文／謝祖平

總額控制的問題與局限

文／謝祖平

新醫(yī)改以來，隨著總額控制的全面實施，以及其他支付方式改革的逐步推進，特別是加上相應的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管不斷加強，醫(yī)療費用快速增長的趨勢得到了遏制，醫(yī)療保險基金支出增幅呈現(xiàn)逐步下降的趨勢。從全國來看，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增幅就從2009年的35.9%逐步下降到2014年的13.4%。不過，也要看到，雖然以總額控制為基礎(chǔ)的復合式支付方式改革取得了不小成效，但也存在一些弊端和不足，同時也有一些相關(guān)制約因素影響了支付方式改革的作用發(fā)揮，需要將來在完善支付制度改革中加以克服和解決。

總額控制的指標與醫(yī)療費用發(fā)生的實際出現(xiàn)較大差距，引發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的消極應對。影響定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的醫(yī)療費用總額的因素復雜多變，如患者自由流動就醫(yī)、病種結(jié)構(gòu)動態(tài)變化、價格增長、人才引進、新技術(shù)新設(shè)備的使用等，這些不可控的因素導致醫(yī)保管理部門很難根據(jù)既往的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)科學、準確預測出某一特定醫(yī)療機構(gòu)的年度醫(yī)保預算總額標準。各地普遍的做法是運用歷史數(shù)據(jù)來確定下一年度醫(yī)保預算總額，但歷史數(shù)據(jù)僅代表過去，不反映未來，而且數(shù)據(jù)本身可能包含了不合理的醫(yī)保預算分配結(jié)構(gòu)，有的地區(qū)在實行總額控制、確定總額標準時，沒有考慮醫(yī)院等級、專科特色、科室結(jié)構(gòu)等方面的差異，未能將上述差異作為主要的參考因素納入確定總額標準的設(shè)計之中。因此，采用這種方法得出的預算總額分配結(jié)果可能會與某些醫(yī)療機構(gòu)的實際運營出現(xiàn)較大偏差，醫(yī)療機構(gòu)難以接受甚至拒絕執(zhí)行；或者即使被迫接受，也往往通過費用轉(zhuǎn)嫁（從醫(yī)保支付的費用轉(zhuǎn)移成個人自付或自費）、推諉病人的方式來規(guī)避自身經(jīng)濟風險，最終損害參?；颊叩睦妗?/p>

在醫(yī)保政策調(diào)整、患者就醫(yī)需求變化、疾病譜變化以及不受限制的流動就醫(yī)的背景下，年初就能準確預測出一個年度一家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹬С隹傤~，是非常困難的。盡管一些地方對預算總額采用季度、半年為期的期中動態(tài)調(diào)整，但只能接近實際而不可能完全符合實際，而且頻繁動態(tài)調(diào)整也使得總額預算約束失去了權(quán)威性和嚴肅性。因此，將預算總額控制指標分配到每家醫(yī)療機構(gòu)確實存在定不準的缺陷，這是國際上很少采用的原因（特別是在住院費用支付方面），也是我國之所以不把它稱之為一種支付方式而僅僅視為一種醫(yī)療費用控制手段的原因。

醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控還很不足，支付制度改革缺乏系統(tǒng)性。實行總額控制之后，醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟風險從醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)向了醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)控制費用的壓力相對較小，而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理的重心應該從費用控制轉(zhuǎn)向服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。每一種預付制支付方式都有各自的缺點和不足，這就要求在實施某種預付制支付方式過程中設(shè)置一些針對這種支付方式的缺點的監(jiān)管指標和相應的監(jiān)管辦法，來避免醫(yī)療機構(gòu)利用這些缺點來鉆支付方式改革的空子。不過，在一些地方推行總額控制的實踐中，往往沒有建立完善的質(zhì)量評價體系，通常醫(yī)療費用得到了控制而醫(yī)療質(zhì)量卻受到一定的影響。例如有些地區(qū)實行“總額控制、超支不補”的政策，這種剛性約束的措施，使得醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付不能隨服務(wù)量的增長而有所調(diào)整，導致醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)質(zhì)量、推諉病人等現(xiàn)象。一些地區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)往往沒有對醫(yī)療服務(wù)實施嚴格的監(jiān)管，未能采用有針對性的監(jiān)管指標和監(jiān)管辦法來約束醫(yī)療機構(gòu)的行為、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而使得支付方式改革的約束醫(yī)療機構(gòu)、減輕個人負擔的政策效應大打折扣。

重醫(yī)療保險基金支出控制，輕個人負擔的控制。雖然一些地區(qū)開展了總額預付、按病種付費、按人頭付費的支付方式改革，但預先確定的總額、病種或人頭的支付標準大多是醫(yī)療保險基金的支付標準，并不是全口徑的所有醫(yī)療費用的支付標準，往往沒有對個人支付的部分進行控制和約束。即使是有的地區(qū)實行了醫(yī)保支付費用和總醫(yī)療費用的“雙控”，但總醫(yī)療費用往往不包含醫(yī)保目錄范圍外自費項目的費用，雖然“雙控”能夠同時控制個人政策范圍內(nèi)的個人自付，但卻不能控制政策范圍外的個人自費，也難以防范醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療費用向個人自費轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)嫁的問題，從而加重個人支付的醫(yī)療費用負擔，這顯然不符合支付制度改革的目標。與此同時，由于支付方式設(shè)計缺陷而造成醫(yī)療機構(gòu)可以實行費用轉(zhuǎn)嫁，也使得通過支付方式改革促使醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變行為方式和運行機制（主動進行成本控制和提高管理效率）的目標難以實現(xiàn)。

按病種付費、按人頭付費覆蓋范圍還比較小，復合式支付方式改革的推進比較緩慢?？傤~控制是控制醫(yī)療費用過快增長必須經(jīng)歷的一個階段，但也僅僅是醫(yī)療保險支付方式改革的初級階段。根據(jù)相關(guān)支付方式改革的政策文件要求，應該在實施總額控制的基礎(chǔ)上進一步推進住院、門診大病實行按病種付費、門診實行按人頭付費。不過，不少地方的支付方式改革往往止步于總額控制，不僅總額控制不夠科學、精細，而且復合式支付方式改革也沒有實質(zhì)的推行。即使不少地區(qū)也在總額控制的基礎(chǔ)上開展了單病種付費，但是實行單病種付費的病種范圍還比較小，發(fā)揮控費和約束醫(yī)療機構(gòu)主動控費的作用還非常有限。而全面實行住院按病種付費的地區(qū)非常少，國際通行的根據(jù)疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費還僅僅在北京少數(shù)幾家醫(yī)院開展探索試點。門診付費實行按人頭付費也是在少數(shù)實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)有所采用?？梢哉f，復合式支付方式改革還有待進一步深度推進。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后影響了支付方式改革的推進和管理效應的發(fā)揮。

醫(yī)療保險支付方式改革不是醫(yī)療保險單方面能夠?qū)崿F(xiàn)的，支付方式真正發(fā)揮作用需要醫(yī)療服務(wù)提供方的配合和合作。另外，支付方式的支付標準實質(zhì)上是一種通過市場機制確定的整體支付價格，支付方式改革與現(xiàn)行醫(yī)藥的價格制度密切相關(guān)。因此，支付方式改革的順利推進離不開醫(yī)藥衛(wèi)生體制這一外部環(huán)境的支持和配合。然而，現(xiàn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制（包括醫(yī)療機構(gòu)的運行機制、醫(yī)藥的定價制度）卻存在諸多缺陷和問題，本身也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的內(nèi)容。醫(yī)藥衛(wèi)生體制這一外部環(huán)境的缺陷也構(gòu)成了支付方式改革的障礙性因素。

就醫(yī)療服務(wù)提供方來說，公立醫(yī)療機構(gòu)是我國醫(yī)療服務(wù)提供的主體，但公立醫(yī)療機構(gòu)（公立醫(yī)院）的運行機制改革進展緩慢。公立醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)市場的壟斷、公立醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏競爭，以及公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部僵化的行政化管理模式，用人、分配機制不活，這種行政化的公立醫(yī)療機構(gòu)運行機制在新醫(yī)改實施的幾年里并未發(fā)生根本改變。由于公立醫(yī)療機構(gòu)改革的滯后，支付方式改革往往難以得到公立醫(yī)療機構(gòu)正面的積極應對。失去公立醫(yī)療機構(gòu)的配合，支付方式改革也就難以充分發(fā)揮其管理效應。另外，以全面實行基本藥物、收支兩條線管理，強調(diào)行政化管理的基層醫(yī)改，不僅沒有實現(xiàn)強基層，反而進一步弱化了基層醫(yī)療服務(wù)提供能力，導致患者進一步向上的就醫(yī)流動，基層的弱化也反過來促進了大醫(yī)院的擴張，從而進一步扭曲醫(yī)療服務(wù)的資源配置。醫(yī)療服務(wù)資源配置的扭曲（頭重腳輕）也使得微觀的支付方式改革很難從根本上發(fā)揮有效控制醫(yī)療費用的作用。就醫(yī)藥定價機制來看，雖然政府定價已經(jīng)取消，但市場化的醫(yī)藥價格機制遠未形成。行政性的藥品集中招標采購仍然繼續(xù)存在，醫(yī)療服務(wù)價格改革仍然以行政性價格調(diào)整的方式在進行，醫(yī)藥價格的扭曲狀況并未發(fā)生根本性改變，醫(yī)藥價格或者虛高或者虛低、與其實際價值嚴重不符的情況仍普遍存在。醫(yī)藥價格的扭曲也扭曲了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的行為，造成以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查、以材料養(yǎng)醫(yī)的格局，從而使得疾病治療路徑偏離了正常、合理的軌道，這也給預付制支付方式（總額預算、按病種付費等）的支付標準的科學測算和合理確定帶來很大的障礙。

待遇提升過快，籌資能力與需求釋放存在落差，使得以總額控制為核心的支付方式改革難以平衡供求矛盾。醫(yī)療保險的籌資能力和基金支付能力決定了醫(yī)療保險的待遇水平。不過，在實際運行中，政府往往為了滿足大眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求而提高待遇水平、擴大待遇范圍，致使大眾的醫(yī)療服務(wù)需求快速釋放，使得籌資和基金支付能力與快速增長的基金支付需要存在較大落差。在這種情況下，不少地方政府卻僅僅寄希望通過支付方式改革（比如總額控制）控制醫(yī)療費用，維系基金收支平衡。實際上，支付方式改革可以發(fā)揮控制不合理醫(yī)療費用的作用，但合理的醫(yī)療費用支付還是需要相應的籌資增長來滿足，而無法通過支付方式改革的控費來實現(xiàn)。強行將不足支付的醫(yī)?；鸢纯傤~控制的方法分解到醫(yī)療機構(gòu)，往往帶來醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)與患者的矛盾和糾紛。此外，老齡化、疾病譜變化（慢性病發(fā)病率的快速上升）以及技術(shù)進步、物價上漲等因素也會帶來合理醫(yī)療費用的快速增長，也不是支付方式改革所能消化的。

作者單位：人社部社保所