陳冰 吳柏雄 成明建 鐘天文 莫如康

云浮地區(qū)癌癥患者止痛藥物使用情況分析

陳冰 吳柏雄 成明建 鐘天文 莫如康

目的 探討云浮市人民醫(yī)院腫瘤科癌痛患者止痛藥物的使用情況。方法 80例符合研究標準的癌痛患者作為研究對象,分析癌痛患者疼痛等級、鎮(zhèn)痛藥物使用狀況、鎮(zhèn)痛效果與不良反應(yīng)的發(fā)生情況等。結(jié)果 80例發(fā)生癌痛的腫瘤患者中,中度疼痛48例,占60.0%；重度疼痛32例,占40.0%。對于中度疼痛組,首選非甾體抗炎藥進行鎮(zhèn)痛,療效不佳者使用弱阿片類藥物或強阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛,而對于重度疼痛者,則直接考慮使用強阿片類藥物鎮(zhèn)痛,少數(shù)配合非甾體類抗炎藥物,以在避免藥物耐受的基礎(chǔ)上盡可能的提高鎮(zhèn)痛效果。中度疼痛組在治療48 h疼痛緩解情況明顯優(yōu)于重度疼痛組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者治療72 h后疼痛緩解情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療過程中,8例患者爆發(fā)疼痛,其中肝癌3例,肺癌4例,胃癌1例,在大劑量使用普通嗎啡片后均較好地緩解了疼痛。80例患者用藥前美國東部協(xié)作腫瘤組(ECOG)評分(3.34±1.31)分,出院時ECOG評分(1.35±0.82)分,出院時ECOG評分明顯優(yōu)于用藥前,差異具有統(tǒng)計學意義(t=7.644,P<0.05)。中度與重度疼痛組患者出院時ECOG評分分別為(1.21±0.64)、(1.55±0.84)分,兩組出院時ECOG評分均低于用藥前(P<0.05),但重度疼痛組在出院時的ECOG評分仍較中度疼痛組差(t=2.052,P<0.05)。80例使用鎮(zhèn)痛藥物的患者中重度疼痛組累計11例(34.4%)患者發(fā)生了不良反應(yīng),而中度疼痛組有7例(14.6%)發(fā)生了不良反應(yīng),重度疼痛組不良反應(yīng)發(fā)生率高于中度疼痛組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 對于中度以上的癌痛患者,合理使用強阿片類物質(zhì)進行鎮(zhèn)痛,能有效改善患者的疼痛情況,提高其體力活動能力,改善其生活質(zhì)量。

疼痛；阿片類物質(zhì)；體力活動能力；不良反應(yīng)

鎮(zhèn)痛藥物是腫瘤內(nèi)科的常用藥物,對腫瘤患者尤其是晚期腫瘤患者的癌痛起到了關(guān)鍵性作用,合理、有效的使用鎮(zhèn)痛藥物,能達到減少癌癥患者疼痛,提高其生活質(zhì)量的效果。本研究擬以云浮市人民醫(yī)院腫瘤科患者為研究對象,探討其鎮(zhèn)痛藥物的使用狀況,為本地區(qū)癌癥患者的疼痛控制提供參考與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2015年9月～2016年8月在云浮市人民醫(yī)院腫瘤科住院治療,有完整臨床資料的,經(jīng)病理學確認并伴有癌痛的惡性腫瘤患者80例為研究對象?；颊咧心?7例,女33例；年齡最小22歲,最大78歲,平均年齡(52.3±12.4)歲；肝癌28例,肺癌24例,胃癌11例,乳腺癌6例,鼻咽癌6例,多發(fā)性骨髓瘤5例。納入標準：①于本院治療的惡性腫瘤患者；②發(fā)生中度以上的癌痛；③正在接受抗腫瘤治療。排除標準：①癌痛分級未達到中度及以上；②無法配合完成相關(guān)指標測評；③有鎮(zhèn)痛藥物使用禁忌證；④合并精神相關(guān)疾病。

1.2 用藥方法 采用世界衛(wèi)生組織三階梯鎮(zhèn)痛治療方案［1,2］,第一階梯用藥選擇非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥,包括對乙酰氨基酚片,布洛芬緩釋膠囊,氯諾昔康片或美洛昔康片；第二階梯采用弱阿片類物質(zhì),主要為曲馬多緩釋片、氨酚雙氫可待因片與萘普待因片；第三階梯采用強阿片類物質(zhì),主要為鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片。爆發(fā)鎮(zhèn)痛者采用普通嗎啡片(規(guī)格：10 mg)大劑量強化治療,使用緩瀉劑預防便秘。

1.3 觀察指標 使用數(shù)字疼痛分級法(NRS)對患者的疼痛程度進行判斷,根據(jù)疼痛程度分為無(0分)、輕度(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)4級［1］,并觀察鎮(zhèn)痛藥物使用情況。在用藥48 h與72 h后分別使用相同方法對患者的疼痛緩解程度進行判定：①完全緩解(CR):疼痛完全消失；②部分緩解(PR):疼痛評分減輕為輕度疼痛(疼痛評分1～3分)；③輕度緩解(MR):疼痛稍減輕,但未達到輕度疼痛；④進展(PD):疼痛無緩解或加重。CR、PR與MR均認定為由臨床獲益,PD認定為鎮(zhèn)痛措施無效。在疼痛效果評定后計算鎮(zhèn)痛措施的總有效率,總有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。采用ECOG評分對患者的體力狀態(tài)進行評價［3］,ECOG評分0～5分,即0分：活動能力完全正常,與起病前活動能力無任何差異；1分：能自由走動及從事輕體力活動,包括一般家務(wù)及辦公室工作,但不能從事較重的體力活動；2分：能自由走動及生活自理,但已喪失工作能力,日間≥50%時間可以起床活動；3分：生活僅能部分自理,日間>50%時間臥床或坐輪椅；4分：臥床不起,生活不能自理；5分：死亡。對比入院時與出院時患者的ECOG評分變化,ECOG評分提高2級以上認為顯效,提高1級認為有效,活動能力未有提高或減弱則認為無效,總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。觀察爆發(fā)痛及其控制情況,并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況 80例發(fā)生癌痛的腫瘤患者中,中度疼痛48例,占60.0%；重度疼痛32例,占40.0%?；颊咛弁雌骄梅?5.8±2.4)分。

2.2 止痛藥物使用情況 本次研究中,對于中度疼痛組,首選非甾體抗炎藥進行鎮(zhèn)痛,療效不佳者使用弱阿片類藥物或強阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛,而對于重度疼痛者,則直接考慮使用強阿片類藥物鎮(zhèn)痛,少數(shù)配合非甾體類抗炎藥物,以在避免藥物耐受的基礎(chǔ)上盡可能的提高鎮(zhèn)痛效果?；颊咚幬锸褂玫木唧w情況見表1。

表1 患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況(n)

2.3 疼痛緩解情況 觀察患者在使用鎮(zhèn)痛藥物后的起效時間,結(jié)果顯示,鎮(zhèn)痛藥物的起效時間為8～15 h,平均起效時間為(11.3±2.7)h。治療后48 h與72 h后分別評估患者的疼痛緩解情況。①治療后48 h后,CR患者22例,占27.5%；PR患者49例,占61.3%；MR患者9例,占11.3%,總有效率88.8%。其中治療前評定為中度疼痛組的患者在用藥48 h CR、PR、MR與PD的例數(shù)分別為15例、31例、2例與0例,總有效率95.8%；重度疼痛組CR、PR、MR與PD的例數(shù)分別為7例、18例、7例與0例,總有效率78.1%；中度疼痛組在治療48 h疼痛緩解情況明顯優(yōu)于重度疼痛組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。②用藥72 h后,使用相同方式評估患者疼痛緩解情況,結(jié)果顯示,患者CR的比例有著較為明顯的提高,其中CR患者38例,占47.5%；PR 患者38例,占%；MR患者4例,占5.0%,總有效率達95.0%。其中治療前評定為中度疼痛組的患者在用藥72 h CR、PR、MR與PD的例數(shù)分別為23例、24例、1例與0例,總有效率97.9%；重度疼痛組CR、PR、MR與PD的例數(shù)分別為15例、14例、3例與0例,總有效率90.6%；兩組患者治療72 h后疼痛緩解情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 爆發(fā)疼痛的出現(xiàn)及控制情況 在治療過程中,8例患者出現(xiàn)了爆發(fā)疼痛,其中肝癌3例,肺癌4例,胃癌1例,在大劑量使用普通嗎啡片后均較好地緩解了疼痛。使用大劑量強化治療后,在2.1～4.2 h內(nèi)起到鎮(zhèn)痛效果,平均起效時間為(3.4±0.6)h。

2.5 ECOG評分 在用藥前與出院時分別對患者體力活動狀態(tài)進行評分,結(jié)果顯示,80例患者用藥前ECOG評分(3.34±1.31)分,出院時ECOG評分(1.35±0.82)分,出院時ECOG評分明顯優(yōu)于用藥前,差異具有統(tǒng)計學意義(t=7.644,P<0.05)。分組評價結(jié)果顯示,中度與重度疼痛組患者出院時ECOG評分分別為(1.21±0.64)分與(1.55±0.84)分,兩組出院時ECOG評分均低于用藥前(t=6.779,P<0.05；t=6.345,P<0.05),但重度疼痛組在出院時的ECOG評分仍較中度疼痛組差(t=2.052,P<0.05)。見表3。

表2 患者用藥48與72 h后疼痛緩解情況［n(%),%］

表3 患者用藥前與出院時ECOG評分(,分)

2.6 體力活動改善總有效率 從體力活動改善效果來看,顯效42例、有效32例、無效6例,總有效率92.5%。分組結(jié)果顯示,中度疼痛組顯效27例、有效20例、無效1例,總有效率97.9%；重度疼痛組顯效15例、有效13例、無效4例,總有效率87.5%。兩組體力活動改善總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.556,P>0.05)。見表4。

2.7 不良反應(yīng) 在80例使用鎮(zhèn)痛藥物的患者中,累計有18例患者出現(xiàn)了藥物相關(guān)的不良反應(yīng),不良反應(yīng)發(fā)生率為22.5%,6例出現(xiàn)了2種及以上的不良反應(yīng),累計28例次的不良反應(yīng)。其中便秘8例,發(fā)生率10.0%；排尿困難4例,發(fā)生率5.0%；惡心嘔吐5例,發(fā)生率6.3%；瘙癢3例,發(fā)生率3.8%；嗜睡與頭暈例數(shù)分別為6例與2例,發(fā)生率分別為7.5%與2.5%。見表5。重度疼痛組累計11例(34.4%)患者發(fā)生了不良反應(yīng),而中度疼痛組有7例(14.6%)發(fā)生了不良反應(yīng),重度疼痛組不良反應(yīng)發(fā)生率高于中度疼痛組,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.313,P<0.05)。

表4 患者體力活動改善情況［n(%),%］

表5 患者不良反應(yīng)情況［n(%)］

3 討論

癌癥患者尤其是中晚期患者常常伴有較為劇烈的癌痛。癌痛是影響癌癥患者體力活動能力及生活質(zhì)量的主要因素之一［4］。合理使用鎮(zhèn)痛藥物,是腫瘤患者治療及關(guān)懷中的重要課題,也是姑息醫(yī)學研究中的重要內(nèi)容。在臨床治療效果不佳的中晚期腫瘤患者,合理的鎮(zhèn)痛方法的使用應(yīng)得到更多的關(guān)注,以減少患者的痛苦,使其更好的配合抗腫瘤治療與支持治療,減少其焦慮與恐懼情緒。

對于發(fā)生癌痛的患者,WHO推薦疼痛的三階梯治療原則,根據(jù)患者的主訴將患者分配至不同的治療方案中。數(shù)字疼痛分級法得分在4～6分間屬于三階梯中的二階梯,推薦弱阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類鎮(zhèn)痛藥與輔助用藥的合用［5,6］。WHO推薦在使用強阿片類藥物前應(yīng)先使用弱阿片類藥物,以為后期鎮(zhèn)痛打下更好的基礎(chǔ),保障強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果。但是該原則的目前在臨床應(yīng)用時爭議相對較大,弱阿片類物質(zhì)起效時間相對較慢,且鎮(zhèn)痛效果相對較差,不少臨床醫(yī)師推薦患者出現(xiàn)重度疼痛時直接使用阿片類物質(zhì)。本次研究結(jié)果顯示,強阿片類物質(zhì)鎮(zhèn)痛效果相對較好,起效時間相對較短,在用藥后平均11小時候后即可達到最佳的鎮(zhèn)痛效果；72 h后所有患者總有效率可達到95.0%,總有效率相對較高。分組比較結(jié)果顯示,中度疼痛組在使用強阿片類物質(zhì)48 h后鎮(zhèn)痛效果較重度疼痛組好,總有效率相對較高(P<0.05),提示中度重度疼痛組在非甾體抗炎藥使用效果不佳時強化使用強阿片類物質(zhì)可達到更好的鎮(zhèn)痛效果,中度疼痛以上患者可在非甾體抗炎藥效果不佳的基礎(chǔ)上使用強阿片類物質(zhì)強化鎮(zhèn)痛效果。從鎮(zhèn)痛的起效時間來看,患者在使用鎮(zhèn)痛藥物后72 h后達到較好的鎮(zhèn)痛效果,在患者鎮(zhèn)痛效果不佳時應(yīng)注意疼痛監(jiān)測情況,不能盲目加大劑量與用藥頻率。

中度以上的癌痛是導致患者活動能力受限,造成患者焦慮與恐懼,生命質(zhì)量下降,甚至失去與疾病斗爭的信心的重要原因之一。有效控制爆發(fā)性疼痛,將患者疼痛降低至輕度,改善患者的體力活動能力是癌痛控制主要目標［7］。本次研究顯示,強阿片類藥物的合理使用可有效改善患者的體力活動能力,改善患者的情緒,提高其生活質(zhì)量。尤其是針對中晚期重度以上的癌痛患者,應(yīng)注意及時鎮(zhèn)痛,促進其正確面對包括癌痛在內(nèi)的腫瘤并發(fā)癥。

在合理使用阿片類物質(zhì)藥物鎮(zhèn)痛的同時,其造成的臨床不良反應(yīng)也應(yīng)受到關(guān)注,盡量減少藥物造成的不良反應(yīng)。便秘是阿片類藥物長期伴有的不良反應(yīng),由于預防性使用通便藥物,本次研究將便秘的發(fā)生控制在較低水平,發(fā)生率在10%,達到了較好的控制效果。除便秘外,其余不良反應(yīng)如惡心嘔吐、頭暈也在臨床上較為常見,對于癥狀嚴重者,應(yīng)及時給予藥物控制,與便秘不同的是,其余不良反應(yīng)可隨著用藥時間的延長耐受。同時,合理使用輔助藥物,比如雙磷酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移導致的癌痛,合理使用抗神經(jīng)痛藥物與抗抑郁藥,能更好的使鎮(zhèn)痛藥物發(fā)揮治療效果［8-16］。

綜上所述,對于中度以上的癌痛患者,合理使用強阿片類物質(zhì)進行鎮(zhèn)痛,能有效改善患者的疼痛情況,提高其體力活動能力,改善其生活質(zhì)量。及時應(yīng)對爆發(fā)性疼痛,合并使用藥物預防相關(guān)并發(fā)癥,能更好地達到癌痛的治療效果。

［1］孔祥鳴,朱均權(quán),龔黎燕.癌痛規(guī)范化治療與臨床實踐.上海：上?？茖W技術(shù)出版社,2013:27-45.

［2］王黎紅,鄧偉雄,陳敏君,等.中晚期癌癥患者疼痛護理對策.中華護理雜志,2000,35(8)：459.

［3］Wen ZS,Chen XQ,Wu HY,et al.Efficacy of gefitinib on advanced non-small cell lung cancer of bilateral diffuse or unilateral giant mass type.Ai Zheng,2007,26(4):415-417.

［4］付娟,陳振東,魏芬芬,等.吉非替尼治療不同ECOG體能狀況評分的非小細胞肺癌的臨床研究.腫瘤,2013,4(33)：339-342.

［5］Cleeland CS,Gonin R,Hatfield AK,et al.Pain and its treatment in outpaitents with metastatic cacer.N Engl J Med,1994,330(9):592-596.

［6］Redbruch L,Sabatowski R,Petzke F,et al.Transdermal fentanyl for the management of cancer pain:a survey of 1005 patients.Palliat Med,2001,15(4):309-321.

［7］章建英.護理干預對減輕晚期腫瘤患者爆發(fā)痛的效果評價.中外醫(yī)學研究,2012,11(29):68-69.

［8］Rosner B,Glynn RJ,Lee ML.Incorporation of clustering effects for the Wilcoxon rank sum test: a large-sample approach.Biometrics,2004,59(4):1089-1098.

［9］李泓錫,姚鵬.非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物用于癌痛治療的最新進展.中國新藥雜志,2015(18):2081-2084.

［10］劉伏嫦.羥考酮緩釋片聯(lián)合塞來昔布治療骨轉(zhuǎn)移性癌痛的療效分析.實用癌癥雜志,2016,31(8):1391-1392.

［11］王江渝,胡珊.放療聯(lián)合唑來膦酸治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛臨床療效觀察.中國藥物與臨床,2015(1):97-98.

［12］老年慢性非癌痛診療共識編寫專家組.老年慢性非癌痛藥物治療中國專家共識.中國疼痛醫(yī)學雜志,2016,22(5):321-325.

［13］黃志有,黃兆明,陶玉,等.羥考酮緩釋片聯(lián)合華蟾素膠囊對惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛患者生活質(zhì)量的影響.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,26(10):918-920.

［14］蘇安平.椎體成形術(shù)聯(lián)合止痛藥物治療骨轉(zhuǎn)移癌患者癌痛療效觀察.甘肅中醫(yī)學院學報,2016(1):55-57.

［15］馮俊嶺,閆杏玲.雙膦酸鹽類藥物治療骨轉(zhuǎn)移的臨床觀察與探究.中國傷殘醫(yī)學,2015(7):67-68.

［16］王如良.負荷劑量伊班膦酸鈉二線治療乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的探索性研究.中國人民解放軍軍事醫(yī)學科學院,2015.

Analysis of analgesics administration condition for patients in Yunfu area

CHEN Bing,WU Bai-xiong,CHENG Ming-jian,et al.
Department of Pharmacy,Guangdong Yunfu City People’s Hospital,Yunfu 527300,China

Objective To investigate analgesics administration condition in cancer pain patients from department of oncology in Yunfu city people’s hospital.Methods There were 80 cancer pain patients meeting research standard as study subjects.Their pain degree,administration condition of analgesics,analgesic effect and adverse reactions were analyzed.Results Among 80 patients with cancer pain,there were 48 cases with moderate pain,accounting for 60.0%,and 32 cases with severe pain,accounting for 40.0%.Moderate pain group

initially non-steroid anti-inflammatory agent for analgesia,followed by additional weak opioid or strong opioid drugs for poor-effect cases.Severe pain group received immediately strong opioid drug for analgesia with minority combination with non-steroid anti-inflammatory agent,in order to improve analgesic effect on the basis of preventing drug resistance.The moderate pain group had obviously better pain relief condition in 48 h of treatment than the severe pain group,and the difference had statistical significance(P<0.05).There was no statistically significant difference of pain relief condition in 72 h of treatment between the two groups(P>0.05).During treatment,there were 8 patients with occurred pain,including 3 cases with liver cancer,4 cases with lung cancer,and 1 case with stomach cancer.After administration of ordinary morphine tablets by large dose,their pain were relieved.The 80 patients had Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG)score as(3.34±1.31)points before medication and(1.35±0.82)points at discharge.Their ECOG score at discharge was obviously better than that at admission,and the difference had statistical significance(t=7.644,P<0.05).The moderate pain group and the severe pain group had ECOG score at discharge respectively as(1.21±0.64)and(1.55±0.84)points,and both groups had lower ECOG scores than those before medication(P<0.05),while the severe pain group had worse ECOG score at discharge than the moderate pain group(t=2.052,P<0.05).Among the 80 patients receiving analgesics,there were 11 cases(34.4%)with adverse reactions in the severe pain group and 7 cases(14.6%)with adverse reactions in the moderate pain group. The severe pain group had higher incidence of adverse reactions than the moderate pain group,and the difference had statistical significance(P<0.05).Conclusion Rational implement of opioid for analgesia in patients with moderate and severe cancer pain can effectively relieve pain condition,enhance physical activity ability and improve quality of life.

Pain; Opioid; Physical activity ability; Adverse reactions

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.06.005

2017-02-07］

527300 廣東省云浮市人民醫(yī)院藥學部