黃根林?黃燕?李又佳

[摘要] 目的 探討低分子肝素聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防腦卒中后下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床效果。方法 將32例腦卒中偏癱患者隨機(jī)均分成對(duì)照組（16例）和治療組（16例），對(duì)照組給予拜阿司匹林治療，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，治療組給予低分子肝素治療，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者連續(xù)2個(gè)月接受治療，比較DVT發(fā)生率、下肢臨床癥狀及D-二聚體，P-選擇素水平。 結(jié)果 對(duì)照組DVT發(fā)生率43.8%，治療組為6.3%，兩組DVT發(fā)生率有顯著差異 （P<0.05）；對(duì)照組組疼痛、腫脹及皮膚顏色改變的發(fā)生率顯著高于治療組 （P<0.05）；對(duì)照組 D-二聚體，P-選擇素水顯著高于治療組 （P<0.05）。結(jié)論 低分子肝素聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防腦卒中后下肢深靜脈血栓。

[關(guān)鍵詞] 低分子肝素；康復(fù)訓(xùn)練；深靜脈血栓；腦卒中；預(yù)防

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）07-175-03

Research of low molecular heparin combined with rehabilitation training in the prevention of deep venous thrombosis after stroke

HUANG Genlin HUANG Yan LI Youjia

Department of neurology， Zhaoqing First People's Hospital， Zhaoqing 526020， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of low molecular heparin combined with rehabilitation training in the preventing deep venous thrombosis （DVT） after stroke. Methods A total of 32 stroke patients with hemiplegia were randomly divided into control group （n=16） and treating group （n=16）. Patients in control group were treated with bayaspirin and routine nursing， while patients in treating group were treated with the low molecular heparin combined with rehabilitation training. The DVT incidence rate， clinical symptoms of lower limb and plasma D-dimer， P-selection level wrtr compared consecutive 8 weeks later. Results The DVT incidence rate in the control group was 43.8%， which was significantly higher than that in the treating group with 6.3% （P<0.05）. Besides， there existed statistical meaning about the ache， tumidness， skin color change of lower limb （P<0.05）， and the plasma D-dimer， P-selection level in the control group were significantly higher than those in the treating group （P<0.05）. Conclusion Low molecular heparin combined with rehabilitation training is effective for preventing the deep venous thrombosis after stroke.

[Key words] Low molecular heparin； Rehabilitation training； DVT； Stroke； Prevention

腦卒中后偏癱患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，患肢缺乏運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)血液瘀滯，血液黏稠，從而出現(xiàn)下肢深靜脈血栓 （deep venous thrombosis， DVT）。DVT的發(fā)生率占腦卒中患者的30%～40%[1]。年齡≥65歲、DVT危險(xiǎn)性評(píng)分、女性及臥床是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]，DVT的出現(xiàn)可導(dǎo)致繼發(fā)性的肺栓塞甚至是肺梗死，加深腦卒中患者的病情，提高致死率[4-5]。因此采用一種合理的手段預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成是非常有必要。筆者采用低分子肝素聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防腦卒中后下肢深靜脈血栓，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2016年10月入住我科

的32例腦卒中偏癱患者。所有患者符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定的腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)，所有患者在治療前均無(wú)血栓發(fā)生，簽署《知情同意書(shū)》且經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史和認(rèn)知障礙，不能配合檢查和康復(fù)訓(xùn)練；有嚴(yán)重的心腦肺功能衰竭、肝腎疾??；有腫瘤病史多器官功能衰竭。將32例患者隨機(jī)均分成對(duì)照組和治療組，兩組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型及生化指標(biāo)等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

對(duì)照組患肢穿戴長(zhǎng)筒彈力襪進(jìn)行常規(guī)護(hù)理方法，同時(shí)口服拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20130078）；治療組皮下注射低分子肝素鈉注射液

（商品名：希弗全，意大利阿爾法韋士曼制藥公司，H20140280）。每天皮下給藥2次，0.3mL/次，連續(xù)7d。7d后口服拜阿司匹林，并且在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練包括心理康復(fù)和軀體功能康復(fù)。心理康復(fù)：與腦卒中偏癱患者交流，了解其內(nèi)心想法，給予患者關(guān)懷和社會(huì)支持；邀請(qǐng)心理科專家進(jìn)行心理輔導(dǎo)和疏導(dǎo)，減輕心理壓力，緩解精神緊張、降低甚至是消除患者抑郁或煩躁等不良情緒。軀體功能訓(xùn)練：綜合應(yīng)用Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)表，日常生活能力量表等方法，主要內(nèi)容：（1）床上良肢位擺放；患肢穿戴長(zhǎng)筒彈力襪進(jìn)行功能訓(xùn)練包括感覺(jué)刺激技術(shù)、誘發(fā)分離遠(yuǎn)端、對(duì)角線運(yùn)動(dòng)級(jí)保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度；（2）床邊翻身、坐起及站立鍛煉；（3）日常生活動(dòng)作訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練每天1次，每次60min，連續(xù)5d，周末休息，持續(xù)2個(gè)月。2個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.3 標(biāo)本采集

所有患者入院3h內(nèi)以及2個(gè)月后抽取肘靜脈血5mL，以3000r/min的速率離心10min，取血清并置于-80℃的冰箱中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定D-二聚體、P-選擇素的水平。其他生化指標(biāo)采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)

觀察兩組患者下肢腫脹、疼痛、皮膚顏色改變；彩超核實(shí)兩組患者DVT的發(fā)生情況；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)試劑盒檢測(cè)P選擇素與D-二聚體。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行檢測(cè)和統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT發(fā)生率的比較及臨床癥狀表現(xiàn)

經(jīng)過(guò)2個(gè)月的治療后，對(duì)照組有7例出現(xiàn)DVT，治療組有有1例出現(xiàn)DVT。對(duì)照組DVT發(fā)生率顯著高于治療組 （P<0.05）。見(jiàn)表2。治療組疼痛、腫脹級(jí)皮膚顏色改變的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組 （P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 兩組患者治療前后D-二聚體、P-選擇素的比較

兩組患者治療前 D-二聚體、P-選擇素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)過(guò)2個(gè)月的治療，治療組D-二聚體，P-選擇素水平明顯下降，顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

血管壁的損傷、血液瘀滯及高凝血液是導(dǎo)致 DVT 形成的三大危險(xiǎn)因素。DVT形成后，傳統(tǒng)治療方法上的制動(dòng)可引起小腿對(duì)血管的支撐力減弱，影響小腿靜脈泵的功能，出血血液回流不通暢反而增加了DVT的發(fā)生率，甚至增加肺靜脈血栓或肺梗死的發(fā)生率。而早期康復(fù)訓(xùn)練可以顯著改善腦卒中患者患肢功能和不增加肺梗死的發(fā)生率[7]。因此對(duì)于DVT患者鼓勵(lì)開(kāi)展早期的康復(fù)訓(xùn)練。在訓(xùn)練之前，對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，然后再進(jìn)行軀體功能訓(xùn)練。我們給予患者穿戴長(zhǎng)筒襪，其目的是保持淺靜脈和交通支的靜脈瓣的功能。低分子肝素鈉（希弗全）是臨床上最常用的抗凝藥物之一。低分子肝素鈉是由普通肝素經(jīng)物理、化學(xué)或酶解聚方法而得，是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，能快速而持久抗血栓活性。由于其具有較好的安全性和有效性，目前已廣泛用于深靜脈血栓的預(yù)防[8-9]，但長(zhǎng)期應(yīng)用后增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此本次臨床研究我們使用低分子肝素鈉為7d，7d后改用拜阿司匹林。一般來(lái)說(shuō)，DVT 好發(fā)于下肢大隱靜脈和腘靜脈，而下肢 DVT 的形成可促使血栓遠(yuǎn)端靜脈壓力升高，出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹及皮膚顏色等臨床癥狀[10]。本次臨床研究發(fā)現(xiàn)：低分子肝素鈉聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者2個(gè)月后，下肢 DVT 的發(fā)生率、出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹及皮膚顏色改變的例數(shù)均顯著下降 （P<0.05）。這表明低分子肝素鈉聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以有效的預(yù)防腦卒中后 DVT 的發(fā)生。P-選擇素是血小板/內(nèi)皮細(xì)胞活化標(biāo)志物，可通過(guò)介導(dǎo)血小板、內(nèi)皮細(xì)胞黏附及與白細(xì)胞的相互作用而參與誘發(fā)血栓前狀態(tài)及血栓形成過(guò)程[11]，因此可以作為DVT早期診斷的標(biāo)志物[12]。D-二聚體是血栓形成的分子標(biāo)記物，反應(yīng)體內(nèi)高凝和纖維蛋白溶解的亢進(jìn)，該指標(biāo)對(duì) DVT 的檢測(cè)具有較好的敏感性[13]。目前臨床主張聯(lián)合檢測(cè) D-二聚體和P-選擇素的水平以診斷和治療DVT[14-15]。研究結(jié)果顯示腦卒中偏癱患者2個(gè)月后，治療組患者血清D-二聚體、P 選擇素水平較對(duì)照組下降（P<0.05），這說(shuō)明低分子肝素鈉聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可降低腦卒中后偏癱患者血栓相關(guān)標(biāo)記物的水平。

綜上所述，低分子肝素鈉聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防腦卒中后下肢深靜脈血栓。但考慮到本次臨床研究中腦卒中偏癱患者的樣本量不是很大，還需進(jìn)一步擴(kuò)大，出院后應(yīng)跟蹤隨訪。因此在接下來(lái)的臨床研究中還需進(jìn)一步完善。

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（收稿日期：2017-01-27）