管住醫(yī)生的筆，也要管住居民的腳

專欄

透過“看病貴”現(xiàn)象，我們不難看到醫(yī)療費用長期快速增長背后藥價失控的現(xiàn)實困局。眾所周知，多年來控制“藥占比”和實施“基藥制度”等改革措施，效果一直不佳，某種程度還推漲了檢驗檢測費用和材料費用。行政部門主導(dǎo)砍藥價和統(tǒng)一招標，也沒有真正降低總藥費，反而造成愈加嚴重的藥價畸形格局。

為什么？醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價格長期普遍嚴重偏低和技術(shù)價值被忽視，是深層次原因。所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”，已蛻變?yōu)獒t(yī)院趨利的潰口，各類醫(yī)院為了追逐醫(yī)療收入增長而壓給醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收指標，甚至衍生出種種行業(yè)“規(guī)范”，例如濫用抗菌素、濫用人工植入材料等。

“看病貴”問題發(fā)生的邏輯鏈很清晰。

基于“問題導(dǎo)向”模式的新一輪綜合醫(yī)改，首先就是醫(yī)藥分開、藥品零差價、收支兩條線、切斷不正當利益；同時，調(diào)整醫(yī)療價格結(jié)構(gòu)，合理補償醫(yī)療服務(wù)成本，回歸醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價格與價值趨于平衡。其實，價格與價值背離現(xiàn)象是不可能長期持續(xù)的，真正解決醫(yī)療服務(wù)價格扭曲問題，是綜合醫(yī)改繞不過去的坎。

4月8日起，北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案正式執(zhí)行，北京所有公立醫(yī)療機構(gòu)都取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費。同時，435項醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范調(diào)整。新政策提高各類高職稱醫(yī)生診金標準后，立馬出現(xiàn)主任醫(yī)生掛號數(shù)量大幅下降現(xiàn)象，據(jù)報道，4月9日主任醫(yī)師號就診量與去年同期下降48.2%。說明一些自認為病情不復(fù)雜的患者不再盲目掛主任級專家診號了。

也許有人擔(dān)心服務(wù)價格提上了，藥價和檢查費用卻降不下來。其實，醫(yī)保基金最需要關(guān)注的是年度總開支額是否可控可預(yù)期。醫(yī)事服務(wù)價格、藥品價格、檢查項目價格固然是影響醫(yī)保基金年度總開支的重要變量，但各類服務(wù)項目累計總數(shù)量變化更重要。因此，門診就診量、住院人次數(shù)等指標更需要特別關(guān)注，每增加1次不必要或無效的門診服務(wù)，都意味著可能浪費數(shù)以百計的醫(yī)藥費用支出，2013年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次73.1億人次，比2012年增加4.2億人次，年增長率6.1%。其中，慢性非傳染性疾病就醫(yī)是門診量增長的主要影響因素，據(jù)統(tǒng)計，2016年1—10月公立二甲醫(yī)院門診次均費用達到189.5元，以全國4.2億人高血壓人口計，每名患者每年到二級醫(yī)院多看2—3次門診，全國就可增加8．4—12.6億人次門診量，可能相應(yīng)增加門診醫(yī)療費開支1600—2400億元。而門診量的增加，主要取決于居民的腳，患病率增加、診療效果差、醫(yī)生誘導(dǎo)、就醫(yī)便利等原因都可能讓居民跑醫(yī)院的腳變得越來越勤快。

“騰籠換鳥”的醫(yī)藥價格改革，理論上可以對醫(yī)?？刭M產(chǎn)生積極影響，但若沒有醫(yī)保支付方式的科學(xué)創(chuàng)新，某些利益相關(guān)方可能很快就琢磨出許多消極對策而讓醫(yī)保基金陷于新的困境。雖然大醫(yī)院、高職稱醫(yī)生的門診量有所下降，但是基層醫(yī)院和廣大醫(yī)生門診業(yè)務(wù)凈收益會大幅提升、患者門診自付費用相對下降，醫(yī)患之間特別是慢病患者與基層醫(yī)院的簽約醫(yī)生之間，更加可能“合謀”增加門診次數(shù)，直接增加用藥總量和檢查檢測總量，輕而易舉對沖掉降藥價形成的費用變化。

面對新挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理部門需要對簽約醫(yī)生與慢病患者之間的醫(yī)療服務(wù)加強管理，要探索采用簽約期按服務(wù)包定額的結(jié)算方式，通過預(yù)設(shè)慢病病種服務(wù)包來規(guī)范簽約期內(nèi)醫(yī)患雙方的醫(yī)療消費范圍，明確主要服務(wù)項目種類、數(shù)量和就診頻次等指標，并設(shè)定服務(wù)效果的階段性考核評估指標，建立醫(yī)保支付總額與療效之間的直接關(guān)聯(lián)，這將是必由之路。另一方面，醫(yī)?；鹬Ц稒C制要設(shè)法激勵醫(yī)生和居民更加重視預(yù)防保健，真正讓廣大居民少得病、特別是少得慢性病，這才是減少門診總量的治本之策。