻醉深度維持在同一水平，洗脫后進(jìn)行縫合。

1.4 觀察指標(biāo):①術(shù)前、術(shù)中抽取兩組5mL外周血，3000r/min轉(zhuǎn)速離心10min，以電化學(xué)發(fā)光法測定心肌肌鈣蛋白I(cTn I)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。②采用放射免疫沉淀法測定兩組促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(Cor)及腎上腺素(E)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。③觀察比較兩組拔管時間、術(shù)后蘇醒時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心肌功能對比:術(shù)前兩組心肌功能各指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中同對照組比較，觀察組cTn I及CK-MB水平均較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組心肌功能各指標(biāo)對比±s)

表2 對比兩組應(yīng)激反應(yīng)各指標(biāo)水平±s)

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)各指標(biāo)對比:術(shù)前兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中同對照組比較，觀察組Cor、CRP、ACTH及E水平均較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體見表2。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較:觀察組拔管時間及蘇醒時間均小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 對比兩組術(shù)后恢復(fù)情況

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較:兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.457P>0.05)，見表4。

表4 對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

3 討 論

近年來實(shí)施全麻胃癌根治術(shù)患者逐年增多，手術(shù)麻醉及手術(shù)操作可引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，加之老年患者機(jī)體功能衰退，藥物代謝緩慢，多蓄積于體內(nèi)，實(shí)施麻醉時極易導(dǎo)致患者血流動力學(xué)改變，進(jìn)而提高麻醉及手術(shù)風(fēng)險，提高并發(fā)癥發(fā)生率[8,9]。對于已存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的老年患者，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可進(jìn)一步損害其心肌功能，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致心源性猝死、心肌梗死，危及患者生命安全[10]。故選取科學(xué)、合理的麻醉藥物及麻醉方式對患者至為重要。

瑞芬太尼為阿片類受體激動劑，亦是一種短效、速效靜脈全麻藥物，具有藥效強(qiáng)、見效快、無蓄積、持續(xù)時間短、毒副作用小、術(shù)后蘇醒快等特點(diǎn)，靜脈給藥后可于短時間內(nèi)阻斷疼痛傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而抑制手術(shù)相關(guān)操作所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)；且其藥物消除過程幾乎不受腎臟等功能影響，半衰期僅為3min左右，利于患者術(shù)后蘇醒[11]。姜向春等[12]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷麻醉下實(shí)施手術(shù)操作，可有效改善患者血壓、心率、血氧飽和度及認(rèn)知功能，患者麻醉蘇醒后詞語記憶能力高達(dá)(7.4±1.0)分(總分10分)。七氟烷為新型吸入性麻醉藥物，具有誘導(dǎo)迅速、麻醉恢復(fù)快、溶解度低等特點(diǎn)，主要通過阻斷海馬突觸長期增益效應(yīng)及膽堿能神經(jīng)元突觸傳遞，抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體，發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛效果[13]。該吸入性藥物幾乎不存在氣道刺激性，不會增加心肌對兒茶酚胺敏感性，進(jìn)而能減輕心肌損傷，且血?dú)夥峙湎禂?shù)較低，可有效縮短患者麻醉誘導(dǎo)及蘇醒時間，可控性強(qiáng)，安全性高；同時七氟烷作為誘導(dǎo)藥物對氣管插管引起的血流動力學(xué)反應(yīng)具有一定抑制作用，可有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，體內(nèi)代謝率低，對患者肝腎造成毒副作用?。淮送馄叻榭奢p度改善增加患者腦血流，改善腦組織灌注，進(jìn)而改善患者神經(jīng)功能；同瑞芬太尼聯(lián)合使用可通過藥物間協(xié)同作用，降低七氟烷最低有效濃度，快速發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛效果，且患者術(shù)后蘇醒時間短，能促進(jìn)其認(rèn)知功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組cTn I、CK-MB水平及Cor、CRP、ACTH、E水平均低于對照組(P<0.05)，提示對老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者胃癌根治術(shù)中給予瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷麻醉，可有效改善患者心肌功能及應(yīng)激反應(yīng)；同時本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組拔管時間及蘇醒時間均小于對照組(P<0.05)，且兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，說明瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷麻醉可有效縮短拔管時間，促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒，且安全性高。這與吳小剛[14]和瞿玉蓮[15]等學(xué)者的研究結(jié)果基本一致，但其正確性仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)行驗(yàn)證。

[1] Naomitsu,Kameyama Yasunori,Mishima Takahiko,et al.Anesthetic management for gastrectomy in two gastric cancer patients after coronary artery bypass grafting using right gastroepiploic artery[J].Masui.The Japanese journal of anesthesiology,2010,59(7)：911～913.

[2] Sharmila,Ahuja Megha,Aggarwal Nandita,et al.Efficacy of caudal clonidine and fentanyl on analgesia,neuroendocrine stress response and emergence agitation in children undergoing lower abdominal surgeries under general anaesthesia with sevoflurane[J].Journal of clinical and diagnostic research:JCDR,2015,9(9)：UC01～5.

[3] 趙佑君,顧爾偉,朱德浩,等.三種全麻方式對二尖瓣置換術(shù)患者心肌功能影響的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(4):347～349.

[4] 周萬華.七氟烷預(yù)處理心肌保護(hù)作用機(jī)制的研究現(xiàn)狀[J].疑難病雜志,2013,12(4):327～330.

[5] 史靜,方開云,何祥,等.瑞芬太尼對兔離體心臟竇房結(jié)功能及心肌β1腎上腺素能受體表達(dá)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(5):504～506.

[6] 李治國,黃偉,梅艷.七氟烷麻醉在老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2016,26(4):129～132.

[7] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.227～255.

[8] 羅穎,岳云.七氟烷與丙泊酚麻醉對非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J].北京醫(yī)學(xué),2016,38(1):35～38.

[9] 戚寶和,侍羽,包全堂,等.七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼對全身麻醉患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響[J].中國藥房,2015,26(33):4649～4651.

[10] Kun L,Tang L M,Wang J,et al.Effect of combined general/epidural anesthesia on postoperative NK cell activity and cytokine response in gastric cancer patients undergoing radical resection[J].Hepato-gastroenterology,2014,61(132)：1142～1147.

[11] 賈曉鵬,馬盼盼,顧世召,等.右美托咪定復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼在重度燒傷患者圍手術(shù)期麻醉中的應(yīng)用[J].中華燒傷雜志,2016,32(11):692～694.

[12] 姜向春,徐爽.瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,32(6):537～539.

[13] 呂文艷,蔣仙紅,徐文強(qiáng),等.丙泊酚與七氟烷分別聯(lián)合右美托咪定對骨腫瘤手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能、血沉及氧化應(yīng)激產(chǎn)物的影響[J].中國生化藥物雜志,2015,(8):128～133.

[14] 吳小剛,金詩榮,李曉紅,等.七氟烷、丙泊酚麻醉對老年冠心病患者心率及心肌酶的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(16):3842～3843.

[15] 瞿玉蓮,何清泉,陳紅霞,等.七氟烷與丙泊酚麻醉對老年高血壓患者圍手術(shù)期心肌損傷的影響比較[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(14):2124～2125.

1006-6233(2017)06-0978-04

廣東省科技計劃項(xiàng)目，(編號：2012B03184)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.029