樊利敏　楊波　計(jì)青

[摘要]目的 觀察非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變兩種分期方法的一致性。方法 回顧性研究2014年1月～2016年6月于我院行FFA檢查的非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者共84例162眼。對(duì)每例患者每眼的眼底彩照以及FFA圖像分別依據(jù)我國(guó)六期分期法以及國(guó)際分期法進(jìn)行分期。統(tǒng)計(jì)兩種方法各期的一致性。結(jié)果 162眼中，按照六期分類法，以免散瞳下眼底彩照為標(biāo)準(zhǔn)，診斷為Ⅰ期DR患者為59眼，診斷為Ⅱ期DR患眼為37眼，診斷為Ⅲ期DR患眼為66眼；以50°眼底彩照為標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期DR患者為52眼，Ⅱ期DR患者為38眼，Ⅲ期DR患者為72眼。按照國(guó)際分期法，輕度NPDR為34眼，中度NPDR患者為30眼，重度NPDR者為92眼，PDR為6眼。小瞳下眼底彩照以及散瞳下2張50°眼底彩照判斷DR臨床分期的一致性較好（Kappa=0.91）。六期分期法以及國(guó)際分期法兩種分期方法的一致性一般（Kappa= 0.634）。以輕度NPDR為篩查閾值，Ⅰ期病變的敏感度及特異度分別是100.0%、85.9%；以中度NPDR為篩查閾值，Ⅱ期病變的敏感度及特異度分別66.6%、86.3%；以重度NPDR為篩查閾值，Ⅲ期病變的敏感度及特異度分別71.0%、91.4%。結(jié)論 FFA指導(dǎo)下的國(guó)際分期法更能夠真實(shí)、客觀地反映糖尿病性視網(wǎng)膜病變的微血管病變情況以及嚴(yán)重程度。對(duì)存在彌漫出血點(diǎn)以及微血管瘤的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者應(yīng)及早進(jìn)行FFA檢查。

[關(guān)鍵詞]非增殖期；糖尿病視網(wǎng)膜病變；分期

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（a）-0115-03

[Abstract]Objective To observe the consistency of the two staging method of non proliferative diabetic retinopathy.Methods A retrospective study was performed on 162 eyes of 84 patients with non proliferative diabetic retinopathy who were examined by FFA in our hospital from January 2014 to June 2016.The fundus photograph of each eye in each patient and FFA images was confucted staging according to six classification method in our county and international classification method respectively.The consistency of the two methods in each period was examined.Results Among 162 eyes，according to the six classification method，nonmydriaticfundus photograph was taken as the standard，DR with phaseⅠdiagnosed were 59 eyes，phase Ⅱ diagnosed were 37 eyes，and phase Ⅲ diagnosed were 66 eyes.50° of fundus photograph was taken as the standard，DR with phaseⅠdiagnosed were 52 eyes，phase Ⅱ diagnosed were 38 eyes，and phase Ⅲ diagnosed were 72 eyes.According to the international stage method，mild NPDR， moderate NPDR and severe NPDR patients was 34 eyes，30 eyes and 92 eyes respectively and 6 eyes were in PDR patients.The consistency of fundus photograph under hitomi and 50°of two fundus photographs under mydriasis judging the clinical staging of DR was better （Kappa=0.91）.The consistency of six classification method and international classification method was general （Kappa=0.634）.Mild NPDR was seen as the screening threshold，the sensitivity and specificity for lesion at stage 1 was 100.0% and 85.9% respectively，and middle NPDR was seen as the screening threshold，the sensitivity and specificity for lesion at stage Ⅱ was 66.6% and 86.3% respectively，and severe NPDR was seen as the screening threshold，the sensitivity and specificity for lesion at stage Ⅲ was 71.0% and 91.4% respectively.Conclusion The international staging under the guidance of FFA is more able to reflect the microvascular pathological changes and severity of diabetic retinopathy.Early FFA examination should be performed for patients at phase Ⅰ，Ⅱ and Ⅲ diabetic retinopathy with diffuse hemorrhages and hemangioma.

[Key words]Non proliferative phase；Diabetic retinopathy；Staging

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是最常見(jiàn)的糖尿病眼病，常造成視力減退甚至失明，已經(jīng)成為目前不可逆性的致盲性的首要眼病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。DR的防治是目前臨床上的難點(diǎn)，早期診斷及早期治療尤為重要[3-4]，而合適的分期對(duì)其治療方案具有重要指導(dǎo)作用。本研究選取在我院確診的84例162眼DR患者為研究對(duì)象，分別依據(jù)DR常用的我國(guó)六期法以及國(guó)際分期法進(jìn)行分期，探討其一致性，相關(guān)研究報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性研究2014年1月～2016年6月于我院確診的DR患者共84例162眼。其中男性患者36例，女性患者48例，年齡38～72 歲，平均52.8 歲；糖尿病病程1周～27年，平均15.2年。右眼 82 眼，左眼80眼。

1.2 檢查方法

1.2.1小瞳下眼底彩照 所有患者來(lái)源于我院內(nèi)分科確診的糖尿病患者。采用Canon免散瞳照相機(jī)由內(nèi)分泌科醫(yī)生采集圖像，保證圖像清晰。發(fā)現(xiàn)異常后轉(zhuǎn)診至眼科進(jìn)行下一步檢查。

1.2.2散瞳下眼底彩照以及FFA檢查 在內(nèi)科轉(zhuǎn)診后1周內(nèi)由眼科醫(yī)生完成，采用Topcon TRC-50DX設(shè)備，充分散瞳下分別以黃斑以及視盤為中心拍攝2張50°后極部照片。所有患者進(jìn)行FFA檢查前行血壓、心電圖檢查，抽血查肝腎功能。對(duì)于雙眼檢查患者，挑選一眼作為主照眼。所有圖像保證清晰完整。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①小瞳下眼底彩照發(fā)現(xiàn)有增殖性視網(wǎng)膜病變者；②合并較嚴(yán)重心腦血管、腎臟疾患未能進(jìn)行FFA者；③對(duì)熒光素鈉皮試過(guò)敏未能完成FFA者；④既往曾接受眼底激光治療及其他眼部手術(shù)者。

1.4 圖像分類

所有圖像分期由眼底?？漆t(yī)師依據(jù)1987年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)通過(guò)的DR六級(jí)分期法以及2003年推行的DR國(guó)際分類法完成。判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期眼底僅僅可見(jiàn)微血管瘤以及出血點(diǎn)；Ⅱ期除微血管瘤外，可見(jiàn)硬性滲出；Ⅲ期除微血管瘤以及出血點(diǎn)外，可見(jiàn)黃白色軟性滲出。輕度非增殖期DR（NPDR）：僅有微血管瘤。中度NPDR：比僅有微血管瘤重，但比重度者輕。重度NPDR（有以下任何一項(xiàng)者）：4個(gè)象限中，每個(gè)象限都有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血，2個(gè)以上的象限有確定的靜脈串珠，1個(gè)以上象限有明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，但無(wú)增生性視網(wǎng)膜病變體征。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Kappa檢驗(yàn)比較免散瞳以及散瞳下眼底彩照兩種條件下進(jìn)行分期的一致性，其中0≤Kappa<0.4為一致性較差，0.4≤Kappa<0.75為一致性一般，0.75≤Kappa<1為一致性較好。

2結(jié)果

162眼中，根據(jù)免散瞳下眼底彩照，診斷為Ⅰ期DR患者為59眼，診斷為Ⅱ期DR患眼為37眼，診斷為Ⅲ期DR患眼為66眼。根據(jù)散瞳下2張50°眼底彩照診斷為Ⅰ期DR患眼為52眼，診斷為Ⅱ期DR患眼為38眼，Ⅲ期DR患眼為72眼。以六期分期法為依據(jù)，小瞳下眼底彩照以及散瞳下2張50°眼底彩照在判斷DR臨床分期方面一致性較好（Kappa=0.91）。

依據(jù)FFA圖像，診斷為輕度NPDR為34眼，中度NPDR為30眼，重度NPDR為92眼，PDR為6眼。根據(jù)散瞳下2張50°眼底彩照進(jìn)行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分期。以輕度NPDR為篩查閾值，Ⅰ期病變的敏感度及特異度分別是100.0%、85.9%；以中度NPDR為篩查閾值，Ⅱ期病變的敏感度及特異度分別66.6%、86.3%。以重度NPDR為篩查閾值，Ⅲ期病變的敏感度及特異度分別71.0%、91.4%。

六期分期法以及國(guó)際分期法兩種分期方法的一致性一般（Kappa= 0.634）。

3討論

DR的正確篩查對(duì)及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)需要激光治療的DR患者意義重大，也是目前越來(lái)越多的綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌科逐漸開(kāi)展的一項(xiàng)工作。免散瞳眼底彩照由于免散瞳，操作簡(jiǎn)單，得到了內(nèi)分泌科醫(yī)生的青睞。通過(guò)內(nèi)科醫(yī)生的初篩，將需要轉(zhuǎn)診至眼科的患者挑選出來(lái)，大大減少了眼科醫(yī)生的工作量，提高了工作效率。我國(guó)目前的DR六期分期法[5-6]具有描述形象簡(jiǎn)單、容易掌握的特點(diǎn)，在非眼科科室被廣泛推廣。免散瞳眼底彩照對(duì)DR的診斷與散瞳眼底彩照具有很好的一致性[7-9]。本研究也發(fā)現(xiàn)，免散瞳下眼底彩照和散瞳下2張50°眼底彩照對(duì)NPDR的分期診斷具有一致性。可以作為一種篩查工具。

DR國(guó)際分期法[10]以FFA檢查為依據(jù)，對(duì)于判斷DR的治療方案具有更重要的參考價(jià)值。臨床工作中，多數(shù)學(xué)者將符合“4-2-1”條件的DR定義為增生前期DR，并作為進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝的指征[11]。但是FFA是一項(xiàng)有創(chuàng)、有一定風(fēng)險(xiǎn)的檢查手段。臨床上存在一些嚴(yán)重過(guò)敏或者由于全身疾病不適宜進(jìn)行FFA檢查。對(duì)于這些患者如何權(quán)衡其FFA的利弊。如何依據(jù)眼底彩照判斷哪些患者可以暫緩FFA檢查，哪些患者需要及時(shí)進(jìn)行FFA檢查，讓FFA檢查更高效呢？為了解答這些問(wèn)題進(jìn)行了這項(xiàng)研究，旨在將目前常用的DR的兩種分期法相結(jié)合，對(duì)有發(fā)生PDR高危風(fēng)險(xiǎn)的的患眼及時(shí)進(jìn)行FFA檢查，而對(duì)于短期無(wú)發(fā)生PDR風(fēng)險(xiǎn)的患者則密切隨訪，暫緩FFA檢查。一方面可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面也減少了臨床醫(yī)生的工作量以及能有效避免FFA檢查并發(fā)癥。

六期分期法以及國(guó)際分期法兩種分期方法的一致性一般。在眼底彩照診斷為Ⅰ期的52只患眼中，F(xiàn)FA檢查提示，輕度NPDR占65%，中度占20%，重度占15%。Ⅰ期表現(xiàn)為眼底鏡或眼底彩照下所見(jiàn)的視網(wǎng)膜微血管瘤以及視網(wǎng)膜出血。而FFA上所見(jiàn)的微血管瘤遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于眼底彩照顯示的微血管瘤。甚至眼底“正?！钡幕颊咝蠪FA檢查也可以發(fā)現(xiàn)不同程度的微血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏、視網(wǎng)膜黃斑水腫和毛細(xì)血管無(wú)灌注[12]。在本研究中，以輕度NPDR為篩查閾值，Ⅰ期病變的敏感度及特異度分別是100.0%、85.9%，提示眼底彩照異常的患眼其FFA肯定存在不同程度的病變，且FFA上的病變程度與眼底彩照所見(jiàn)的等同或者更嚴(yán)重。同時(shí)也觀察到，視網(wǎng)膜出血范圍的多少以及出血部位與視網(wǎng)膜病變程度也有一定的關(guān)系，因此不能簡(jiǎn)單地以眼底所見(jiàn)的“紅”一而概之。

在NPDR硬性滲出的發(fā)生率并不高，僅為9.4%～28.3%[13]。硬性滲出在FFA上均表現(xiàn)相應(yīng)部位的大量微血管瘤及擴(kuò)張的小血管滲漏，按國(guó)際分期法均納入中度及重度NPDR。另外，硬性滲出雖然與局部微血管病變程度相關(guān)，但是更為重要的意義在于其與黃斑水腫以及視力的密切關(guān)系，因此不能準(zhǔn)確地反映DR的進(jìn)展及嚴(yán)重程度[14]。國(guó)際分期法單獨(dú)將硬性滲出列入黃斑水腫的嚴(yán)重程度而不是DR嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)顯得更為合理。本研究中，經(jīng)FFA診斷為中度NPDR的患眼中，有34%的眼底未見(jiàn)硬性滲出。在38例出現(xiàn)硬性滲出的患眼中47%經(jīng)FFA診斷為重度NPDR。我們以中度NPDR為篩查閾值，Ⅱ期病變的敏感度及特異度均一般，說(shuō)明以硬性滲出來(lái)篩查以及判斷病變程度的效率一般。硬性滲出的出現(xiàn)與否并不與DR程度平行。

棉絨斑是由于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管和前小動(dòng)脈閉塞致組織缺氧，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層軸索斷裂所致。視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常的眼底彩照多顯示為棉絨斑及其附近的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管異常擴(kuò)張、迂曲、粗細(xì)不均[7]，因此，棉絨斑出現(xiàn)與視網(wǎng)膜微血管異常相關(guān)。國(guó)際分期法中的重度NPDR相當(dāng)于我國(guó)六期法的Ⅲ期+以上病變[15]。本研究中，F(xiàn)FA診斷為重度NPDR的患眼中，71%眼底彩照可見(jiàn)棉絨斑。而眼底可見(jiàn)棉絨斑的患者，F(xiàn)FA診斷為重度NPDR占 91%，另外9%診斷為PDR。以重度NPDR為篩查閾值，Ⅲ期病變的敏感度及特異度分別71%、91.4%。特異度較高，提示Ⅲ期病變與重度NPDR吻合度較高。

我國(guó)六期分期法僅僅依靠單次隨機(jī)的眼底檢查來(lái)判斷。而DR處于一種動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，眼底滲出物也呈現(xiàn)出現(xiàn)-消失-再次出現(xiàn)的變動(dòng)，因此，單一眼底圖像不能真實(shí)反映視網(wǎng)膜情況，而FFA所反映的是一段時(shí)間視網(wǎng)膜微血管病變的情況，其提供的信息更加客觀、準(zhǔn)確。FFA相比眼底彩照能夠更早、更全面地顯示DR的程度。糖尿病國(guó)際分期法對(duì)于DR的診斷更全面，能夠給下一步激光治療提供更有力的依據(jù)。對(duì)存在彌漫出血點(diǎn)以及微血管瘤的1、2、3期DR患者應(yīng)及早進(jìn)行FFA檢查。

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（收稿日期：2017-03-20 本文編輯：許俊琴）