管住醫(yī)生的筆,也要管住居民的腳
專欄
透過“看病貴”現(xiàn)象,我們不難看到醫(yī)療費用長期快速增長背后藥價失控的現(xiàn)實困局。眾所周知,多年來控制“藥占比”和實施“基藥制度”等改革措施,效果一直不佳,某種程度還推漲了檢驗檢測費用和材料費用。行政部門主導砍藥價和統(tǒng)一招標,也沒有真正降低總藥費,反而造成愈加嚴重的藥價畸形格局。
為什么?醫(yī)務人員勞務價格長期普遍嚴重偏低和技術價值被忽視,是深層次原因。所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”,已蛻變?yōu)獒t(yī)院趨利的潰口,各類醫(yī)院為了追逐醫(yī)療收入增長而壓給醫(yī)務人員創(chuàng)收指標,甚至衍生出種種行業(yè)“規(guī)范”,例如濫用抗菌素、濫用人工植入材料等。
“看病貴”問題發(fā)生的邏輯鏈很清晰。
基于“問題導向”模式的新一輪綜合醫(yī)改,首先就是醫(yī)藥分開、藥品零差價、收支兩條線、切斷不正當利益;同時,調整醫(yī)療價格結構,合理補償醫(yī)療服務成本,回歸醫(yī)務人員勞務價格與價值趨于平衡。其實,價格與價值背離現(xiàn)象是不可能長期持續(xù)的,真正解決醫(yī)療服務價格扭曲問題,是綜合醫(yī)改繞不過去的坎。
4月8日起,北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案正式執(zhí)行,北京所有公立醫(yī)療機構都取消掛號費、診療費,取消藥品加成,設立醫(yī)事服務費。同時,435項醫(yī)療服務價格規(guī)范調整。新政策提高各類高職稱醫(yī)生診金標準后,立馬出現(xiàn)主任醫(yī)生掛號數(shù)量大幅下降現(xiàn)象,據(jù)報道,4月9日主任醫(yī)師號就診量與去年同期下降48.2%。說明一些自認為病情不復雜的患者不再盲目掛主任級專家診號了。
也許有人擔心服務價格提上了,藥價和檢查費用卻降不下來。其實,醫(yī)?;鹱钚枰P注的是年度總開支額是否可控可預期。醫(yī)事服務價格、藥品價格、檢查項目價格固然是影響醫(yī)?;鹉甓瓤傞_支的重要變量,但各類服務項目累計總數(shù)量變化更重要。因此,門診就診量、住院人次數(shù)等指標更需要特別關注,每增加1次不必要或無效的門診服務,都意味著可能浪費數(shù)以百計的醫(yī)藥費用支出,2013年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次73.1億人次,比2012年增加4.2億人次,年增長率6.1%。其中,慢性非傳染性疾病就醫(yī)是門診量增長的主要影響因素,據(jù)統(tǒng)計,2016年1—10月公立二甲醫(yī)院門診次均費用達到189.5元,以全國4.2億人高血壓人口計,每名患者每年到二級醫(yī)院多看2—3次門診,全國就可增加8.4—12.6億人次門診量,可能相應增加門診醫(yī)療費開支1600—2400億元。而門診量的增加,主要取決于居民的腳,患病率增加、診療效果差、醫(yī)生誘導、就醫(yī)便利等原因都可能讓居民跑醫(yī)院的腳變得越來越勤快。
“騰籠換鳥”的醫(yī)藥價格改革,理論上可以對醫(yī)保控費產生積極影響,但若沒有醫(yī)保支付方式的科學創(chuàng)新,某些利益相關方可能很快就琢磨出許多消極對策而讓醫(yī)?;鹣萦谛碌睦Ь场km然大醫(yī)院、高職稱醫(yī)生的門診量有所下降,但是基層醫(yī)院和廣大醫(yī)生門診業(yè)務凈收益會大幅提升、患者門診自付費用相對下降,醫(yī)患之間特別是慢病患者與基層醫(yī)院的簽約醫(yī)生之間,更加可能“合謀”增加門診次數(shù),直接增加用藥總量和檢查檢測總量,輕而易舉對沖掉降藥價形成的費用變化。
面對新挑戰(zhàn),醫(yī)保管理部門需要對簽約醫(yī)生與慢病患者之間的醫(yī)療服務加強管理,要探索采用簽約期按服務包定額的結算方式,通過預設慢病病種服務包來規(guī)范簽約期內醫(yī)患雙方的醫(yī)療消費范圍,明確主要服務項目種類、數(shù)量和就診頻次等指標,并設定服務效果的階段性考核評估指標,建立醫(yī)保支付總額與療效之間的直接關聯(lián),這將是必由之路。另一方面,醫(yī)?;鹬Ц稒C制要設法激勵醫(yī)生和居民更加重視預防保健,真正讓廣大居民少得病、特別是少得慢性病,這才是減少門診總量的治本之策。