蘇杰+李茹

[摘 要] 目的：探討超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)盲探法臂叢神經(jīng)阻滯用于手外科手術(shù)的麻醉效果差異。方法：擇期或急診在臂叢神經(jīng)阻滯下行手外傷手術(shù)治療患者128 例，隨機(jī)分為A、B組，每組各64例，A組采用傳統(tǒng)盲探肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，B組采用B超引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。記錄兩組患者錄患者穿刺情況、手部感覺阻滯情況、手部運(yùn)動阻滯情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者穿刺時間、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)阻滯效果差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B組患者1次、2次穿刺成功人數(shù)與A組相比顯著提高，B組誤入血管與腋路追加局麻藥人數(shù)較A組顯著減少， B組患者尺神經(jīng)阻滯效果顯著優(yōu)于A組患者，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯用于手外科手術(shù)與傳統(tǒng)盲探臂叢神經(jīng)阻滯相比具有穿刺成功率高、誤入血管少、尺神經(jīng)阻滯更完善的優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 超聲；臂叢神經(jīng)阻滯；手外科

中圖分類號：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-060-03

DOI：10.11876/mimt201703025

手部是人類使用最頻繁的器官，受傷的概率遠(yuǎn)大于人體的其他部位。由于手部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)精度高，治療難度大，在麻醉方面不僅需要在外科醫(yī)生手術(shù)操作過程中保持完善的鎮(zhèn)痛，更需要在外科醫(yī)生進(jìn)行精密操作時保持手術(shù)部位的絕對靜止，臨床手外傷手術(shù)患者通常選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[1-2]。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯為一種盲探式操作， 有研究表明傳統(tǒng)方法的臂叢神經(jīng)阻滯往往需通過反復(fù)穿刺尋找異感進(jìn)行定位，較易對神經(jīng)組織造成損傷，尤其是對于依從性較低的患者[3-4]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，臂叢神經(jīng)阻滯也進(jìn)入了可視化時代。本研究通過對比超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)盲探法臂叢神經(jīng)阻滯用于手外科手術(shù)的麻醉效果差異，為手外科臨床麻醉的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2016年12月于我院在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下行手外科手術(shù)治療的患者128例，ASA I～I(xiàn)I級，18～60歲。隨機(jī)分為兩組，分別采用傳統(tǒng)盲探肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（A組）及B超引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（B組）。排除有嚴(yán)重心、肺疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、對局麻藥過敏、局部穿刺禁忌癥、竇性心動過緩、精神病患者、長期服用鎮(zhèn)靜藥或抗交感神經(jīng)藥物史等患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均取平臥位，頭偏向健側(cè)約30度，在鎖骨中、內(nèi) 1/3 交界處之上 1.5～2.0cm，胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)，摸準(zhǔn)斜角肌間溝，并做好相應(yīng)標(biāo)記。所有患者均使用0.3%羅哌卡因+1%利多卡因混合液。A組常規(guī)消毒后，采用20G穿刺針肌間溝標(biāo)記處刺入，取向下、向后、向外的綜合方向緩慢進(jìn)針，一般進(jìn)針1.5～2.0cm，有突破感和（或者）尋找到易感后，在確定回抽無血液的情況下，向肌間溝內(nèi)注入羅哌卡因與利多卡因混合液18mL，并以拇指按摩5min，幫助藥液擴(kuò)散。B組采用超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)，超聲均采用高頻線陣探頭10～20 Hz，將超聲探頭貼近于需要穿刺的部位，在前中斜角肌之間看到多個圓形或橢圓形低回聲區(qū)，周圍被高回聲暈圍繞，即為臂叢神經(jīng)，用平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)行上、中、下3點(diǎn)注射阻滯臂叢神經(jīng)，每點(diǎn)注射6 mL羅哌卡因與利多卡因混合液，直至麻醉藥物完全覆蓋神經(jīng)周圍，總劑量控制在18mL左右。兩組患者的神經(jīng)阻滯均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師來操作，外科手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生施行，術(shù)中順利，術(shù)后安返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

由另一位不參與操作的麻醉醫(yī)師采集數(shù)據(jù)，1）神經(jīng)阻滯穿刺操作時間為開始進(jìn)針至注藥完畢時間。2）神經(jīng)阻滯操作完成30min后對手部神經(jīng)的感覺和運(yùn)動阻滯效果依據(jù)表1進(jìn)行評價。手部各神經(jīng)代表動作為橈神經(jīng)—伸腕，正中神經(jīng)—橈側(cè) 3 個手指握拳，尺神經(jīng)—尺側(cè)2個手指握拳。3）記錄患者術(shù)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況（局麻藥中毒、霍納綜合征、脊髓麻痹、呼吸困難、氣胸）。各神經(jīng)支配區(qū)域如在30min后仍有痛覺則認(rèn)為該神經(jīng)阻滯失敗，在腋部用超聲定位該區(qū)域支配神經(jīng)，追加局麻藥15mL，并做好記錄，采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行上述數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

兩組穿刺時間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B組1次、2次穿刺成功率與A組相比顯著提高，B組誤入血管與腋路追加局麻藥人數(shù)與A相比組顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

兩組患者橈神經(jīng)和正中神經(jīng)感覺和運(yùn)動阻滯效果均較完善，且差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，P >0.05；B組患者尺神經(jīng)感覺和運(yùn)動阻滯效果顯著好于A組患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表3、表4。

兩組患者各有一例發(fā)生局麻藥中毒，予以咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜及面罩加壓給氧后恢復(fù)正常，霍納綜合征、呼吸困難等其他不良反應(yīng)均未發(fā)生，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，P >0.05。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果的優(yōu)劣主要取決于局麻藥的注射部位是否準(zhǔn)確，傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯為一種盲探操作，要求操作者具有較好的解剖定位基礎(chǔ)，局麻藥的注射部位主要依賴于麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，并沒有客觀的判斷指標(biāo)[5-7]。

隨著可視化B超技術(shù)運(yùn)用，臂叢神經(jīng)阻滯的精確性、安全性和有效性得到廣泛的提高[8-9]。本研究中B超引導(dǎo)組與傳統(tǒng)盲探組神經(jīng)阻滯穿刺時間的差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但B超組1次、2次穿刺成功率顯著高于傳統(tǒng)盲探組，與此同時B超組神經(jīng)質(zhì)阻滯穿刺針誤入血管的患者以及需要腋路追加局麻藥的患者顯著少于傳統(tǒng)盲探組，由此可見B超引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在準(zhǔn)確性及安全性上與傳統(tǒng)盲探穿刺法相比具有顯著優(yōu)勢。大量實(shí)踐和研究都證實(shí)超聲可視化操作能夠明確地顯示出肌間溝的解剖構(gòu)成，包括前斜角肌、中斜肌及周圍血管橫斷面，可準(zhǔn)確找到臂叢神經(jīng)根及其各個分支的位置，能在有效定位臂叢神經(jīng)的同時避免穿刺針誤入血管[10-12]。本研究中兩組患者橈神經(jīng)和正中神經(jīng)感覺和運(yùn)動阻滯效果均較完善，而B超組患者尺神經(jīng)感覺和運(yùn)動阻滯效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)盲探組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究表明傳統(tǒng)盲探肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯有15%左右的概率會出現(xiàn)尺神經(jīng)阻滯不全，這與尺神經(jīng)靠頸部內(nèi)下側(cè)走行的解剖位置密切相關(guān)，而本研究中尺神經(jīng)感覺與運(yùn)動阻滯不全的概率分別為9.4%和3.2%，均顯著低于15%，這表明B超引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)盲探穿刺相比能更準(zhǔn)確地定位到尺神經(jīng)，能夠?yàn)槌邆?cè)手外科手術(shù)的麻醉提供了更好的保障[13-15]。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異，表明B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯相比并不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[16]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯用于手外科手術(shù)與傳統(tǒng)盲探臂叢神經(jīng)阻滯相比具有穿刺成功率高、誤入血管少、尺神經(jīng)阻滯更完善的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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