霍婉君+劉榮敏+熊小玲

[摘要]目的 探討臨床常用營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與ICU患者壓瘡發(fā)生的關(guān)系。方法 采用自行設(shè)計(jì)的ICU患者壓瘡危險(xiǎn)因素調(diào)查表對(duì)2016年5月～2017年2月在廣東省某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU住院的256例患者進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果 單因素分析顯示，壓瘡組與非壓瘡組在血紅蛋白、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容、白蛋白、總蛋白、上臂圍、小腿圍、體質(zhì)量指數(shù)等方面的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Logistic回歸分析顯示，白蛋白水平降低和小腿圍減小是ICU患者壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視白蛋白水平降低和小腿圍減小對(duì)壓瘡的預(yù)警作用。

[關(guān)鍵詞]ICU；壓瘡；營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（b）-0138-03

Early warning effect of clinical nutrition index on pressure ulcer in patients with ICU

HUO Wan-jun1 LIU Rong-min1 XIONG Xiao-ling2

1.School of Nursing，Guangdong Pharmaceutical University in Guangdong Province，Guangzhou 510000， China；2.Department of Intensive Care Unit，the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University，Guangdong Province，Guangzhou 510000，China

[Abstract]Objective To explore the relationship between pressure ulcers and common clinical nutritional indexes in ICU patients.Methods 256 hospitalized patients in ICU of a three class A hospital in Guangdong Province from May 2016 to February 2017 were investigated by using self-designed questionnaire for risk factors of decubitus ulcers in ICU patients.Results Univariate analysis showed that there were significant differences in hemoglobin，red blood cell，hematocrit，albumin，total protein，mid-upper arm circumference，calf circumference and body mass index between two groups （P<0.05）.Logistic regression analysis showed that，the decrease of albumin level and calf circumference were independent risk factors for pressure ulcer in ICU patients.Conclusion The medical staff should pay attention to the early warning effect of the decrease of albumin level and calf circumference on pressure ulcers.

[Key words]Intensive care unit；Pressure ulcer；Nutritional index；Risk factors

壓瘡指位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷[1]。目前臨床上壓瘡的患病率和發(fā)生率仍然很高，尤其是重癥監(jiān)護(hù)（intensive care unit，ICU）患者。研究發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)壓瘡的患病率為14%～41%，發(fā)生率為1%～56%，是普通病房的2～3倍[2]。有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)情況與ICU患者壓瘡的發(fā)生有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)外常用壓瘡評(píng)估量表存在缺少營(yíng)養(yǎng)評(píng)估條目，或營(yíng)養(yǎng)評(píng)估條目?jī)H根據(jù)營(yíng)養(yǎng)方式和進(jìn)食量進(jìn)行評(píng)估等問(wèn)題，不能起到有效預(yù)測(cè)ICU患者壓瘡發(fā)生的作用，因此需要結(jié)合客觀的指標(biāo)提高評(píng)估的準(zhǔn)確性。本研究通過(guò)對(duì)ICU患者壓瘡情況的調(diào)查與分析，探討臨床常用營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與壓瘡的關(guān)系，為ICU患者壓瘡的防治提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年5月～2017年2月在廣東省某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU收治的256例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②入住ICU時(shí)間≥24 h；③首次皮膚評(píng)估未發(fā)現(xiàn)壓瘡；④入院前未患影響皮膚觀察的皮膚??；⑤患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性皮膚病或燒傷患者；②不愿參加研究或中途退出研究的患者。男135例，女121例；年齡（67.70±16.66）歲；ICU住院日（8.77±17.32）d；入院診斷：骨折12例（4.7%）、呼吸系統(tǒng)疾病53例（20.7%）、泌尿系統(tǒng)疾病27例（10.5%）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病25例（9.8%）、消化系統(tǒng)疾病15例（5.9%）、循環(huán)系統(tǒng)疾病25例（9.8%）、腫瘤72例（28.1%）、其他27例（10.5%）。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查工具 采用自行設(shè)計(jì)“ICU患者壓瘡危險(xiǎn)因素調(diào)查表”進(jìn)行資料收集，包括三部分。①I(mǎi)CU患者基本資料；②臨床常用營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）、血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）、白蛋白（albumin，Alb）、總蛋白（total protein，TP）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（total lymphocyte count，TLC）、上臂圍（mid-upper arm circumference，MAC）、小腿圍（calf circumference，CC）、身高（hight，H）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）；③壓瘡的發(fā)生情況。

1.2.2 調(diào)查方法 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例填寫(xiě)ICU患者危險(xiǎn)因素調(diào)查表。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果取距本次研究最近一次的結(jié)果作為研究數(shù)據(jù)。臥床患者BMI的計(jì)算參考王艷等[5]研究得出的BMI回歸方程。壓瘡分期采用美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組2016年版分期標(biāo)準(zhǔn)[1]。每天由2名護(hù)理人員對(duì)納入的研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)估、觀察，直至首次發(fā)生壓瘡、轉(zhuǎn)科、死亡為止。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，連續(xù)性資料以x±s表示，非連續(xù)性資料用率表示，通過(guò)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)比較兩組患者各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步使用非條件Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

本組256例ICU患者中，有61例患者在ICU住院期間發(fā)生壓瘡，發(fā)生率為23.83%。61例患者共有76處壓瘡。壓瘡分期：1期壓瘡40處（52.63%），2期壓瘡31處（40.79%），深部組織損傷5處（6.68%）。壓瘡發(fā)生部位以骶尾部43處（56.58%）最多，其次是足部7處（9.2%）和臀部7處（9.2%）。壓瘡患者主要疾病診斷所屬系統(tǒng)以呼吸系統(tǒng)24例（39.3%）為主。兩組的性別、年齡、入室時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2臨床常用營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與壓瘡的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，除TLC指標(biāo)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，Hb、RBC、HCT、Alb、TP、MAC、CC、BMI 8個(gè)變量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

。

2.3 ICU患者壓瘡發(fā)生的多因素回歸分析

以壓瘡是否發(fā)生作為因變量，將單因素分析中P<0.1的變量作為自變量采用多因素非條件Logistic回歸進(jìn)一步分析，最終進(jìn)入方程的變量有Alb、CC。

3 討論

3.1 ICU壓瘡發(fā)病特征

本研究納入對(duì)象中有61例患者在ICU住院期間發(fā)生壓瘡，發(fā)生率為23.83%，與涂倩等[6]的報(bào)道結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)壓瘡發(fā)生部位主要在骶尾部、足部和臀部，多數(shù)ICU患者長(zhǎng)時(shí)間處于臥床狀態(tài)，當(dāng)局部皮膚組織持續(xù)受壓不緩解，造成局部組織缺血缺氧，增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性。壓瘡患者疾病診斷所屬系統(tǒng)以呼吸系統(tǒng)為主，涂倩等[6]的研究結(jié)果顯示，呼吸系統(tǒng)疾病是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，呼吸系統(tǒng)功能異常引起的全身氧合作用改變可能與壓瘡的發(fā)生有關(guān)。此外，本研究中男性、高齡、入室天數(shù)延長(zhǎng)患者壓瘡發(fā)生率較高。

3.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與壓瘡發(fā)生的關(guān)系

單因素結(jié)果分析顯示，壓瘡組與非壓瘡組患者的Hb、RBC、HCT、Alb、TP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Hb、RBC、HCT的測(cè)定常用作貧血診斷和分類(lèi)的指標(biāo)，Nassaji等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，貧血與ICU患者壓瘡的發(fā)生有顯著相關(guān)性，貧血可導(dǎo)致組織氧合減少并損害再生。Corniello等[8]的研究結(jié)果也顯示，TP是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。然而，Sayar等[9]提出TP與壓瘡的發(fā)生無(wú)關(guān)。本研究中，經(jīng)過(guò)Logistic回歸檢驗(yàn)Alb降低是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)道[8，10-12]相符。Alb降低會(huì)導(dǎo)致皮下脂肪減少，肌肉萎縮，對(duì)外界刺激和骨隆突處擠壓的抵抗力降低，容易引起血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡；另一方面，低Alb水平會(huì)造成滲透壓下降，組織間隙水腫，皮膚彈性降低，進(jìn)而影響皮膚對(duì)壓力的耐受程度[13]。根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生決策與研究管理局指南[14]：Alb<35 g/L，就存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不良并有高發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)。本研究再次證明了低Alb水平是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.3人體測(cè)量指標(biāo)與壓瘡發(fā)生的關(guān)系

單因素分析結(jié)果顯示，壓瘡組與非壓瘡組患者的MAC、CC、BMI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)Logistic回歸分析得出，CC減小是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的研究結(jié)果[13-15]一致。法國(guó)研究者Bonnefoy等[15]認(rèn)為用CC評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)狀況比其他人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)更敏感，在1995年，世界衛(wèi)生組織也正式建議將CC納入老年人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的指標(biāo)之一[16]。然而有關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估中CC 最佳診斷界值的選取在各國(guó)、各地域有所不同，在不同性別和年齡段上也有所區(qū)別。Bonnefoy等[15]認(rèn)為CC的診斷界值為30.50 cm。黃英[17]的研究結(jié)果顯示，中青年CC的截?cái)嘀禐?0.50 cm，老年患者CC的截?cái)嘀禐?8.50 cm。何夏陽(yáng)等[18]報(bào)道以廣東地區(qū)老年人群作為南方地域研究對(duì)象，男性CC的截?cái)嘀禐?9.60 cm，女性為27.15 cm，因此應(yīng)用CC評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)應(yīng)考慮這些因素的差異，選擇各因素較相似的診斷界值作參考。

本研究探討了臨床常用營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與壓瘡的關(guān)系，結(jié)果顯示Alb和CC對(duì)ICU患者壓瘡的發(fā)生有預(yù)警作用。雖然Alb作為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)能部分反映營(yíng)養(yǎng)情況，但生化指標(biāo)容易受病情影響，不能穩(wěn)定地評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)情況，另外CC目前尚無(wú)統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)診斷界值標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)ICU患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，應(yīng)將以上營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與目前常用的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表中營(yíng)養(yǎng)方面的評(píng)分細(xì)則結(jié)合，以提高壓瘡的預(yù)防護(hù)理質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-04-14 本文編輯：許俊琴）